导管相关性血流感染-课件

导管相关性血流感染1ppt课件定义导管相关性血流感染（CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的病人出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性，或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。2ppt课件导管相关血流感染状况在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的10~20%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心导管天）；估计有10万～40万例导管相关性血流感染一项荟萃分析结果显示：

2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者。近年来，随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌（以念珠菌为主）在院内血源性感染中的比例越来越高。3ppt课件4ppt课件5ppt课件CRBSI的后果CRBSI后果导致：住院天数增加：7~24天死亡率增加：3～4倍增加治疗费用：大约$40000/生还者显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率。6ppt课件我国CRBSI的监测情况CA-BSI：导管相关血流感染；CA-UTI：导管相关尿路感染；VAP：呼吸机相关肺炎7ppt课件导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管

通常在前臂和手部静脉＜3inches长期留置可引起静脉炎，很少引起血流感染

外周动脉导管通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉

＜3inches发生感染危险的小，很少引起血流感染Midlinecatheters

从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉3～8inches

某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管

经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉)≥8cm大多数CRBSI与此类导管相关，占全部CRBI的90%肺动脉导管Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入

≥30cm通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低血管内导管类型简介8ppt课件导管类型穿刺部位导管长度备注经外周中心静脉导管（PICC)

经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉≥20cm非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管植入锁骨下、颈内、股静脉，手术植入长期静脉化疗，血液透析

≥8cm导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁骨下、颈内静脉≥8cmCRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管插入脐动脉或者脐静脉≤6cm动静脉插管感染率相似9ppt课件导管分类按插入血管分类：外周静脉导管中心静脉导管动脉导管按导管留置时间分类：临时、短期（<10d）、长期按导管穿刺部位分类：

锁骨下静脉导管股静脉导管中心静脉导管颈内静脉导管外周静脉导管（PVC）经外周中心静脉导管（PICC）10ppt课件导管相关血流感染（CRBSI）危险因素1、中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）2、医院内细菌定植于患者机体；3、导管相关的医疗操作频率高；4、插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；5、患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；6、输液系统污染;7、穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股>颈>锁下）；8、静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9、接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10、单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管。11ppt课件CRBSI的感染因素血管内导管相关血流感染的危险因素主要包括：导管留置的时间、置管部位及其细菌定植情况、无菌操作技术、置管技术、病人免疫功能和健康状态等因素。非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：①皮肤引起的管腔外细菌的定植；②导管尖端引起的血流种植；③连通器或CVC管腔内定植；隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素：连通器或CVC管腔内感染12ppt课件CRBSI的发病机制穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜（biofilm）13ppt课件电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h内形成生物被膜；导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI。14ppt课件CRBSI的病原学常见的病原微生物有：凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性厌氧杆菌；白色念珠菌。15ppt课件导管相关性感染分类

局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染血流感染：菌血症、心内膜炎16ppt课件血流感染分类Ⅰ

原发性：由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的血流感染继发性：体内已有明确的感染记录，然后才出现有相同致病菌的血流感染17ppt课件血流感染分类Ⅱ输入液体相关性血流感染：输入被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。原因:液体本身（例：洋葱假单孢菌）操作污染（制造、运输、使用）导管相关性血流感染：18ppt课件常见导管相关感染的定义导管定植：插管部位无感染征象而远端导管半定量培养≥15cfu/导管片段；或定量培养≥102cfu/导管片段；静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状；

导管片段一般为导管远端5cm!19ppt课件外部感染临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围在2cm内，与其它感染的症状或体征或许有关，如发热、插管部位出现脓液，不伴或伴血培养阳性；微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物，不伴或伴血培养阳性。20ppt课件隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬节和/或压痛，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性。装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性液体，常有表面皮肤压痛、红和/

或硬节，装置自发性破裂、溢液或表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳性。21ppt课件

血流感染：输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现相同细菌而无其它部位感染证据。导管相关：

1.外部感染伴血培养阳性；

2.隧道感染伴血培养阳性；

3.装置感染伴血培养阳性；

4.静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感染原因者，并应满足以下条件之一：22ppt课件①半定量培养≥15cfu/导管片段或定量培养≥103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致；②CVCs、外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例≥5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上。导管的血流感染率应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算。23ppt课件院内导管相关性血流感染的临床表现非特征性败血症的症状和体征：寒战、强直、低血压、过度换气、腹痛、呕吐、腹泻、精神错乱、癫痫发作等。导管相关血流感染的线索:

插管部位局部炎症菌血症无其他来源和其他危险因素插管动脉的远端有血栓白念性心内膜炎病人正接受静脉高营养抗生素应用前提下出现败血症拔除导管后发热症状消失出现因输液而致院内感染爆发24ppt课件CRBSI的诊断CRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI。25ppt课件关于血培养的正确观念正确采集血培养标本的关键点：采血时间采血次数接种血液数量使用含树脂培养瓶26ppt课件需要采集多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份；1“份”是指一次静脉穿刺；绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可清除；27ppt课件对于成年患者血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片报告。28ppt课件应采集患者多少血液？1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液。29ppt课件CRBSI的预防1.手卫生

2.大手术铺巾

3.洗必泰皮肤消毒

4.成人使用锁骨下静脉部位

5.每天评估插管必要性30ppt课件选择适当的导管

聚四氟乙烯树脂,聚氨酯树脂导管；抗菌定植导管；如无特殊需要选择中心静脉单腔导管。选择适当的插管部位优先选择锁骨下静脉作为插管部位,并最好建立皮下隧道；严格的无菌操作插管洗手、隔离衣、无菌手套和无菌大单。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰较75%乙醇和聚维碘酮预防CR-BSI更佳）；31ppt课件PICC

需长期留管者可用经外周静脉至中心静脉置管PICC更安全、可靠；护理插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等。教育培训以教育技能为基础的预防措施可使CRBSI的发病率下降2/3以上；导管连接部位受污染是导致CRBSI的重要原因32ppt课件CRBSI的治疗一旦怀疑CRBSI，首先决定是否拔管，是否开始抗菌药物治疗；对于某些需要长期或永久留置导管的病人，当诊断CRBSI并培养出特定病菌时，应考虑使用“抗菌素锁”治疗，即使用2~4ml抗菌素封管；抗菌药物的使用在无病原学证据时可经验治疗，一般策略为“降阶梯”治疗原则33ppt课件营救导管和拔管●拔除导管的指征：通道口化脓；有心内膜炎等严重并发征；真菌感染；导管拯救效果不明显或恶化；●重新插管的指征：起始抗菌治疗后，重复血培养阴性；系统抗菌疗程完成+5~10天后血培养阴性34ppt课件无隧道CVC：1.病情轻至中度，伴有发热者，不要常规移除导管（70%导管无菌）。2.下列情况导管应拔除：病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症、血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。3.无持续BSI或者CoNS感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管。4.菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善，应该积极制定方案处理脓栓等并发症。35ppt课件有隧道CVC：须弄清楚是否真的CRBSI还是皮肤污染、导管细菌定植或其他原因导致的感染，如CoNS感染证据时。对于复杂性设施感染如隧道感染或接头化脓感染，需要移除导管，且需7-10天的抗生素治疗。36ppt课件抗菌素治疗经验治疗：尽可能覆盖可疑致病菌降阶梯治疗疗程：抗菌素反应好，无并发症者10-14天；导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持4-6周；合并骨髓炎者需6-8周。37ppt课件抗菌素锁（ALT）抗菌素锁技术目的和原理：营救插管