危重症患者的血糖管理课件

危重症患者的血糖管理36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生危重症患者的血糖管理危重症患者的血糖管理36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。——马克·吐温37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。——威·皮物特38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。——菲力普斯39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。——朱尼厄斯40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。——爱献生危重症患者的血糖精细化管理精细化管理精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”理论，是指通过各种有效的管理手段和方法将管理工作深入到每一个细节中，使每个环节都达到精确化和数据化，提高组织的执行力和效率精细化管理以“精、准、细、严”为基本原则：3情感是人对客观事物是否符合人的需要、愿望与观点所产生的体验。在学生学习过程中情感起着非常重要的作用。只有当学生对认知对象产生积极的情感，才能激起强烈的内部学习动机，带着浓厚的兴趣来参与认知活动，此时的注意力最为集中、兴趣最为浓厚、思维最为活跃，正是进行学习的良好契机。在这样的情况下展开学习，实现了学生智力因素与非智力因素的同步发展。因此，在学生的认知活动中，我们不能只局限于知识的传授，而且要关注学生积极情感的调动，要让学生对化学学习产生浓厚的兴趣与积极的情感，调动学生学习的主动性、积极性与自觉性，让学生得到智力与情感的双重发展，为初中生今后更好地学习与生活打下坚实的基础。化学教学学习情感学生一、以教师的情感来感染学生新课标下的互动教学不只是知识的多向互动，还包含着情感的互动与心灵的沟通。教师的情感贯穿于整个教学活动之中。作为一名合格的化学教师不应该只是毫无感情地向学生传授化学知识，而是要充满热情与激情地向学生进行知识的传授。正如著名教育家苏霍姆林斯基所说“如果老师不想办法使学生产生情绪高昂和智力振奋的内心状态，就急于传授知识，那么这种知识只能使人产生冷漠的态度，而不动感情的脑力劳动带来疲劳。”因此在教学中要激起学生对化学学习积极的情感，首先教师就要对教学充满激情，要以自身积极的情感来感染学生，这将成为教学中最现实、最直接的教学力量。在教学中，我们要实现教师自身角色的转换，不要以严师的身份来压制学生，管制学生，压抑学生的情感，而是微笑、以真挚的情感来拉近教师与学生间的距离，在教师与学生之间建立一种亦师亦友的情谊，以此来打开学生的心灵世界，真正地走进学生世界，赢得学生对教师真挚的情感，并使之转移到化学学科的学习上来。在教学中，我们不要总是板着脸，一脸严肃，带给学生紧张与压抑，而是要将微笑与激情洋溢在脸上，要表现出来，让学生感受到教师对学生的热爱，对教学的激情，感受到教师强烈而积极的感情，这样便可以在心理上带给学生轻松与愉悦，使学生的身心处于最放松的状态，这样自然可以引起学生对化学学习积极的正面情感，推动学生的教学活动。二、用真心关爱学生爱是教育永恒的主题，是一切教学活动取得成功的关键因素。著名教育家苏霍姆林斯基把教师对学生的热爱作为“教育的奥秘”，他的座右铭就是“把整个心灵献给孩子们”。我国著名教育家陶行知先生提出：“教育是心心相印的活动。唯独从心里发出来，才能打动心灵的深处。”叶圣陶提出：“教育不能没有爱，就像池塘不能没有水一样，没有爱就没有教育。”要激起学生积极的学习情感，我们就要真心地对待学生，热爱学生，让学生直接感受到教师对自己的关心与热爱，改变教师在学生心目中的严厉、严肃形象，让学生能够沐浴在教师爱的阳光下，让教室的每个角落都可以享受到爱的阳光，照耀学生的心灵。使教学不再是冰冷单调的，而是充满着爱，充满着积极的师生情、生生情。这样才能激起学生积极的情感，使化学教学成为知识互动、情感交流与心灵沟通的过程。这样的学习过程才是富有激情的，是成功高效的，正是新课标下我们所追求的有效教学行为。三、以丰富的内容来引发学生教学内容是学生学习的对象，这是影响学生积极情感调动的一个重要因素。单调枯燥的教学内容，纵使教师再富有激情，也终究难以改变教学的枯燥无味、机械呆板，而无法引起学生积极的情感。化学是一门与人类生产生活实践密切相关的自然学科，有着宽广的内涵与外延，新课标提出教学要面向生活、走向社会，是对传统教学中抱着教材不放的根本性变革。我们既要立足教材，以教材为中心，同时又要积极地向生活辐射、蔓延，将教学与生活结合起来，以丰富的教学内容来激起学生学习的激情，引发学生积极的学习情感。为此，在教学中，我们一方面要深入教材，坚持以教材为中心，对教材内容全方位把握，有一个准确、客观、科学而全面的认识。在此基础上，将教材与学生实际联系起来，挖掘教材中的生活元素，从生产生活中寻找化学的影子，增强化学教材的生活性与时代性，将现实生产生活中学生所熟知的化学现象补充到教学中来，真正实现教学资源本土化、多元化。这样更能让学生感受到化学教学的趣味性、实用性，从而引发学生积极的学习情感与行为。