许胜义例慢性乙肝肝硬化并急性戊型肝炎患者的治疗体会

华北石油廊坊矿区第一医院感染科许胜义同肝共济共铸健康1例慢性乙肝肝硬化并急性戊型肝炎患者的治疗体会病例简介一般情况：刘某，男，43岁，井控工人主诉：发热、腹胀、乏力半月余，加重伴腹痛、尿黄2天。现病史：患者入院前半月余出差至湖北，无明显诱因出现发热，体温最高可达39℃，腹胀，全身乏力，于当地查血常规示白细胞增高，给予口服“对乙酰氨基酚及消炎药物”治疗，患者上述症状逐渐加重，2天前出现腹部隐痛，尿黄明显，检查肝功谷丙转氨酶升高达1100U/L，胆红素达312U/L；考虑为重型肝炎，故转来我院治疗。既往史：患者缘于18年前体检时发现HBsAg阳性，当时无特殊不适，肝功能正常，未予治疗。4年余前，无明显诱因出现乏力，来我院查肝功转氨酶正常，胆红素升高（多在36mmol/L左右），间断口服“熊去氧胆酸胶囊”

；因HBV-DNA7.3E+02IU/ml，未给予抗病毒治疗。病例简介个人史：既往体健，偶有少量饮酒史，无吸烟史。家族史：其母为乙肝患者。入院查体：神清语利，慢性病容，有肝掌及蜘蛛痣，皮肤、巩膜重度黄染，右肺可闻及少量湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，右上腹压痛，肝、脾肋下未触及，腹水征可疑，双下肢稍水肿。病例简介相关检查：肝功能：A/G27/23g/L，AST/ALT630/1292U/L，DB/TB180/303umol/L，GGT162U/L。血常规：WBC8.4×109/LN70.8％RBC3.92×109/LHB121g/LPLT200×109/L。凝血四项：PT23.2secAPTT46.7secTT1.03secFIB1.03g/LPT-INR2.06乙型肝炎DNA定量检测：

6.34E+02IU/ml乙肝五项：HBsAg、HBcAb阳性，余均阴性。戊型肝炎病毒抗体IgM阳性；甲肝、丙肝、丁肝抗体均阴性。病例简介相关检查

甲胎蛋白304ug/LCEA2.9ug/LCA19-9259KU/L肝纤维化四项：层黏连蛋白127.1ug/L透明质酸127ug/LIII型前胶原254.7ug/LIV型胶原185.7ug/L

B超示：脾大，胆囊慢性炎症改变并多发结石，最大直径0.9CM，门脉1.4CM，肝前、肝肾隐窝及右下腹均可见液性暗区，深为3.5CM，慢性肝病表现。胸片：右侧少量胸腔积液。病例简介入院诊断：

慢性乙型病毒性肝炎肝炎肝硬化失代偿期胸水并腹水急性戊型病毒性肝炎胆结石病例特点：中年男性，慢性乙肝病史多年，近年病情不稳定本次急性发病，并可能去过疫区患者一般状况差、肝功能异常明显，病情重，易发生肝衰竭

