风湿免疫病的血液学变化及治疗进展

风湿免疫病的血液学变化

及治疗进展免疫风湿病是一种具有免疫学异常、血管炎症及系统性损害的疾病。如RA、SLE、AS、PAN、SD、和PM/DM等风湿病、在血液系统的改变甚为多见。早在1966年，cartwright首先将结缔组织病、慢性感染及恶性肿瘤引起的贫血归纳为慢性疾病性贫血。近年来，对风湿病的血液学改变有了更深入的研究，随着发病机制的揭示也促进治疗学的进展。现就免疫风湿病的血液学改变及治疗进展分两部分讲述如下。第一部分：免疫风湿病的血液学改变作者回顾河北医大第三医院2000年1月至今，不完全统计共收治各种免疫风湿病383例，主要为强直性脊柱炎（AS）175例，类风湿关节炎(RA)104例，系统性红斑狼疮（SLE）73例，多发性硬化（MS）8例，硬皮病（SD）2例，结节性多动脉炎（PAN）1例。血液学改变RAJRASLEPANsclerodemaPM/DMAS贫血++++++++++++HA+++++OOO巨幼贫+OOOOOWBC↓+O+++OOOWBC↑O+++O++OOEC↑+OO++OOBPC↓OO++OOO常见风湿病的血液学改变的发生情况注：RA:类风湿关节炎，JRA:幼年类风湿关节炎SLE:系统性红斑狼疮，PAN:多发性结节性多动脉炎，PM/DM:多发性肌炎/皮肌炎，SD:硬皮病一、SLE的血液学变化SLE患者常常有血液学的异常。可表现为贫血、白细胞减少、血小板减少等。

胡喜梅等报道（中国实验血液学杂志,2004Apri,12(2):170-3）58例SLE，有血液学异常的为50例（86.2%），41例贫血（70.7%），34例患者血小板减少(58.7%),37例患者白细胞减少（63.8%）。2系或3系异常41例（70.7%）。在30例进行了骨髓检查，显示23例为骨髓增生活跃及7例为增生低下。在25例通过B超发现有脾肿大（65.8%）,行Coombs试验有3例为阳性（12.0%）。在16/22例的血小板减少的患者有PAIg增加（72.7%）。作者最后指出：在SLE患者经常有血液学的异常，当骨髓显示增生活跃时，在外周血常有两系或多系减少。我院73例SLE患者检出有血液学异常者有44例（60%），主要是并发贫血24例（32%），白细胞减少（11例（15%），血小板减少9例（12%）。病情活动期更为多见。血液系统异常也常常是SLE的首发临床表现。（一绢）贫脸血1、发环生率田：50元~9菠8%20眯00年汕咬头大排学第霞二附如院报次告20必5例SL迫E有14李6例（71祖.2钳%）出惊现一塑种或谨一种需以上案血液扔学的铜改变境，依穴次为拼：贫血固（61堪.9架%）：奋肾性后贫血括、上晋消化常道出疮血所肿致的慎失血映性贫午血、铺狼疮挡性贫橡血WB参C↓（33渔.2窜%）BP装C↓（25战.9个%）全血犹细胞↓（14惭.1沫%）2、发姐病机连制：非免倒疫性老：贫察血多爆为正招细胞产正色联素性横贫血悬。网挑织红芦计数贪偏低纹。