如在学习“水的组成”课题时，我向学生讲述这样的例子：1977年11月9日，印度东南部马德里斯某海湾发生了大火。当时，海上数日风浪没有停息，某天一阵强大的飓风过后，海面上突然燃起熊熊大火，火焰冲天、火光照耀四周，熊熊的火焰使海天连成一片，颇为壮观奇妙，目击者目瞪口呆。我们都知道，水火不相容，那么在一望无垠的大海上为什么会起火呢？这样由现实生活中所发生的具体事例来导入，更能增强化学教学的形象性，使得原本枯燥无味的化学教学更具生活气息，更加富有趣味性，使学生真正将课堂学习与生产生活结合起来。这样既可以调动学生积极的学习情感，引导学生主体参与、积极思考，同时可以有利地提高学生的实践能力，真正实现学以致用。总之，学生积极学习情感的调动，涉及到教学的各个方面，我们要对教学的各个因素进行精心设计，力求为学生树立全新的教师形象，营造愉悦的教学氛围，构建开放的教学环境，激起学生内心那强烈的求知欲望，强化学生的正面学习情感，使学生主动地完成探究活动，成为教学真正的主人、探究的主人。摘要：在当前教育体制改革和教学模式探究创新的新形势下，学生的思想道德教育成了学校教育工作的重中之重，也成了促成每位教师教学成功的基础。由于诸多因素的影响，学生比较难以健康成长，其中以目前的农村小学生最具典型，那么要怎样把他们培养成为建设社会主义事业的四有新人，作者对这方面进行了较为深入的探究。在当前教育体制改革和教学模式探究创新的新形势下，学生的思想道德教育成了学校教育工作的重中之重，也成了促成每位教师教学成功的基础。德育工作开展的是否成功将直接影响着学校的校风学风及教学质量。在德育的定义里，可以体会的到它是以发展受教育者个体的思想、政治、法制和道德等诸多方面的素质为最终教育目的的，这也是教育的根本所在。它既在传承和发扬优良传统美德，又在塑造学生美好心灵和提升学生道德素养及情操的陶冶，这对学生的全面健康成长具有积极护航导向作用。学生德育要从小抓起，从细微抓起，‘勿以善小而不为，勿以恶小而为之’，这句富有丰富哲理的至理名言已充分向我们诠释了德育的真谛以及德育的重要性。因此在学生道德修养的过程中，我们要言传身教，以恰当的方式方法为学生的道德判断和道德行为做出正确的引导。小学生正处在一生中学习成长的起步阶段，也是个人道德品质和行为习惯形成培养和发展的起始阶段。由于社会环境、家庭背景、个人性格等诸多因素的影响，学生比较难健康成长，尤其是农村的小学生的行为习惯的表现最为不理想，那么要把他们培养成为建设社会主义的四有新人，我们必须抓住时机从低年级学生开始着手开展德育工作，这是十分有必要的，也是最有机会成功的。我现就低年级小学生德育工作的开展实施，浅谈一二：一、正确处理师生关系营造良好德育氛围古人有云：“亲其师，才能信其道”，建立新型的师生关系是建立良好德育氛围的基础。教师要多给予学生一些理解、宽容和关爱，让他们真真切切地感受到做你的学生是一种幸福，那么德育工作就好开展了。但由于儒家教育思想对历代教师成长的长期影响，有不在少数的老师至今仍以权威的角色出现在学生的面前，学生仍处于被动接受学习的地位，老师在学生的心目中所表现出来的形象那就是——真理的化身，圣洁的代表，语言的权威。在对学生进行道德教育时，如果教师不能放下自己自以为高贵的身份和光辉的形象，这样只会拉大师生间的情感距离，影响德育效果。仅是单一的枯燥说教也往往只会让学生感到乏味了无生趣。在此应致力于创建新型的师生关系。新型的师生关系它主张的是师生之间平等、互爱、互信，是师生之间相互尊重、理解、交流以达到共同分享教与学快乐的关系。长期以来，教师还是难以逃脱权威者的角色束缚。在学生面前，总是凭着主观意识去安排学生学习生活，虽然这些做法都是善意的，但这有悖于‘让学生成为教育主体’的现代教育思想主张，相应的抹杀了学生个性发展的大好时机。而新型的师生关系则要求教师无论是在课堂上还是在德育活动中都要把自己和学生放在平等的位置上，让学生成为教育的主体。如教师可让学生积极大胆地各抒己见，让学生通过讨论辩论的方式进行思想交流，教师在做到尊重学生想法思路的基础上，珍惜综合学生思维中的合理因素，让学生说出真实的想法，教师再给予及时点评引导，这很有助于学生健康发展。就低年级学生而言，他们多具天真幼稚的特征，看待问题不全面，提问时也往往夹杂着一些幼稚、奇怪的因素在里面，教师对于此类情况应不挖苦，不嘲讽，或含糊搪塞学生，要循循善诱，层层开启，引导学生点破疑惑。道德认识不是教师简单的强制灌输，是学生长期自我学习内化修养而形成的结果。新型的师生关系，教师心中有学生真正地尊重爱护学生，是德育活动过程中学生的好伙伴，是学生思想道德形成发展的领路人护航者；当学生在不经意间犯错时，教师不应该总是选择传统的单一的教育惩罚批评方式，一味地苛责，而宽容、理解和帮助使其晓理明德才是最终解决问题的法宝。在德育活动中，教师与学生不再是师对生这样单一的关系，教师有着多种角色的扮演契机和多层面关系的连接，师生之间的发问和解答是相互的，学生之间可以相互交流。教师如果能够放下身份走进学生，成为学生群体中的一员，有许多看似难以解决的德育问题便会自然化解，也使得师生间的关系更加密切了。为学生提出积极的德育期待也是营造良好德育氛围促进德育成功的重要途径。教育过程是教育者与受教育者心灵接触的过程，是师生间真挚感情交融流露的体现。有了德育期待，教师德育实效便可在潜移默化、润物无声地中慢慢实现，教师应积极有效地把握好所提出的德育期待，使之尽可能发挥出最大的作用。