肌肉松弛药合理应用

肌肉松弛药合理应用

的专家共识郑州市第七人民医院麻醉科

耿素娟概念及原理概念：作用于神经肌肉接头前膜及后膜（终板）烟碱样乙酰胆碱受体的药物。原理：肌松药作用于神经肌肉接头后膜受体，阻滞了神经肌肉兴奋的正常传递，产生肌肉松弛。随着全身麻醉的增加，肌松药应用明显增加。为了肌松药的合理应用，确保患者安全，特制定肌松药临床合理应用的专家共识（2009）。一、使用肌松药的目的

l、为气管插管提供肌松条件。2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。3、减弱或终止某些骨骼肌瘁挛性疾病引起的肌肉强直。4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗。二、肌松药的合理选择（一）置入喉罩或气管插管（二）维持期的肌松药（三）ICU患者应用肌松药（一）置入喉罩或气管插管

l、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。应用琥珀胆碱时应权衡其产生去极化作用带来的不良反应并严格掌握其禁忌证。3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为l~2倍ED95，气管插管剂量为2~3倍ED95，增加剂量可适当缩短起效时间，但会延长时效及增加不良反应。4、常用肌松药ED95（肌颤搐被抑制95%的剂量）及插管剂量、起效时间和临床作用时间见表1和表2。（二）维持期的肌松药l、根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，决定追加肌松药的时间和剂量。2、手术期间多选用中、短时效肌松药，便于肌松程度的调节及神经肌肉传导功能的恢复。对于长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。3、整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药，长时效的非去极化肌松药更不应持续输注。通常间隔30min追加中时效肌松药，60min追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般为初量的1/5~1/3，应以最少量的肌松药达到临床肌松的要求。4、麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。5、常用非去极化肌松药插管剂量、补充剂量和持续输注速率见表2和表3。（三丸）IC肚U患者播应用栗肌松故药1、IC唱U患者料应先浊给予岩镇静齐药和拐镇痛马药，哄调整关呼吸醋机通榴气模亮式和晶参数先，如奖仍有丽自主芹呼吸妈与机榴械通伤气不名同步液才考占虑使若用肌胆松药欲。在给抗予镇肢静药号后即初可使旅用肌死松药乖治疗狠破伤擦风或母癫痫掏持续纱状态喷等痉齐挛性膀疾病督。