（1）肠肢道铁跪吸收狮率↑，但屿吸收庸的铁漠未参咬与合席成Hb，而燃储存圆于辣肝脾（2）铁与利用非率↓（3）血马浆铁盲转率↑（4）粗骨髓座细胞疑活性↓（5）RB弄C寿命↓（6）蔽合并吹肾病识变，脆促红劫素↓（7）RB捐C生成址抑制辛因子引与造劫血前墙体细劫胞结菠合使码之破凑坏（8）药援物治幅疗致丛急性舟胃肠数道出轰血或那月经末过多（9）并吩发铁千幼粒微红细替胞性煌贫血（10）并滴发镰盾状细乐胞性炼贫血免疫济性：净表现月有Re疤t↑，血奔清结挡合球似蛋白取水平↓，Co扮om滔b`命s（+），虎脾肿歼大（1）RB关C表面忘的Ig和补销体，踪蝶（AI医HA多为弊温抗由体Ig滑G型，渣亦有Ig捆M和Ig尸A），SL刘E和并尖溶血叨性贫蹦血主农要与倍淋巴求细胞季介导颜的免形疫反确应产厌生相造应的刷抗体爹（如俗抗造衰血祖常细胞线抗体厉，抗局红细蹄胞生姐成素好抗体帆等）妻有关渣。（2）经嗓抗体羞包被兼的RB凶C与具夺有Fc段受茂体的创脾脏洁巨噬丧细胞优及补鬼体结根合而颈被破胁坏，幕导致洽贫血食。（二诸）辉白细阻胞异将常50继~6圆0%有WB雹C↓，仅糖次于柄贫血和。与风散湿的袍活动坐、药蜓物治收疗、巨自身兵抗体油及递骨髓覆功能↓有关艳。有人勿报道SL摆E血循俱环中匪存在西有抑校制粒烫细胞旷生成跌的因啊子。（三职）秀血小蚊板异所常25丙~5姻0%并发充轻度芬血小板板↓，20汁~5么0%有重跃度BP初C↓。SL鸽E并发攻血小箭板减务少的些发病没机制冈复杂妈，涉颤及到喘药物螺因素滥，病姐毒感跳染，慢脾脏烂潴留猛和自成身免迈疫等抵因素毒。重见要原访因是格由于糕血小掉板抗哪体所牢致通过便骨髓洒病理忽和涂济片检循查提堂示SL切E的巨目核细兼胞成狸熟障蕉碍，寺可能宫发生将在巨绣核细悠胞前独体细属胞以闹前，黑甚至扁在造甚血干漆细胞环的阶始段。目据Ma读sa诊ta镇ka灵.K等〔Ar兵th壮it仗isRh装eu知m.弦20泉00妖.4愁6:积21启48针—2煎15蚊9〕报道SL球E和并价血小杀板减棉少的强病人暂血清流中可崇检测贺出抗秃血小斑板生养成素伟受体胸抗体载，这华种抗渔体阻位断血隆小板偷生成爬素（TP睛O）对孤造血赴干细恢胞向桃巨核融细胞纪的诱臭导分修化作波用，僚从而手在巨耗核细希胞前柔体细魔胞的营水平圣上抑土制了SL拐E病人愚巨核序细胞陵的生亭成。滤另外Hi醉ro容koS〔筒Bl农oo按d.20锅00窑,9凯5:馋21光87掀—2储18侨8〕等在SL伞E和并叶血小玻板减书少病就人的倡血清哗中检肯测到袜抗血禽小板思生成依素抗吃体，毁该抗认体中国和TP翻O，降件低TP楼O的水宽平，速从而将使巨桥核细畏胞的渴生成婚明显锣减少绩。血小币板的则粘附缠、聚洗集功杨能异替常（四药）全摄血细揭胞减封少全血典细胞府减少救约7%。有腊些病董例因摧全血宋细胞韵减少止、伴伯高热建，甚煮至骨刻髓中裙见到袄成熟慢组织阀细胞臭有吞躁噬现愧象，孟而易鸟误诊恋为“宣恶组畅”。19组98年，Ik跨ah丧ar长aS.等提击出自阅身免扬疫病欠是一逢“干针细胞劳病”咳。国内菊中山镜医大映一院晒报告16例处株于活葬动期奖的SL灿E造血谋干/祖细此胞粒动系（GM范—CF蔑u），展红系旬（E—CF从u）或掠巨核评系（MK峡—CF滴u）均避明显映低于匠对照锐组。鉴说明SL祖E的造胜血干/祖细消胞的伶增生诉、分形化功元能有犹障碍叼，有敬造血转干/祖细秃胞本蔬身有侮缺陷挺，支钻持SL很E有造剥血干挽细胞矿异常朴的论懂点，槐临床评上通的过造材血干置细胞湿移植坦也取叛得了剂近期剑较好忽的疗诊效。继发荒性免魔疫相燥关性饿全血听细胞极减少查症（IR匠P）近年面发现退，某怖些所鸭谓“特再生脖障碍圆性贫恰血（AA）”表经历势数十声年治榆疗无维效，芽经骨漫髓Co血om协bs试验伟，测月得骨嫂髓单较个核器细胞宰上结性合有间自身规抗体诸，给航予肾泪上腺亲皮质盘激素棵和/或大警剂量蠢丙种伴球蛋鱼白，亩造血葬功能旁迅速泪恢复驰。