膀胱损伤的诊断与治疗

膀胱损伤的诊断与治疗九龙坡区第一人民医院外一科徐建中副主任医师膀胱损伤特点

膀胱因解剖关系，在泌尿系统损伤中较肾、尿道为少。膀胱为盆腔内器官，四周有骨盆保护，上有腹腔脏器遮盖。空虚时很少为外界暴力所损伤。但在膀胱充盈时因其壁紧张而变薄，高出耻骨联合伸展至下腹部，在遭受外力时易受损伤。根据近1O年的文献报道，医源性膀胱损伤逐渐上升，已占膀胱损伤的很大比例，特殊性膀胱损伤也逐渐有上升趋势。由于剖腹产的增多，过去较常见的难产所致膀胱损伤临床上已很少见。膀胱因解剖关系，在泌尿系统损伤中较肾、尿道为少。膀胱为盆腔内器官，四周有骨盆保护，上有腹腔脏器遮盖。空虚时很少为外界暴力所损伤。但一、损伤类型1、开放性膀胱损伤2、闭合性膀胱损伤3、医源性膀胱损伤开放性膀胱损伤

平时很少见，主要由战场上的弹片、子弹或外界锐器暴力所致，常为贯通伤，多伴有复合伤，如直肠、阴道损伤，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。经下腹部开放性膀胱损伤，现在多为刀刺伤。伤口深时损伤可累及直肠、阴道和腹腔脏器；伤口浅，尤其膀胱充盈时损伤累及脏器并不多。经会阴开放性膀胱损伤，较少见，多为刀刺伤、车祸伤、高处坠落时坚硬物刺伤所致。往往与膀胱充盈状态无关。闭合性膀胱损伤

闭合性膀胱损伤是较为常见的膀胱损伤类型，与膀胱充盈状态密切相关。损伤的严重程度除与外界暴力的强弱有直接关系外，膀胱在充盈状态下也易受损伤，发生破裂。暴力性损伤，即当膀胱充盈，下腹部遭撞击、挤压、爆震时最易出现的损伤，以撞击伤、挤压伤、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁最为多见I卜。产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。非暴力性损伤，即膀胱异常充盈时腹压突然增高，导致膀胱损伤。膀胱原有病理性改变，在膀胱极度充盈时均可诱发膀胱破裂。神经系统疾病后遗症可使膀胱的感觉、运动神经传导产生障碍，使膀胱长期处于充盈状态并使膀胱壁变薄．失去收缩功能，在咳嗽、排大便等腹压轻微增加时即易破裂。醉酒后膀胱损伤，由二要素构成：(1)过量饮酒后，产生大量尿液，使膀胱异常充盈。(2)酒精大量蓄积，使大脑中枢对膀胱的感觉、运动神经传导产生障碍或反射迟钝，此时跌伤、房事、咳嗽、呕吐等轻微的腹压增高即易产生膀胱破裂。医源性膀胱损伤

医源性膀胱损伤近lO年来被大量报道，并已成为膀胱损伤的主要原因。不仅妇产科、普外科有许多报道，泌尿外科也有许多相关报道。医源性膀胱损伤较易发生在膀胱有病变、盆腔周围有炎症使膀胱局部组织广泛粘连、有下腹部或盆腔手术史的群体中。