国内外指南对慢乙肝肝硬化治疗方案的推荐2010中国指南2012APASL2009AASLD2012EASL指南代偿期肝硬化患者耐药发生率低的核苷(酸)类似物干扰素应用宜谨慎首选ETV或TDF首选ETV或TDFLAM/LdT因耐药率高不作首选,ADV因为疗效弱及长期耐药率高不作首选选择强效且低耐药的单药NUCs，如：TDF或ETV（A1LAM不用于此类患者失代偿期肝硬化耐药发生率低的核苷(酸)类似物禁用干扰素首选ETV或TDF(AI)马上开始起效快、耐药发生率低的Nas抗病毒治疗选用ETV或TDF(AI)禁用干扰素慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;19(1):13-242、AnnaS.F.Lok,etal.Hepatology2009,50(3):1-363、LiawYF,etal.HepatolInt.2012;6(3):531-561.4、EuropeanAssociationForTheStudyOfTheLiver.JHepatol.2012;57(1):167-185.抗病毒药物耐药基因屏障各种暮抗病栽毒药虾物的申耐药川发生暑率Lo坐k询AS线.页Na革t孝Re音v跨Ga着st泊ro中en源te窝ro匹l乐He丢pa布to蜘l.锐2英011;肤10狱(4永):童14-14径81.拥W呜ei御ss净be呢rg旱e叔t寄al遵,绵An访n弃In悟te疫rn龄M宏ed摆.谷19喂84读,负1持01劈燕(5猪):键61薄3-五6.2.似D踪蝶e享Jo绘ng蓬h怜et贯a脾l,蝴G宅as萍tr床oe涝nt咸er尽ol客og坟y.送1视99厘2,渣1蚁03枕(5察):还16征30志-5件.乙肝跌肝硬灶化五司年生粉存率乙肝东肝硬鲁化五丘年生馋存率匆统计乙肝悦肝硬惹化失蛇代偿喊期患充者预蜡后差逝，5年的泥生存林率仅14民%乙肝座肝硬谁化五矩年生克存率代偿期肝硬化的治疗目标延缓或减少肝功能失代偿和HCC的发生。慢乙肝治疗的总体目标最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生改善生活质量和延长存活时间各指果南推撇荐慢侨乙肝伸肝硬判化的兵治疗闭目标1.慢性才乙型骑肝炎渣防治疲指南(2妨01还0年版).临床泉肝胆揪病杂需志.能20兴11.2Li裕awYF，et帽a拔l.临H交ep和at柴ol雄og题y沉In扭te凭rn芝at毕io伍na膛l.面20笋12唇,6拉(3障)：53搅1-睛56倦1.3.需E底AS闷L丝式Cl宋in歇ic栏al派P刘ra厚ct恒ic躁e猪Gu港id宴el伸in滴es起.软J宾He嫩pa粪to都l雹.2灯01葬2;母57煎(1贯):只16剪7-报18饥5.核苷峰（酸肥）类嗓似物居长期幸抗病特毒治蚂疗-尿--丙肝纤蝴维化氧改善1年的察核苷翼（酸铃）类溜似物序治疗伴可使50所-7原0%的乙皇肝患婶者肝尿脏炎储症获谅得改巧善；稼但纤荐维化外程度喝一般膏仍没筐有改腔变长期肚的病滋毒抑穷制不演仅能蜡改善袖炎症糟，还请能逆栏转纤赢维化筑和肝娇硬化慢乙猪肝长漫期核佩苷（捎酸）核类似欠物治姐疗中倘纤维侨化和破肝硬深化的到逆转研究核苷（酸）类似物HBeAg状态有组织学结果患者人数/入组人数疗程（年）纤维化评分下降的患者数量（%）肝硬化逆转的患者人数（%）Dienstag等(2003)LAM阳性63/267312/19例（63%）基线桥接纤维化8/11（73%）Rizzetto等(2005)LAM阴性48/7638/18例（44%）基线纤维化3/6（50%）Hadziyannis等(2006)ADV阴性46/1254-529/46（63%）3/4（75%）Chang等(2010)ETV阳性和阴性57/679550/57（88%）4/10（40%）Marcellin等(2012)TDF阳性和阴性348/6415176/348（51%）71/96（74%）Lo耻k委AS均.荒Na眨t冲Re厕v季Ga约st付ro寺en筒te纲ro誓l悦He列pa撒to扔l.竹2渡01桥3;蔬10组(4金):主19精9-害20精0治疗方案：1.患者乙肝肝硬化诊断明确，给予强效低耐药的抗病毒治疗---恩替卡韦分散片口服2.患者肝脏损伤严重，给予异甘草酸镁、谷胱甘肽抗炎保肝，给予腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸退黄等治疗3.患者合并急性戊型肝炎，给予餐具隔离消毒、实行分餐制，加强水源、饮食、粪便的管理，密切接触人群接种“益可宁”预防。诊治像经过诊疗再经过转戴归谨：肝功瓜能复肾常，臭乏力恐、纳币差不爽适改覆善。18年前体检，HBsAg4年前胆红素异常，30-40mmol/L熊去氧胆酸口服治疗2个月时，戊肝抗体IgG阳性，IgM阴性转氨酶正常，总胆红素56mmol/L

AFP13.92ug/LCA19-953.52ug/LHBV-DNA5.1E+02IU/ml目前，病情稳定，HBV-DNA<500IU/ml戊肝抗体IgG阳性总胆红素37mmol/L半月前肝功能异常，AFP、CA19-9异常，ETV+思美泰+异甘草酸镁等治疗段体会慢性垦乙肝伯患者五即使障病毒再复制柄处于县低水妇平状强态，扯仍然废不断扫损伤斧肝细拉胞，末并可念发展并至肝粒硬化底，甚稍至肝掀癌，蛇患者判应定朽期检语测转忌氨酶壮、肝奏纤维勒化指慕标，扇腹部郑B超剂或C狮T等自，以诸及时裙开展尸治疗慌，长决期的割抗病谁毒治浑疗能搬有效鸟控制缠病情咐进展她，能复使肝情组织仁学得沃到改虚善，饶从而晨远期愧受益镜。该乙溉肝患患者合烈并急庭性戊腹型肝拢炎，熔病情搬重，盏病程扛长（箩单纯茫戊肝枯一般端病程谢小于馆6周山）现爆在已找近4雨个月母，患涨者戊至肝抗归体I弊gG芒仍阳轿性，后亦不破除外孩慢性师发展喂，且或其母隶亦为羽乙肝肺患者笋，应尚接种适戊肝肌疫苗啊（益焰可宁市），组注意慢提高况个人组卫生和水平云，加湾强餐仓具消负毒等丘措施俊，并聪进一妄步跟捎踪随哀访。甲胎子蛋白塑、糖敬链抗烈原1辟9-笼9