这赚提示B淋巴驳细胞卵功能猫异常索亢进托时，堡有可段能产颠生抗音成熟摆红细堡胞的波自身托抗体斜，可禾引起杨自身眉免疫匠性溶嫁血性置贫血桨，如服产生孝抗血翠小板鄙的自辟身抗制体，照可引球起自乔身免科疫性划血小靠板减盖少性笋紫癜振，如翼产生制这两碎种血忧细胞溜的抗铲体可洪引起Ev纪an涉s综合鞠征。校这类蜓病属辜“自医身免肢疫性锯疾病邀（B淋巴洗细胞积功能植异常梦亢进泉）”萄，称牧之为李“免胡疫相昌关性流全血最细胞摩减少防症（im奸mu肆no犹re尽la解te注dpa例nc传yt杏op蜜en南ia旬,I纺RP）。近年会来我陆科发球现3例SL使E以全晒血细趁胞减拴少为咸首发摩症状将，在星院外火误诊谦为“AA姐”,经骨越髓像旧及骨韵髓活策检和鸟相关角抗体锋检查凝诊断龟为SL狗E引起踪蝶的继理发性IR照P。2例经渐高剂叙量甲拒强龙婚和静牢丙治悲疗后CR，1例经AP雄BS校CT后CR。IR露P诊断续依据但：①两种捆或全晶血细给胞减起少，Re箭t和中挡性粒移细胞较比例络不低设。②骨髓够中红化系细桃胞比刊例正维常或狗偏高届，易猪见红颠细胞盼造血或岛。③排除沿各种衔原发众、继毕发血秆液系统统疾切病。④骨髓远单个为核细籍胞（BM铲MN滩C）Co升om蠢bs试验折阳性链。⑤C职D5沾+B淋巴辫细胞涝明显唉增高再。⑥b碗cl价-2高表毒达。⑦用泼罗尼松敬、大炸剂量芬静丙政治疗火有明冬显的假疗效枝。（五疤）骨剩髓异斧常常有证骨髓梢增生师低下少见悠有合片并骨影髓纤度维化由于慕中性情粒和光巨噬宣细胞调释放啦的胶绕原酶功水平↓，使合胶原驴代谢育异常寄，成某纤维具细胞郊殖，完胶原袖合成↑，与似骨纤缘瑞发生举有关员。二、RA的血公液学庆变化（一搂）贫矮血贫血桂是RA的最贷常见逮关节乖外表留现之瞎一。称其造穗血功活能基奖本正关常，昼骨髓烂大多耽数增刺生活既跃或粉明显圣活跃芳，红吹、粒浓系以喷晚期六细胞坏为主析，可晶见核烛浆发纤育不魄平恒灯，幼绪巨核甩多见丝式，三顽系细纪胞胞坛浆有督大小呜不等液的空捐泡。凯我院10凉4例RA并发岗贫血40例（38某%），柏多为胁中、膏轻度描贫血机；白语细胞鬼减少9例（8.匀6%）,血小蒜板减赔少2例（1.推9%）。1、发奏病率朴：以贫危血为轿多见狸，一谣般发咏病率炉为15录~7雹0%，其绸次为六不同殿程度棍的出千血20全~3料0%。20负00年血侦研所下总结30例RA伴发牺贫血17例（56程.7汁%）血播小板抄减少7例（23蛇.3艳%），梢白细经胞减背少2例（6.妄7%）2、发孔病机伐制：RA的贫胜血归本属为尸慢性裁病贫刑血（AC笨D），犹其发扇病机狭制有遭如下脖几方虾面：（1）到铁代佛谢异妇常奇骨髓链铁在羊单核—巨噬伯细胞逆系统呆（MM香S）过煤度阻泪留，押骨髓损对贫模血的旱代偿夜不足款。用败放射碎性核腰素59抛Fe标记RB大C.注入谦慢性盟炎症交的动树物核视型，木证实59堡Fe在含MM秃S的组片织器衰官内权滞留卫。同材样注旬入RA患者达体内包，也僵得到意同样冈的结之果。给铁在MM拖S过度谦阻留捆，铁娱再利鸦用障尚碍。另外RA患者IL众—1分泌↑，刺洋激中杆性粒斜细胞糠释放哄乳铁眨蛋白承，并嫁和转恰铁蛋窝白竞咸争性册与铁浇相结脑合。AC呢D可能哭同时节伴ID钢A，可恢能与讨消化棍道慢纯性失提血及钩铁吸胡收减刮少有郊关。（2）细梯胞因位子的圣作用笑大量兴研究隆结果话表明蛾，细遇胞因黎子是川引起AC早D的关列键，因细胞斯因子煮通过隆下述兔环节腾起作倍用，滑从而绍导致侵贫血谊。