妇产科、普外科手术所致的膀胱损伤，无论是开放手术还是腹腔镜手术，均多见于下腹部、盆腔肿瘤性疾病的根治性手术中，有部分发生在阴式子宫切除术、腹股沟斜疝修补术中I。常见因素有：术中推腹膜返折时，动作粗暴或未完全推开膀胱便切开腹膜导致损伤；二次或多次开腹手术时，膀胱移位或形成瘢痕性粘连，在切开腹膜或下推膀胱时可因分离界限错误常易导致膀胱损伤；肿瘤推移使膀胱变位、肿瘤浸润或炎症粘连导致解剖关系不清时手术操作容易损伤膀胱；导尿管引流不畅致膀胱充盈、扩张，壁变薄，容易发生膀胱损伤；局部解剖不熟悉、经验不足、手术操作不熟练、发生大出血时慌乱钳夹止血，损伤膀胱。另外，被缝合残端组织与膀胱接近时，缝针易刺破膀胱或缝扎膀胱壁也可导致膀胱损伤。妇产科手术所致的膀胱损伤阴道瘘，普外科手术所致的膀胱损伤可引起膀胱直肠瘘。医源性损伤常见于1）、膀胱镜检查2）、前列腺增生者行经尿道前列腺电切除术(TURP)3）、膀胱癌患者行经尿道膀胱电切除术TURBt)4）、膀胱颈部、女性三角区经尿道切除术中未注意切割深度5）、鹰嘴式大力碎石钳经尿道膀胱碎石二、膀胱北损伤惨的诊星断膀胱腿损伤征病理即类型脏分为棵：1、膀钟胱挫骑伤2、膀影胱破参裂又可肤分为咐腹膜锡外型峡、腹遇膜内辣型及胞混合节型无论蒸何种熄损伤借，膀册胱导躺尿注谱水试镰验、带膀胱旷造影抽及亚教甲蓝抹试验辞是诊留断膀器胱损罪伤最骡直观限、简墙单而乐有效蜜和可赞靠的经检查汁方法效。膀倾胱导恭尿注役水试增验：旬导尿事管插削入膀自胱，畏仅流厘出少哀量血熊尿或炊无尿宵流出贫。经显导尿刊管注坟入灭践菌生腔理盐部水20吃0～30插0权ml，停邻留片展刻后即吸出步，液校体进轿出量挪差异食很大监，提带示膀胆胱破路裂。抽亚甲乘蓝试筑验：被导尿食管注猪入亚沫甲蓝钞生理朝盐水20亮0心ml，切狼口出泡现蓝醋色液洞，或同腹穿努有蓝青色液召体，狠提示挣膀胱移破裂岸。膀减胱造读影：国自导利尿管占注入l5％醋贝碘苯他酸(泛影疑葡胺)2烤00～30诊0m侵l。拍吨摄前哪后位x线片赖，抽凉出造园影剂琴后再清拍摄x线片炊，可清发现四造影化剂漏桥至膀业胱外绵。腹掠膜内球膀胱狂破裂议时，蛮则显件示造台影剂旅衬托胆的肠茧袢。诊断遗较为葛困难垒的膀北胱损剖伤，宰应用CT膀胱施造影槽或磁串共振砖水成隶像是吹主要螺检查义方法欢。CT扫描但检查娇可区咸分组姓织、捐结构I“，明况确损终伤类条型和扶部位氏，偏同时婚可检帮查其者他脏冒器情盖况。CT可显造示膀魂胱体延积缩猴小，间膀胱别外侧所高密骗度血缠肿影艇像。沃膀胱味周围政大量质溢出祸尿液拘及血裙液．忙可准逢确地毅显示撕腹腔荐内少饭量积柱液，多可鉴握别腹茎膜外寸积液纳。在少暮尿或艇无尿毅时，羡应考装虑有献严重购并发赚症而肠处于敏休克港状态铲的少孝尿或允无尿幼，或棉有膀蓄胱周轧围、丛后腹黎膜巨萄大血冻肿时塘，但液没有颈特异换的临读床症免状和炭体征减，腹眉穿抽欣出不布凝血仰，腹么膜刺呆激症炭状较秒为明止显，尾经抗走休克斯治疗贪同时殖，应叨急诊请行开幸腹探蒸查术阀，以近免出纷现误终诊、车误治每。三、志膀胱孕损伤月的治讯疗膀胱灭破裂燃的处糟理原包则体：1、留祖置导罪尿管商，充辅分引荡流2、膀裙胱周肆围及凶其他枝尿外钥渗部晓位充顽分引姓流3、闭冲合膀孩胱壁欢缺损早期苦适当拘应用坝抗生租素可螺大大农减少丽并发趋症的巡寿发生紧急湖处理演多发森生在耀有复辞合伤乔时，越应首姐先进据行抗未休克顾、止熄痛及魔镇静录治疗邪。确蜻定为与膀胱黑挫伤作或造轧影时腿仅有桌少量忧尿外等渗、烦症状坦较轻城者，支可采纠用非晨手术浩治疗岭。导货尿管页持续萄引流7～10急d，并辨保持扑通畅叹；使尤用抗易生素嗽预防哑感染协，破心裂可泰自愈卷。膀胱必破裂侦伴有状出血碗和尿越外渗裹，病垃情严嘴重者垃，应嫁尽早寨施行早手术爆。如扁为腹翻膜外稠破裂仗，做缠下腹液部正哪中切窄口，朋修补理膀胱施穿孔如；如蔬为腹逝膜内轮破裂薪，应桶行手过术探掌查，心同时拐处理蓄其他只脏器拣损伤仍。若葛发生武膀胱那颈撕奇裂，昌必须保用细珠肠线已准确赞修复具，以硬免术好后发董生尿败失禁窑。破削裂孔内难以您查找菠时，密应通谈过导傲尿管典注入镜亚甲寸蓝液拿查找敬，找因到后失予以难修补推。若璃破裂栽孔周乏围粘厌连严经重，宋修补押破裂比孔可闯能导踢致其关周围蹄器官壳的损绒伤时搜，可榨打开斑膀胱仆进行核修补弟。探贞查时鱼应充绞分引版流膀稼胱周暴围、孝腹腔雨尿液够，术后使打用足开量抗侮生素坑预防蜘并控直制感央染。日术中铜根据肢破裂肝孔周弓围情江况及渴修补鉴情况礼，酌沃情行互耻骨浅上膀券胱造延瘘术泼。膀胱宁阴道弄瘘的学处理派方式丘，根大据瘘源孔部涝位、页大小蔑、周绸围组爹织情不况和拉术者渐熟练象程度叠选择【l周1。瘘鲜孔位逢置较跌低，淘瘘孔刺较小湖，组纷织较塌软，工宜行栽经阴羞道膀较胱阴如道瘘欠修补貌术；狸瘘孔饲位置困较高季，瘘询孔偏布大，航周围瓶组织泳关系割复杂趟，宜考行经往膀胱禾修补摩术，毯术中云应注腹意瘘俗孔与必输尿挡管开竖口的急关系误，切银勿损内伤。盛修补刻时要出求分黄离出启正常绵膀胱诵黏膜树、肌叮层及叹其瘘思孔周企围正脉常组绵织，努剪除瞧瘘孔兔周围福炎性变组织银，用裹可吸塔收线贝逐层弹缝合臭，修堂补后爽留置赛导尿卸管，伙注水置观察盛有无浪外漏贫。术例后抗苍感染济治疗2个月肚左右井，避炊免进们行使多腹压扑增加恳的活蚁动，鉴禁止孟性生劝活半俱年。视有时互瘘孔陷虽小不，但唤周围晶组织寻坏死余、瘢涉痕形私成，叔或难教以分乡丰离出侵正常夕膀胱我黏