2、IC遭U患者专应用林肌松怀药主枕张小吨剂量裙间断悟静注禾，当烟镇静盘药和龄镇痛蠢药剂钩量不逢足或庸肺顺芹应性稻明显苹降低香时，尚肌松豪药用绞量比扭术中缝增加时。3、IC径U患者览给予逆肌松谁药可斤降低培机械己通气燥时的存气道冰峰压锄，减足少气衡压伤项，但涨长期混用药见可产层生耐鸭药性山，并筛可引公起严饥重肌浊肉病验变（询肌肉蒸萎缩以和肌势肉溶录解）骂，特争别是轿合用迹大剂篇量激乱素时触，以皂致脱甜机困糠难。（四尝）影照响ED细95的因开素l、年指龄不同竿年龄福肌松性药的ED葛95有差扒别（锐表1），芳老年订患者肯非去招极化鞋肌松药拼的ED菊95比青奔壮年成患者智低。2、性滤别非去伞极化址肌松坛药的ED羊95女性比男党性低。3、血判浆蛋煌白各种拔肌松满药在勾血液杜内与边血浆腹蛋白全结合川的比穿率不寻相同秋，与射血浆技蛋白师结合或率低庭的肌警松药铃，游远离肌掌松药债分子庸增多板，该杨类肌扰松药括的ED腰95低。椅要注矛意急巩性等必容或瓣高容胸血液汁稀释言及低申蛋白留血症赞患者继，游革离肌垒松药竹约分际子数萍量增篮加，忆肌松笼作用杀增强迁。三、含肌松离药的胳相互兵作用（一宪）去只极化备肌松扣药与露非去屈极化耕肌松伶药的碍相互滔作用l、给顿予小扎剂量贡非去诱极化邻肌松孝药对功琥珀耀胆碱冒作用愉的影姐响临床芽上常嘴预注档小剂琴量非贯去极息化松败药以袍减少剖琥珀遣胆碱且引起撒的不牙协调幼肌颤呆搐，钟但会误削弱尸琥珀以胆碱太的肌拼松效局应，救延缓企其起哑效时鹅间，牧缩短价其恢扣复时颈间。壶因此吸用小巩剂量舞非去欢极化亭肌松棋药作浴前处航理时脸时，共琥珀暗胆碱挪剂量任需增谊加70弊%，预答注间衬隔时踪蝶间以3m攀in为宜捐。2、作街用消鸭退中皇的非粪去极已化肌满松药例对琥络珀胆巡寿碱作侵用的茧影响术中伤给予勿大剂按量非跌去极样化肌哥松药戏维持州肌肉陶松弛浪，当叼其作绍用减藏弱时稠有人份试图爬追加川琥珀呆胆碱露，期寄望获无得满夏意的健肌松圣，以部满足谊关腹跟的要码求。责但这张种情舞况给誉予的肃琥珀胆碱说可能外产生醉难于绿预测煤地部欲分拮尘抗非之去极覆化肌唯松药斜作用员后，昏出现油短暂售肌松触作用劳，甚粮至会束出现Ⅱ相阻鄙滞。故不会提倡抱上述籍给药类方法钥，建卡议继笔续用歉小剂惹量同榨种非听去极建化肌家松药疼。（二抽）非忽去极索化肌忽松药警先后属使用抢时的舱相互逆作用1、诱齐导时铺采用纺预注板法给睛予非穿去极男化肌伴松药预注代法（Pr与im锡in阅g觉Pr让in最ci小pl另e）是衡先静度注1/轰10插管乎剂量惩的非薪去极蛛化肌市松药2~谷4m遗in后，床可以绝再静违注9/泻10插管械剂量踢，该刺肌松贺药的纤起效容时间芽显著浆缩短甲。2、作散用消塑退中枣的长临时效吉肌松士药对羽随后勺给予邮的中稳、短缎时效傅肌松罗药作嫁用的大影响先用略的肌尽松药逢可影链响后畅用肌系松药悲的药唱效学守特性贸，后拢用肌船松药烂的时乏效特撞性需箱待原燥先使悲用的插肌松执药3~者5个半阴衰期亚之后脏才能誓表现勒出来竹。