肿瘤件坏死袖因子虾（TN贵F）对除红系揪爆式欲集落涛形成发单位伶（Bf烈u—E）直窜接抑斩制作鞭用，专对红愚系集陕落形尝成单副位（CF焦u—E）间影接抑灭制作倘用。IL要—1拾2在淋菠巴细码胞产功生的臭干扰滚素（IF虫N—括γ）介案导下携，IL队—1能抑摩制骨卖髓Bf遣u—E和CF违u—E，转沿化生近长因缎子（TG投F—夸β）可陈抑制Bf废u—E。IL穿—1、TN龙F—旱α和TG刃F—鹿β均可捎抑制薄肿瘤哥细胞焰系产倒生红绞细胞弄生长炎素（EP皇O）。垫最近痛的研交究证邪明IF谊N—变γ能下全调造彩血细键胞的兽干细眠胞因左子受拘体和EP吃O受体必表达线，并转能通涨过Fa尽s及其崖配体土导致圈红系雾祖细病胞的言凋亡怎。（3）骨娱髓对禾贫血写的代符偿不界足RA的骨弯髓对物贫血姥的代条偿能浸力差撑，这胞不仅末与上尽述细睬胞因哨子对害造血夸的直赖接和恳间接铲抑制蒜有关冰，而佳且与固细胞没因子央对EP以O产生洁的抑眠制及取下调EP铅O受体粥表达挑有关它。（4）红悲细胞糠寿命膏缩短吐：有攀人观置察到轮输入租正常翼人体缸内的RA患者兽的RB孕C寿命驴正常些，而挠正常著人的RB天C输入RA患者乎体内哭后寿跨命缩邮短，晃提示RB笋C以外鲁因素叮导致震红细则胞寿这命缩叶短，小但其拢机制锈尚不硬清。（5）长去期应昼用强扶的松产和/或非脉甾体医抗炎勾药及江免疫熄抑制刷剂等迁可造详成营嘱养代具谢紊渐乱，过导致T4转化森为T3掠↓，引看起甲番减而辞发生告贫血扫。（二武）出榨血1、RA的出馆血机英制较捎复杂板，长傲期应苦用强翼的松薪和/或非艺甾体辛抗炎疯药是滑引起派消化轰道出浊血的诸重要颠因素律之一见，多胆伴有ID填A表现故。2、部弟分病午人血粥清中证出现缓抗血槐小板继抗体寺（pA捏b）同屠时伴占有补扔体（PA期C3）和Ci隐C的增棍加，墙激活笨的淋看巴因帖子诱恼导吞授噬细糖胞，做吞噬汇破坏服血小议板，永使血吃小板桶数量铅减少亏。3、Gr岛ee捉n报告RA患者毛存在规有狼地疮抗寇体物做质，Ba惑ll探ar舱d报道配血清坝中存优在Ⅷ因子麦抑制颂物。（三栽）白谜细胞咽减少RA在Fe表lt愤y综合渠证时懂，出务现中寇性粒鄙细胞幸明显铅减少迅，发励病机敞制不慌明。场可能江与外越周血虽内出君现抗孝粒细妨胞抗脾体有婆关。三、朽其他世风湿威病的垮血液裳学变趁化（一饼）结链节性暮多动抛脉炎徐（PA蛾N）发生涛贫血盘多为六继发积于肾住功衰语竭或坊胃肠灵道出挤血。浓可见犹白细愤胞增软多及潮嗜酸轻粒细脑胞增数多。（二乖）系楼统性籍硬化烦症（SD）我科忍收治2例SD皆并恢发贫批血（10帐0%）。爬资料病报道巧有11闷.1报%患者扔发生话贫血泊。其绸发病删机制考多与谣铁代缝谢障繁碍有距关，屡少数饭因肠围道毛篇细血通管扩纵张引双起出污血或厚因小判肠硬愿化性港病变肝影响迅吸收奴而致ID求A。也必可因Vi犁tB目12吸收言减退赤。（三完）PM勤/D偿M有15天%患者丙有贫妖血，株多为佛继发腥其他买病变扎。（四研）强善直性逃脊柱故炎（AS）我院17伤5例AS块,并发行贫血卸为46例（26畏%），呆多为艘轻中照度贫禽血，爷血小斥板减确少2例（1.介1%）。（五赠）干训燥综渴合征泊（SS）我院8例SS而,并发皂贫血4例（50驾%），召白细刑胞减森少2例（25棵%）。第二绿部分两：治夫疗进膏展对风暴湿病悟相关陶血液碰学的攀异常越的治疼疗应扩治疗杰原发府病为剪根本航，同拉时针删对出屋现血伟液学给的不淹同变励化给虽予适历当的亿治疗漏。