癌痛急性疼痛和重度疼痛的规范化治疗

关于癌痛急性疼痛和重度疼痛的规范化治疗03.07.20231第1页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三疼痛是临床常见的一种症状。疼痛，特别是剧烈的或持久性的疼痛常使患者遭受种种痛苦，如紧张不安、焦虑、失眠，严重者还可以导致生理功能紊乱，引发疼痛性休克。在疼痛患者中，癌痛占很大的比例，尤其晚期癌症患者，疼痛发生率高，且随着癌肿扩散，疼痛进行性加重，不仅本人遭受疼痛的折磨，而且家属也不得安宁。第2页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三WHO（１９９８）提出“消除疼痛是人权，对癌痛患者而言，不能缓解的疼痛是不可接受的，因为疼痛是可以避免的”。使我们认识到消除疼痛是患者的权利，是医生的责任。第3页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三为满足临床疼痛患者的正当需求，实现世界卫生组织（WHO）提出的“让癌痛病人不痛，并提高其生活质量”的战略目标，在此简单介绍一下WHO推荐的具有广泛指导意义的镇痛药临床应用五项基本原则：按阶梯、按时、个体化给药、尽可能口服给药和其它注意的问题。第4页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三一、按阶梯用药即三阶梯用药原则所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛程度和原因适当的选择相应的镇痛剂。即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；对于中度疼痛应选用弱阿片类药物；对于重度疼痛应选用强阿片类药物。第5页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三第一阶梯药物解热镇痛类药物

其代表药物阿司匹林

替代药物有消炎痛扑热息痛布洛芬双氯芬酸萘普生扶他林等第6页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。

第7页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三阿司匹林的开始剂量为250－500

mg/次，最大剂量

1000

mg/次，每4－

6

h重服用药一次，即可达到止痛目的。扑热息痛口服

0．3－

0．6

g／次，0．6－

1．8

g/d，疗程不超过

10

d。扶他林口服25

mg，每日

3次或栓剂

50mg／次，每日2次。在治疗中还应经常更换药物种类，如优散痛、布洛芬、双氯芬酸、萘普生等，以减少胃肠道并发症及不良反应

第8页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三此类药物还可依镇痛需要做第二、三阶梯药物的辅助用药。由于此类药物多有胃肠不良反应，且剂量增加其毒性加重，所以用了一段时间疼痛仍持续存在时应加用或改用第二阶梯药物第9页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三第二阶梯药物弱阿片类镇痛药

代表药物可待因替代药物强痛定羟考酮曲马多右丙氧芬等第10页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三主要适用于第一阶梯用药后仍有疼痛的患者，可待因、右丙氧芬与解热镇痛抗炎药组成的复方制剂，如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等可单独用于中度疼痛患者的止痛。第11页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非甾体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。第12页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三痛力克一种非甾体类强力止痛及中度抗炎解热新药，主要是通过抑制前列腺素的合成，可与阿片受体结合，无成瘾性。

30

mg的痛力克止痛作用相当于12mg吗啡，它是用于中度癌痛疗效较好的药物。强痛定具有起效快的优点，适用于中度癌痛患者。

第13页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三第三阶梯药物强效阿片类镇痛药

代表药物吗啡替代药物氢吗啡酮羟吗啡酮左马喃美沙酮芬太尼贴剂丁丙诺啡等第14页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三03.07.202315为什么癌痛病人不提倡使用哌替啶？1、哌替啶止痛作用为吗啡的1/8，对剧烈疼痛其效果不及吗啡，而且止痛作用维持时间较短。

2、哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶，具有中枢神经毒性作用。而去甲哌替啶止痛效果为哌替啶的一半，神经毒性作用确是哌替啶的两倍，半衰期为哌替啶的十倍左右。因此，大剂量重复使用易导致蓄积中毒。第15页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三这类药物主要适用于重度疼痛和应用了第二阶梯药物后疼痛仍持续存在的患者重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡第16页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三正规使用强效阿片类镇痛药，目前口服药中较常用的是美施康定（即吗啡控释片），每片含吗啡30

mg，每次l－2片，每12

h口服一次，若不能口服时，可经肛门给药。其他强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。镇痛新为吗啡烷类合成药，激动k阿片受体拮抗U阿片受体，对呼吸抑制弱，依赖性小，镇痛强度为吗啡的

l／4－

l／3，可长期服用，口服每次25－50

mg，必要时每

3－4

h服

1次。

第17页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三三阶梯用药是镇痛药临床应用中应遵循的重要原则，它符合科学的合理用药基本要求。由于强调从非阿片类用起，逐渐升级，不仅增加了用药的选择机会，还能最大限度的减少药物依赖的发生。第18页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三二、按时用药按时用药就是按药物的有效作用时间定时给药，在此基础上有疼痛出现可临时追加。不能因为患者不痛就停服，这样便于患者维持恒定有效的体内药物浓度，对于做到让癌痛病人不痛十分重要。第19页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三三、个体化用药