因此虏先用面长、婚中时脑效肌贯松药甚，田再给掀予中肤、短麻时效絮肌松夺药，室后者外临床参作用管时间忠延长钟。（三歇）其追他药舍物和划不同制病理墙生理编状态戚对肌眨松药句作用吉的影晴响1、协镜同肌孝松药领效应碎的药疲物及弟病理兆生理竿状态氨基拳糖甙连类和呀酰胺果类抗雨生素强、抗皇癫痫数药、隐氨茶患碱衍及生物美、煌卤族话吸入辈性麻示醉药匹、局威麻药魂、速俭尿、β受体吸阻滞疲剂、运钙通俭道阻轻滞剂退、硝调酸甘通油、般普鲁怖卡因该酰胺非、奎木尼丁旱、锂湖制剂摸；酸中吵毒、奖低血延钙、模低血搁钾、缸高血拜镁及阅重症泼肌无毯力。合用慎上述艳药物哗或有辨上述秆病理腿生理版情况猎时，晒应适哭当减柳少肌蛾松药甚的用痰量并玩加强漫监测厉。2、拮讲抗非也去极鹅化肌参松药程效应谋的药记物及烘病理查生理姜状态卡马哥西平酱、苯稼妥因陵、皮券质激释素、池麻黄报碱、它去甲颜肾上碑腺素演、雷勤尼替雁丁、狱氨茶喜碱岸；碱中崖毒、狐高血要钙、烂高血况钾、饲低血策镁、阁烧伤在合酸用上罪述药女物或轻有上腿述病翻理生岂理情军况时钟可能弱需要浮适当肚增加绒肌松屡药的偷用量泼。总之括，为烛减少滋肌松伴药联娘合应宿用出搏现的旺复杂哥相互恒作用醉，除逃麻醉脊诱导疯外，汤提倡婶根据充手术亭需要辱，恰优当地罪确定隙剂量田和给矩药时哭间，民始终炒使用单一的非捉去极虎化肌征松药蜓；在合绸并使抽用多柄种影耀响肌陕松药抖作用桂的药躲物和牌合并亮某些辣病理摘生理蛇情况防时，借宜在揭监测落肌松识药效跟应指爷导下您给予洒肌松古药。四、杨特殊吧患者决肌松藏药的芝选择肌松锐药属惠于水池溶性帮大分眯子药笛物，尼较少国透过最胎盘狮屏障鞭。应夫选择岗起效框快、丈时效薯短的屈肌松萍药，爸防止蛙产妇杨返流赢误吸孕及对独新生喜儿呼桨吸的蚀影响队。建翼议使塔用琥拼珀胆被碱气呢管内金插管沫，待执胎儿百取出脸后给早予中顾时效射肌松秃药。（一布）剖狗宫产捎孕妇（二惠）肝沉、肾圆功能再衰竭篮患者1.肝、议肾功英能障宏碍时雨，由摘于体获内水铅钠潴猴留导雕致分拖布容品积增介大，此较高缠的γ球蛋渐白结尸合了浸大量膀的肌笔松药圣，血粱浆胆索碱酯述酶活钢性降港低所愤致突反触间讲隙乙拐酰胆镜碱清羞除速丘率下窗降，县表现钱为肌滥松药蛮起效时间沃延长，初始借剂量横增加。2.主要菜经肝拣脏生狸物转狸化和钥肾脏暴排除骑的维库慕溴铵、经需胆汁凤排泄谊的罗库凤溴铵、经寒肾脏针排除狭的哌库甘溴铵和经胁血浆秩假性衡胆碱坐酯酶熟代谢霜的琥珀搁胆碱的清舍除半侧衰期军将明域显延蜜长，卸应延拼长给心药间议隔时擦间。术前依已完络成透紧析的绒肾功容能衰签竭患逐者对量肌松逝药的往反应侵近于训正常寺。3.经Ho奋fm卖an衔n消除屯（pH和温化度依德赖性奋降解龟）的遍阿曲个库铵绍和顺哪阿曲虾库铵弊作用况终止恰很少腐依赖强肝、蚁肾功辫能，复在肝层、肾奴功能躲障碍井时最间好选崇择顺傍阿曲昼库铵恼。但追是在健肝、污肾功徒能衰慰竭存且在严话重的阿内环语境紊隐乱会认影Ho启fm剥an权n消除弯。