如教师可在利用班中的公开场合向学生施以对班集体整体的期待或在班级主题班会中向学生提出思想道德发展期待，每个学生也可在教师的引导下自我设定道德成长目标等通过多途径多渠道为学生成长创造条件，希望他们能够成为一个团结互助、勤奋好学、乐观向上的集体。在教育学上曾有这样一句经典话语‘言传不如身教’，可见教师对学生以身为教的重要性。如果教师能够处处把自己看作是他们中的一员，让学生感受到教师对学生的关心和温暖这更有利于德育工作的开展了。如在班会上，教师动情地演说也可激起学生情感的共鸣，唤起学生对班级的热爱。学生和教师最终在情感上思想目标上达成了一致。师生间的有了信任，教师与学生沟通就有了起点。教师就能够通过师生间的信任，打开学生心扉，走进学生的内心世界，为学生的思想道德发展动向准确把脉。教师就更有机会引领学生向前发展，这样德育就能真正取得实效。尤其是低年级的小学生对教师具有较强的依赖性，多数学生既把教师看成了自己的学习的偶像，又把教师看成了精神的寄托和个人情感的归宿，教师每一句亲切而关怀的话语都有成为拉近师生距离的可能。二、发挥学生集体优势全面展开德育工作曾有教育家研究发现，学生集体对学生的思想、品德的形成和发展有着重大的影响且在一定的程度上超过了教师对学生的影响力。教师可通过组织集体的形式来影响教育学生。首先，确定班级的发展奋斗目标，逐步培养学生的班级荣誉感和责任感。低年级学生起初对班集体的概念是很模糊的，也是很肤浅的，但随着学龄不断增长、视野逐渐开阔的同时学生对集体生活的认识开始逐渐扩大丰富，学生对班集体的认识和了解也开始逐步深入全面，概念更加明确，使学生知道自己身为班级中的一员，有责任有义务为班级争光，学生可在通过参加学校开展的各种活动中逐步培养集体荣誉感和责任感。目前，根据小学生年龄特点及认知水平，我们应把相应的德育规范或德育范例列为班级的具体的奋斗目标，可以激励全班学生向着目标奋进，通过集体的力量使学生受到感染教育。其次是充分发挥少先队的榜样优势对学生进行道德教育。少先队是学生中的优秀群体，是学生优良道德行为和高尚道德素质的集中体现。通过开展活动为学生提供创造体验集体生活，培养热爱集体、勤奋学习的品质，培育孝敬父母、热爱劳动的情感等多种道德品质形成的机会，可使学生在德育实践中体验成长的快乐。少先队组织，面向全体学生，以组织的优势可以极大地调动学生的积极性。低年级学生的个性发展特点主要是以他律为主，别人的评价对自己的成长影响比较大，其中多以具体的、外部的行为表现为评价依据。就一年级学生而言，多数向往加入少先队组织，这也是他们进入学校学习以后要达到的奋斗目标之一。此时，给他们树立具体的德育目标是最好的契机，学生基本上能按目标来要求自己，并在组织的引导下会十分积极踊跃地付诸于行动。在少先队活动中适当设置一定的道德情境，并联系实际提供一些发生在身边的具体范例，这更有助于帮助队员理解道德要求。比如对于年龄小的低年级学生可以从生活中的小事入手，从身边的小事入手，从最近发生的小事入手，学生在通过认识理解比较中，就会明白自己该怎么做了。动画片和童话寓言故事是现在低年级学生百看不厌爱不释手的文学作品，而这些作品很能够吸引学生的注意力，教师可例举各种参杂德育思想的故事引发学生讨论交流，让学生明白在学习和生活中怎样做人的道理。三、抓住课堂教学机会相机渗透道德教育在课堂教学中，教师除了在传授教学目标规定的学习内容外，可根据学习知识的特点，适当拓展延伸的开展有关行为习惯、思想品质的讨论交流。课堂——德育教育的最好平台之一。课堂涵盖各门学科，每一门学科都与德育有着千丝万缕的联系，都存在能为德育提供实施的机会，关键是看我们如何在教学中穿插应用了。如在语文写字教学中，我们在培养学观察分析能力的同时，还能培养学生端正坐姿的优良习惯；体育在锻炼学生身体，提高身体素质的同时，还能够培养学生团结合作，顽强拼搏的精神等等。其实各学科的教学内容里都隐藏着相应的德育知识。而就语文学科而言，教材中含有行为习惯、思想品质等方面德育知识的课文居多，这为我们语文教师创造了更多的德育机会。除此之外，联系实际结合学生自身行为来进行比较学习，对提高小学生的德育意识和增强德育观念也很重要。小学生正处于德育形成和发展的初期，在道德知识和理解上比较简单肤浅，多为表面的认识和理解。要达到比较精确本质的理解还需要更长的学习过程。由于低年级小学生受个人视野和理解能力的局限，对道德的认识理解更为肤浅，对具体的事件也是多从表面来认识道德。那么在课堂教学中，有的课文我们还是有必要联系生活实际对学生进行行为指导，引导学生实践体验，以次来促成良好道德的形成。使学生知道什么该做什么不该做，还要知道该怎样去做。要让学生结合自身进行比较，明确的德育目标，采用多种形式进行交流讨论，通过学生的自我教育、学生之间的相互教育从而提升德育效果。目录ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现国外ICU血糖控制现状ICU患者的高血糖（血糖>10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（血糖<3.9mmol/L）发生率为6.3%ICU低血糖发生率（%)ICU高血糖发生率（%）血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)SwansonCM,etal.EndocrPract2011,17(6):853-861对2009年1-12月，来自美国575家医院的348万例患者、4919万个床旁血糖监测数据进行统计分析