个体化用药是指用药剂量应以使患者达到有效镇痛为准来调整。不同的人群、不同的性别、年龄、敏感性存在着个体差异，用药剂量不应受推荐剂量标准的限制。另外，长期使用中阿片类药物多形成耐受性，每个人耐受性形成的速度不一，剂量也会不

第20页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三四、尽可能口服给药大部分癌症疼痛可以通过口服止痛药物得到良好的控制。对于阿片类药物口服途径与注射途径给药相比较不容易产生依赖性。因此WHO疼痛治疗专家委员会提倡大力发展各种口服剂型，将口服途径给药作为癌痛治疗原则向全世界推荐。对于确实不能口服药物的癌痛病人可考虑直肠给药、透皮或鼻饲给药，如不行，选用皮下或静脉注射。除此之外尚有极少数病人需要椎管内麻醉或局部麻醉才能解除疼痛，应当慎重选择这种给药途径，护理时需特别谨慎。第21页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三五、注意事项第一，吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差，神经损伤性疼痛主要见于神经干损伤后，肿瘤本身及其各种治疗方法均可引起这种损害。由于麻醉剂对这类疼痛疗效不佳，增加剂量只会加重副作用，而没有相应的疗效增加。此时应用抗抑郁、抗焦虑或镇静催眠药治疗，对有脏器痉挛性疼痛者应加用解痉止痛药。在应用有中枢抑制作用的辅助药物时，如安定、氟哌啶醇、氯丙嗪等，它们与阿片类镇痛药的中枢抑制作用有协同，既可增强镇痛效应，也能增加毒性，应注意观察。第22页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三第二，镇痛药应用中都有不同程度的不良反应发生，如解热镇痛药有胃肠刺激，宜采用肠溶型或饭后服用，且加用抗酸药，有保护胃粘膜作用的药物，避免大剂量长期服用，以防产生肝、肾毒性。阿片类药物主要副作用是便秘、恶心、呕吐等，宜相应的给予缓泻剂、多纤维膳食及预防呕吐的药物。第三，WHO推荐吗啡作为治疗重度癌痛的代表药物，它已经成为癌痛治疗中最普遍应用的强阿片类镇痛药，迄今尚无最大限制剂量报告。第23页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三03.07.202324《处方管理办法》需要落实和解决的问题麻醉药品、一类精神药品管理规定：门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。第24页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三03.07.202325《处方管理办法》需要落实和解决的问题

为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。①麻醉药、一类精神药注射剂一次用量②控缓释制剂7日用量③其它剂型3日量④儿童多动症15日量⑤二类精神药品7日量如：地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等。慢性病或特殊情况可延长，注明理由。第25页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三03.07.202326《处方管理办法》需要落实和解决的问题

为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。麻醉、一类精神药品电子处方应与纸质处方同步。①注射剂3日量②控缓释15日量③其他剂型为7日量第26页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三03.07.202327《处方管理办法》需要落实和解决的问题

为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。1日常用量。

对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。每3个月复诊或者随诊一次。第27页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三03.07.202328《处方管理办法》需要落实和解决的问题

未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。护士

医疗机构应当按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。毒性、二类精神药品处方保存期限为2年；麻醉、一类精神药品处方保存期限为3年。包括二类精神药登记包括患者身份证号、处方医师姓名、药品批号等。第28页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三03.07.202329《处方管理办法》需要落实和解决的问题法律责任：医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定，责令限期改正，并可处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》：

（一）使用未取得处方权的人员、被取消处方权的医师开具处方的；

（二）使用未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；

（三）使用未取得药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作的。

新增（个人、医院/行政、经济）

第29页，讲稿共32页，2023年5月2日，星期三03.07.202330《处方管理办法》需要落实和解决的问题医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的，按照《麻醉