一、撑原发第病治钟疗正确锄合理段使用递糖皮已质激赏素和趋非甾裹体类评抗炎森药物对有制胃肠取道出役血的牛现象弃及血施清铁铺蛋白凝＜60鹅μg榆/L，应慕适当窗补充绩铁剂合理跌应用杜抗生属素防珍治感延染二、引贫血歉的治棉疗1、铁虹剂治丸疗泉当风格湿病冒确定像有缺良铁证患据应羊急时赔补充孤铁剂仔，如之速力戒蜚、废力蜚篮能等蹄，但世剂量楚要比寇原发垦性缺拴铁性怖贫血田小。2、rh的EP削O对慢驼性疾削病性原贫血袋疗效臂较为怨肯定愤应用恢范围羞宽，煮剂量盼应个描体化高。一乘般用10采00很0μ虚iH，3/检W×转4~骨6W。（10调0-尚15我0μ必/K耐g/钥W）3、细嫌胞因抬子刘可用mG植M-C蜻SF矿15笔0~姓30很0μ党g/举d×堂7~烫14回d皮下担注射4、AL哄G＋CS爹AAL起G：0.飞75省mg错/K披g/践d×怕8d或12惠m抛g/炭Kg卖/d岩×5僚d15抽m尽g/滋Kg毫/d弄×5和dCS糠A：2.律5~战5.木0m料g/铃Kg乒/d绕×1隔2w5~胶10疮mg球/K附g/搏d×酒6w5、HS症CT近年唉来，亡随着HS练CT适应碰症的帜扩大唱，也今可用夹于治竭疗严互重自咳身免业疫性候疾病务，国遇内外饼已有尤应用HS供CT治疗SL雾E和RA患者愈获得抖较好陪疗效汪的报别导。吐我国头在20峰03年底择据不少完全孙统计双用HS例CT治疗暴的SL免E已达71例（零其中等有2例为隆同基忘因移喊植）阀。我趴院为SL孔E行PB抵SC议T已18例，酒其中核有3例和妄并顽锹固性浓血小乞板减田少，短目前感已CR。三、习血液船危象紧的治穴疗（一冲）急狂性溶突血性咸贫血1、甲勺基强竞的松捏龙冲痛击加福输血瓜，以沸后用iv记-C窃IX治疗一般缸给药绕方法美：10绍00宝mg淋/d晚×3亏~5湿d，静足点，喂配合烈输血虎，以浪后用iv抵-C耻TX长2番00倘mgQo扑d静点亿。（窃现多驴采用鼓中剂渠量甲粥强龙咽）下台歇阶给挠药法丹：30户mg晨/K恰g/蝇d×朵3d↓20洞m柄g/捧Kg词/d寇×3咏d↓10您m禽g/雕Kg记/d忙×3谅d↓5核mg列/K责g/闸d×促3d↓3孔mg烛/K截g/袋d×耳3d↓1神mg悲/K誓g/帐d×届3dpo维持愿治疗（Br悟it详is坐h彼J抬ofHa手lm挡at槐ol株og削y19论98立.1去03：10撤61旧~1拔06倘3）副作彻用：类库丙兴综职合征剧现象上消扣化道朋出血感染骨质庄疏松心动窃过速高血却糖精神返抑制女性顺闭经高血扭压由于杆可出险现上薯述副氧作用廉，应林加强毛防治谋。2、静伞点免着疫球辫蛋白烂（iv浴Ig）作用收机理毁：封闭滑单核-巨噬淋细胞续系统族的Fc段受狂体，语阻止命其对奖血小捉板、药红细捉胞的客吞噬候作用通过锹调节献免疫春，减拼少自疏身抗而体的透合成调节T、B淋巴捷细胞厕的功走能及家淋巴坊细胞紧亚群领的比偿例剂量窃用法饺：0.摸4g屯/K体g/跃d×签5d，输驴前30叼`贤iv地塞圾米松2m背g预防斤副反菠应。3、血扒浆置冶换配暴合免奸疫抑厨制剂血浆测置换构对免励疫风诵湿病蚂引起么的血党液危比象，凡即溶啊血危朴象，丑血小贵板减占少性棍紫癜古等有治迅速枣的疗谢效。福我科美自19榜91年6月~2扎00步0年9月，挠共PE懂4溉21例，15超91人次辉，治时疗风跟湿病俱血液拾危象理：溶举血性捷贫血20例，夏血小恳板减杠