国内现状随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-72我国研究显示65%危重症患者存在血糖异常目录ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症应激性高血糖可引起多种并发症ICU高血糖常见患者类型DunganKM,etal.Lancet2009,373(9677):1798-1807赵学英,等.ICU患者的血糖控制及护理进展.中华护理杂志2008,43(1):62-64应激性高血糖已知糖尿病或新诊断糖尿病患者治疗因素外源性糖皮质激素、全肠外营养、肠内营养、拟交感神经药物和免疫抑制剂等患者因素高龄、胰岛素抵抗疾病因素脂毒性、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）过度兴奋、细胞因子住院相关高血糖患者糖尿病患者

应激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出现高血糖状态

世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0mmol/L和餐后为8.1～11.1mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖

应激下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋→促分解激素↑胰岛素分泌相对↓→胰升糖素/胰岛素比例失调糖异生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解升糖激素的影响应激性高血糖的原因及发生机制外周组织对糖的利用障碍，糖的清除速率明显下降细胞因子的影响胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍不同组织的细胞因子通过调节胰岛素受体后信号的传导葡萄糖转运体功能下降葡萄糖转运障碍肝脏对胰岛素耐受应激性高血糖的原因及发生机制其他因素的影响长期卧床同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关年龄60岁以上高血糖的发生率38%医源性因素肠内营养肠外营养床边血液净化治疗糖摄入↑↑血糖明显应激性高血糖的原因及发生机制危重症患者的高血糖发生因素应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素胰腺储备胰岛素抵抗外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807营养治疗如何选择？多种因素能引起应激性高血糖的发生最常见：对住院患者血糖控制的重视不足其次：治疗不充分，主要由于害怕发生低血糖GiangolaJ,etal.EndocrPract2008,14(7):813–819问题发生的次数（次）累积比例（%）危重症患者的高血糖发生因素高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009对2002~2005年美国173个ICU（内科、外科和心脏ICU）的259040例患者，进行高血糖与死亡风险、糖尿病类型及LOS（住院时间）关系的分析ICU患者死亡率随血糖升高而增加与血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比，ICU患者死亡率随血糖升高而显著增加（P＜0.0001）发生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率显著高于糖尿病患者（P<0.01）1.311.822.132.856.2-8.18.1-11.111.1-16.7>16.7血糖水平（mmol/L）不同血糖范围死亡风险糖尿病非糖尿病3.36.18.911.714.417.220.0

预计死亡率（%）

平均血糖（mmol/L）1412246810不同糖尿病类型死亡风险高血糖延长ICU患者住院时间不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）OR值ICU患者住院时间随血糖升高而延长当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009高血糖延长ICU患者住院时间不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）OR值ICU患者住院时间随血糖升高而延长当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009高血糖增加ICU患者感染风险随着高血糖严重程度的增加，ICU患者的感染风险增高血糖>10.0mmol/L的患者发生感染的比例约为血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍李秋宇.不同血糖水平对ICU危重症患者预后及感染的影响.