阿曲运库铵报和顺有阿曲松库铵树必须读低温致保存牧，防姐止降饿解（三优）神奏经肌尺肉疾绑病患厉者1.琥珀斤胆碱屑可使肚脊髓好损伤抵与中闻风引珠起肌揉肉无犯力或倾麻痹表、严降重创底伤、局大面还积烧梦伤、返脊髓挎性肌柱萎缩把、肌页萎缩蒙性侧逝索硬埋化症躁、急追性感监染性锤神经贷炎、狡肌营众养不遍良症抄和横坝纹肌碗溶解秒症等铸患者瞒发生筑致命僻性高钾勾血症，这惯些患攀者禁仆用琥就珀胆盐碱。2.重症绞肌无遮力患粒者对渐非去虏极化葵肌松垒药十胶分敏南感，矮肌松铲作用何增强开，作追用时汗间延知长，跃用药鸽剂量煤应减断少至绒正常省人的1/睬10～1/调2。术后筋确定盾无肌沾松药搁残留乌作用衫，通亲气功策能适吓当后霞方可拼停止狠辅助睬通气才，拔烧出气婆管内格导管浊。3.强直象性肌忙营养厦不良限患者袋：对廉非去笔极化第肌松剧药表济现敏奥感，普其它海类型何肌强深直患协者则仆表现踩耐药握。一般率认为业可用究中、缠短时慢效非泊去极拒化肌龄松药阅，但球应在泄肌松协药效的应严鹿密监座测下柜给予品肌松鲁药。五、先肌松洗药残芝留阻霸滞作究用防卷治㈠探肌松乎药残拔留阻廊滞作呆用尽管任临床阴上已龄广泛雨应用凤中、食短时奸效肌有松药跨，并田对其态药理值作用喂的认胳识逐紫步深牵化赴，但术衣后肌恩松药渴残留披阻滞宴作用这仍时师有发卡生，篮严重瞎者可罚被致党残或枯危及森生命1、肌猛松药筒残留牙阻滞仁作用吓的危院害⑴绍呼吸酿无力响，肺柿泡有鲜效通垦气量严不足阶，导慈致低踏氧血渡症和妄高碳阴酸血竞症；⑵获咽喉扯部肌与无力刺，导雀致上勇呼吸雾道梗普阻，即增加炭返流伪误吸狂的风家险；⑶陪咳嗽满无力盖，无付法有测效排丧出气剑道分岭泌物鸣，引谷起术您后肺住部并移发症本；⑷胆颈动鹅脉体侧缺氧离性通奏气反够应受缘瑞抑制奖，引之发低织氧血北症。2、肌毯松药维残留到阻滞庙作用贝的原栗因⑴绩未针粥对患半者病捆情特炊点，买合理像选用形和科卡学使恢用肌端松药早；⑵栋给予丹长时慕效肌困松药舒或多狼次应朋用肌叛松药煮，术换后肌携松药其阻滞半作用闭仍存蒜在；⑶转肌松宴药肌假松作例用开朋始消客退，粘肌力智开始慨恢复脖时还巷有75抢%左右怖烟碱誉样乙证酰胆缘瑞碱受宫体被像肌松范药分炼子占昨据，已并存林其他黑影响蜂因素振时，蹄出现醉肌松危阻滞犯作用腥；⑷览个体县差异迅，老蓝龄、桐女性帮、肌煌肉不禁发达亿和慢胡性消率耗患潮者肌他松药好作用包时间重延长肥；⑸司低体闭温、枣水电倒解质描紊乱青及酸仆碱平托衡失西调，工延长短肌松使药的旋代谢普和排份泄，嚷乙酰阳胆碱孟的合林成和失释放召受损甲；⑹裂同时做给予巨肌松尖药有百协同轻作用虚的药巡寿物，朋使肌稼松药调阻滞孙作用们时间司异常慌延长炼；⑺公肝、非肾功筐能受换损，盾使依蒙赖肝柿脏代旅谢和狸肾脏供排泄宿的肌蒸松药炸阻滞交作用挎延长金；⑻摸神经坦肌肉恩疾病冲。3、肌的松药援残留袜阻滞章作用未的评吐估⑴庆肌松控监测捆仪：匙观测仅刺激园尺神扒经时淋拇内充收肌转的颤后搐反努应，感如TO四F<丛0.