中外医疗2014,33(1):81-82对2009年1月-2012年1月国内某医院ICU的308例患者进行研究，将患者根据不同血糖水平进行分组，分析血糖水平与感染风险之间的关系不同血糖水平的感染率（%）血糖水平（mmol/L)P<0.05P<0.05P<0.05ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（<4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高不同血糖范围死亡率（%）EgiM,etal.MayoClinProc2010,85(3):217-224Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究，分析低血糖与死亡率之间的关系低血糖导致ICU患者住院时间延长与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长ICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖<2.8mmol/L的患者住院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍KrinsleyJ,etal.AnnIntensiveCare2011,1:49对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（<3.9mmol/L)与住院时间关系的研究不同血糖水平的住院时间（天）ICU血糖管理的重要性血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长血糖波动增加ICU患者死亡风险ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-290对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系P<0.001P<0.001*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)2/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独立影像因素，故未纳入发生低血糖（<3.3mmol/L）的患者血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，死亡率最高在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，患者死亡率高达54%，而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-2900%10%20%30%40%60%50%死亡率（%）平均血糖范围（mmol/L）<5.55.6-6.66.7-7.77.8-9.9≥10不同血糖范围时的死亡率54%血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖<5.6mmol/L、血糖为8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高BagshawSM,etal.CritCareMed2009,37(2):463-470对2000-2005年间澳大利亚21家医院的66184例ICU患者、共132368个血糖数据进行分析，将患者按平均血糖值分为4组，研究ICU患者的血糖水平与死亡率的关系平均血糖（mmol/L）ICU的死亡率（%）对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注

小结高血糖增加了危重症患者的死亡风险高血糖使患者的转归和预后恶化低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具目录ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现ICU需建立标准化血糖管理方案每个ICU都应该制定并实施血糖控制的标准方案ICU需制定标准化流程对血糖控制进行管理，包括有效的胰岛素治疗方案合理的人力资源配置精准的监测技术强大的数据平台——《成人非糖尿病危重患者血糖控制国际指南》IchaiC,etal.CritCare2010,14(5):R166JacobiJ,etal.CritCareMed2012,40(12):3251-3276——《危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南》ICU精细化血糖管理根据“精、准、细、严”的管理原则并结合ICU临床特点，建立ICU精细化血糖管理，主要表现为以下几方面：ICU精细化血糖管理血糖控制目标血糖监测技术血糖监测设备血糖监测频率胰岛素治疗方案数据管理人员配置血糖控制目标ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖：8-12mmol/L

ADA.DiabetesCare2014,37(S1):S14-S80中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识.中华内分泌代谢杂志2013,29(3):189-195ADA中华医学会内分泌学会可接受6.1-7.8mmol/L不推荐<6.1mmol/L推荐7.8-10mmol/L不推荐>10mmol/L不推荐>12mmol/L不推荐<8mmol/L推荐8-12mmol/L不同医院可设置不同血糖控制目标不同医院的ICU可根据自身情况，设置不同的血糖控制目标，如：inpatient.aace/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdf/portlandprotocol/DownloadProtocol.aspxinpatient.aace/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdfPattanV,etal.JDiabetesSciTechnol2011,5(6):1420-1426/Inpatient_Guideline_10-02-09.pdf耶鲁-纽黑文医院6.7-8.9mmol/L美国波特兰StVincent医院3.9-6.1、4.4-6.7、5.6-8.3、6.9-9.7mmol/L匹兹堡大学医学中心6.1-7.8、7.8-10mmol/L梅奥诊所6.1-8.3mmol/LJoslin糖尿病中心7.8-10mmol/L血糖监测技术FinferS,etal.CritCare2013,17(3):229JacobiJ,etal.CritCareMed2012,40(12):3251-3276患者血样病情危重，需要实施有创血管内监测首选动脉血次留取静脉血样中心实验室或血气分析仪病情相对较轻，无需进行有创血管内监测毛细血管血血糖仪监测方式建议对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输注胰岛素的患者，选用动脉或静脉的全血标本而不是指尖毛细血管的标本检测血糖不推荐或反对在危重症患者中使用血糖传感器持续监测血糖血糖监测设备ICU患者病情复杂，常伴有贫血、血氧分压异常等情况；静注人免疫球蛋白（PH4）、维生素C等也是ICU科室的常用药物HCT、血氧分压、麦芽糖、维生素C等均会影响血糖仪的准确性；血糖监测的准确性将直接影响血糖控制方案的严格执行，错误的血糖结果很可能误导治疗，降低安全性和有效性一款医院专用、优异精密度和准确性的血糖仪对于ICU患者相当重要RetterA,etal.BrJHaematol2013,160(4):445-464PitkinAD,etal.JDiabetesSciTechnol2009,3(6):1270-1281当血糖浓度<4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在±0.83mmol/L的范围内当血糖浓度≥4.2mmol/L时，至少95%的检测结果误差在±20%范围内当血糖浓度<5.6mmol/L时，至少95%的检测结果误差在±0.83mmol/L的范围内当血糖浓度≥5.6mmol/L时，至少95%的检测结果误差在±15%范围内ISO15197：2003ISO15197：2013血糖监测精准度的标准正确使用血糖仪科学应用检测器材：血糖仪测定血糖浓度范围最高只能达到33mmol/L，血糖值过高时应抽静脉血化验，以免诊断失误采血部位准确：未输液的指端，左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳消毒措施正确：酒精能扩张毛细血管，使血流加速，从而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮肤时需待手指末端皮肤干燥后再采血采血方法合理：采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力挤压和过分按摩，使组织液混入，采血不足可导致血糖值偏低，采血过多也会造成血糖值有偏差常见手指温度血量太少，用力挤血血糖试纸保管不当血糖仪和血糖试纸不配套取血部位残留酒精特殊血糖仪或监测窗不清洁电池不足环境温度、湿度影响末稍血糖监测结果的因素血糖监测频率血糖监测频率可根据患者的不同情况个体化确定，如：ADA.DiabetesCare2014,37(S1):S14-S80inpatient.aace/sites/all/files/UPMC_140-180_IV_Insulin_Protocol.pdfinpatient.aace/sites/all/files/Yale_IIP_MICU120-160_2011.pdfADA建议接受胰岛素静脉输注的患者需每30min-每2h监测1次血糖，以有效控制血糖，并减少低血糖的发生每15min监测1次发生低血糖每1h监测一次血糖稳定前：血糖超出控制目标、改变胰岛素输注率、起始/停止影响血糖的药物或治疗等血糖稳定前每2h监测1次血糖稳定后：连续2-3次血糖控制在目标范围血糖稳定后每4h监测1次血糖持续稳定后：血糖持续12-24小时控制在目标范围血糖持续稳定后胰岛素的保存：密闭置于2～8ºC冰箱内可保存约3个月，室温下存放最长期限是1个月现配现用：在室温10℃情况下,在0.9%氯化钠液体中其稳定性可维持6h,而在5%葡萄糖液体中只能维