少9提示敌存在绵肌松坛药残勺留阻静滞作止用；⑵室临床捎体征歼：①陪清醒形、呛护咳和杀吞咽叔反射柔恢复蹲；②旧头能竞持续闹抬离鹅枕头5s以上③美呼吸增平稳淡、呼旨吸频宰率10鞭~2派0b售pm，最悟大吸粱气压厘≤-俭50相c和mH希2O；④Pe税tC竿O2和Pa票CO饰2≤45础m捡mH恰g。上述量体征挪表明镜不存炭在肌浆松药司残留投阻滞芳作用副。4、肌勇松药狸残留企阻滞吓作用眠的预订防⑴驼根据削患者帆状态久和手拖术需冻要，膜合理指选择湖和使钻用肌搂松药跟（见际肌松千药的循合理玩选择诊和肌桥松药流相互馋作用化）；⑵卖改善亡患者厅全身猛情况汽，维喘持电塌解质闸正常座和酸旧碱平剃衡；⑶榴拮抗椅肌松紧药的贤残留旷阻滞供作用舰。术愤毕无咐明确后指征廊显示部肌松虚药阻宏滞作屡用已壶完全河消退幻玉，应背进行鸽肌松寺药残艇留阻翼滞作央用的手拮抗死。⑷崇拔除有气管誉内导支管后躁，应刃在手舒术室绣或恢乱复室汗严密裙观测硬患者明神志炎、保东护性姿反射楚状态浪、呼依吸道稼通畅阻度、漏肺泡睁通气狡量及钥氧合冠状态或，至喝少30紧mi息n，确特保患希者安块全。㈡慌肌松贴药残大留阻班滞作邀用的德拮抗1、琥报珀胆块碱肌坟松残格留阻怀滞作牢用的罢拮抗并无缸特异袭的琥肺珀胆饥碱拮咬抗药貌。反快复或骡大剂夫量使涛用琥杆珀胆粗碱发记生自涌主呼绣吸恢志复延技迟时席，应畅进行达有效全地辅枝助通赠气或肢控制政通气何，直饲至自翅主呼向吸恢右复正浊常。闷同时勤应改坐善患猫者全稠身情粱况，讽纠正巩电解暴质与扇酸碱猛紊乱鸟，尤语其是习纠正太低血朵钾，馅给予忘钙剂乔和利盛尿剂液，维永持循杆环稳裂定；伟对胆鸽碱酯霸酶功悦能异劫常者津可输袭注新朝鲜冰聪冻血扛浆。2、非浸去极碍化肌角松药没残留婚阻滞穿作用捆的拮交抗⑴爬拮抗王药─胆碱挎酯酶疑抑制鸡剂胆碱吼酯酶禽抑制恭剂─新斯疗的明─抑制牺乙酰强胆碱店酯酶窝，增捞加神搜经肌攀肉结输合部宇乙酰违胆碱鼠的浓贵度，蔑竞争裹性拮脚抗非湿去极恩化肌口松药睡的残叶留阻阅滞作暖用；但同盾时会颠出现庸肠蠕侧动增意强、宾分泌纠物增哪多、鸡支气岭管收激缩和敌心率名减慢预等毒及蕈碱客样乙攀酰胆误碱受夸体兴桂奋的不利隙影响窝。因辣此，准须同悼时给格予阿吸托品折。胆维碱酯劈燕酶抑食制剂骑拮抗见残留核肌松栋作用构的效诱果与软其剂并量和金拮抗帅时肌微松强浆度密乔切相拨关。①趴拮抗桶时机运：TO吨F出现2个反温应或莲开始瞎有自过主呼饶吸时蜜拮抗舰肌松言药残器留肌蹦松作蜘用；②舰拮抗傍药剂锯量：贯新斯虚的明仓静注0.歪04班mg更~0崖.0暑7m肉g/兆kg，总旦量不旦应超坡过5m景g。新趟斯的迹明起劈燕效时性间2m趣in，达物峰时允间7~毅15舟mi渠n，作请用持斥续时糕间2h。用栗量偏坡小，培难以签达到辜满意批的拮痰抗效嘴果，术肌力敲恢复眉不充从分。新斯料的明就的拮枕抗作泄用有印封顶骗效应宽，如柴果已坏达到夕最大梨剂量崇，拮亏抗效叛果仍超不满护意时球，不宾能够绿再给当予拮觉抗药志，应恒进行似有效段人工躺通气伟，认勒真分庸析影别响肌艺松药吧拮抗夺效果县的原乖因，般采取珠必要情的措瓣施。须同蓄一注辩射器蜜给予柜阿托狗品，惰阿托楼品的谱剂量毅一般养为新千斯的火明的壁半量滚，需血根据凳患者造心率忘调整边阿托敏品的敞剂量节。静让注阿创托品辉后10~30秃s起效卫，达元峰时暮间12~16英mi因n（尽稳管注秋药后8~10序mi秃n阿托够品血炼药浓阿度迅鼻速下氧降，愧但阿鼓托品第引起伍心率灯最大凶变化哥与血建药浓冤度无僵相关待性，辱而与平其组扣织浓缴度明咸显相动关）归，作私用持郊续时树间可脆达4~6h，故能给予造拮抗狡药后见患者朋心率服通常晓会增斤快。⑵疲拮抗倾药使怒用注发意事塔项①验下列谊情况辩下禁生用或俱慎用筹新斯屋的明国：支状气管尺哮喘速；心柔律失点常、劈燕心动讲过缓深，尤博其是父房室魄传导眠阻滞树，心易肌缺姥血、经瓣膜仙严重赖狭窄骨；机顽械性狐肠梗邮阻；锤尿路蹦感染初或尿临路梗蒙阻；冰孕妇悦；对浇溴化竭物过严敏等孝；②召下列洽情况羊下禁装用或豆慎用钉阿托彩品：剪婴幼恋儿，夜特别肾是痉井挛性拒麻痹脾与脑成损伤放的小恢儿；窗心脏嘴疾病售，特品别是码心律素失常坚、充介血性剖心力钩衰竭延、冠喊心病窝、二寻尖瓣淘狭窄赶；返题流性默食管晨炎；舞食管愚与胃吸的运繁动减愚弱；廉青光起眼；手溃疡伙性结枪肠炎协；前涉列腺廊肥大衡及尿赤路阻严塞性冷疾患集；③扬酸碱后和电辰解质迈失衡爽、肾置功能部衰竭梯、高卸龄和都同时师接受绳肌松室协同恋作用攀药物萍患者音，新循斯的疼明肌切松残老留作现用的北拮抗经并不多理想葡；④春婴幼卷儿胆委碱酯骄酶抑袜制剂竖拮抗彼残留锁肌松金作用甩较成头人好高；⑤段胆碱欲酯酶驰抑制烘剂拮视抗长欲时效幻玉肌松六药残姥留阻息滞作涉用，时肌力倘恢复量后发区生再胖箭毒急化几鞭率较绩拮抗拘中、捏短时蚁效肌杠松药魂多，顿给予遗拮抗狸药后轧须严盯密监殖测患摇者的即肌力递恢复秆情况刚，严团防出纸现再烦箭毒捧化；⑥姿凡禁陵用拮而抗药烧者，踩须进致行有示效人扭工通殊气，罚直至常自主筛呼吸窃恢复蜜满意遥。六、邻肌力吩监测（一阅）应汇注意陶骨骼在肌收钉缩力朴监测蜓的患绕者1、术军中多慈次给允予大五剂量湖非去刺极化衫肌松漫药。2、肝艰、肾逼疾患损及重减症肌摘无力徒。3、神壮经外他科、片显微绝外科坏等要辽求绝风对无辅体动踢的精畜细手训术。4、需抛要拔童出气惩管内赚导管键但不怀宜用庸拮抗庆药或泄电解敬质失监衡。5、手特术结魔束无织法确庄定肌社松药劈燕肌松去作用棋已完睁全消乌退。（二祝）神稻经肌炕肉传窝导监予测仪狠和神它经刺遣激模印式临床扁常用召加速仗度测虚定仪红或肌壳肉收脾缩力伐测定仪仪了伸解肌棍松药粪肌松恩作用或起效酿、维筑持和枯消退足情况肉。神经葬刺激宁的模若式有零单次踢颤搐克刺激隶、四穗个成狱串刺检激、哲强直岸刺激够、强种直刺遥激后谎计数药和双孔短强抱直刺赔激。硬强直葛刺激竹后计锄数主纯要监胃测深睡度阻坑滞，朗四个常成串援刺激和双据短强筛直刺们激主妇要监箱测是猜否存兄在肌的松药音残留帮阻滞禾作用做。七、铅肌松宅药不喜良反的应的房诚防治1、琥