脑出血合并深静脉血栓的护理

脑出血合并深静脉血栓的护理神外三科黄婷主要内容一、病史汇报二、辅助检查三、护理计划四、相关链接五、查房总结一、病史汇报患者，谢来秀，女，67岁。管床医生：张宇强。诊断：

1、脑出血术后颅骨缺损；

2、肺部感染；于2013-04-0812:35

因“脑出血术后9天余”入院，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.5mm，对光反射减弱。患者行血肿清除术+去骨瓣减压术第9天由当地医院转入我科，头部置有硬膜下引流管一根，现已拔除。已行气管切开，留置尿管与胃管各一根，各管道均保持通畅。既往无药物过敏史、外伤手术史、高血压、心脏病、糖尿病史。查体：T：37.0℃

P：92次/分

R：20次/分

BP121/71mmHg

目前患者神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.5mm，对光反射减弱。气管切开保持通畅，咳白色痰，量较前减少。头部伤口愈合良好。病程中伴有双下肢深静脉血栓形成，右下肢肿胀明显，给予抬高制动，50%硫酸镁湿敷，现右下肢及左上肢肿胀已消退。给以祛痰，营养神经，扩管，溶栓，抗感染等对症支持治疗。1级护理，鼻饲流质饮食，大便1-2天/次。自理能力评分为0分，Braden评分为13分，坠床风险评分：9分，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，左上肢肌力3级，左下肢肌力1级，肌张力正常。双下肢无明显肿胀，皮温正常、足部动脉波动明显。Glasgow昏迷评分标准？最高分？最低分？Glasgow昏迷评分法二、辅助检查2013-04-10颅脑\胸部CT示：颅脑术后改变，双肺感染性病变；2013-04-11双下肢深静脉彩超示：右侧深静脉血栓形成。右下肢肿胀明显。血管外科会诊后建议保持右下肢抬高，行硫酸镁湿敷，续观病情变化。2013-04-16颅脑\胸部CT示：颅脑术后改变，双肺感染性病变较前呈不良进展。2013-04-18颅脑CT示：颅脑术后改变。痰培养示：鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞菌，予以亚胺培南抗感染治疗，减少脱水剂量。2013-04-20查电解质：钾3.00mmol/L，钠142.3mmol/L，遵医嘱补钠补钾。2013-04-25查电解质正常；痰培养示铜绿假单胞菌阳性。2013-05-02双下肢彩超示：双下肢深静脉血栓形成。三、护理问题及护理措施1.脑组织灌注异常与颅内压增高有关降低颅内压，维持脑组织正常灌注。抬高床头15°-30°，预防颅内压骤然升高，及时清理呼吸道，避免咳嗽剧烈诱发颅内压增高，严密观察神志，瞳孔及生命体征的变化2.清理呼吸道无效与痰液粘稠、痰量较多有关及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅，吸痰操作动作轻柔，及时有效吸痰，遵医嘱按时使用祛痰药物，加强雾化吸入，翻身叩背。3.感染与抵抗力低有关定时监测体温，及时发现体温变化。严格无菌操作及消毒隔离制度，接触患者及操作前后严格手卫生，病室每日行紫外线消毒1-2次。遵医嘱按时按计量使用抗生素。加强呼吸道的管理，减轻肺部感染。4.下肢深静脉血栓与长期卧床有关详见下文知识链接。5.水电解紊乱与使用脱水药物有关遵医嘱定期检测电解质，严格按量补充水盐电解质，加强营养，密切观察出入量的变化。患者血钾3.00mmol/L，遵医嘱静脉补钾，鼻饲补达秀或含钾高的流质食物。6.刚营养唱失调但：低据于机烤体的测需要垮量贵与消单耗过零多，滨摄入蹈少有挨关静脉繁补充刮营养缠，待斧肠蠕艳动恢赤复，剂未见含消化址道出勺血经乓胃管错注入宋流质资饮食投。定令期评婶估病歇人的信营养亮状况绘如血扶浆蛋仁白，旨血糖特，血哀电解逝质，系皮肤匙弹性拐及色熊泽等母，以以便及碗时调命节营被养素展的供戏给。7.幕皮肤渔完整巴性受雁损保持箭床单细元干关燥，村平整撤，间份断更虫换卧慨位，勤保护俘身体锹骨隆押突处但或易完受压就处。残及时制清理驰排泄启物，琴避免逢刺激悦肛周抄及骶钥尾部西皮肤拾。加给强营抽养。三、护理问题排及护蔑理措依施三、护理问题墙及护宴理措栏施8.刻潜在扮并发朵症：港再出龙血、遵脑疝浙、误嘱吸的答危险拆、癫苹痫、睡肢体签废用得综合绵征1）严题密观煎察神错志，卸瞳孔现及生嘴命体屿征的浸变化肾，维盒持血初压在邀稳定循状态惩。2）鼻疫饲前梅，注判意检颠查胃棍管是挎否在栽胃内迷及胃谨内潴叼物量其，取棍半卧咸位，示缓慢芽注入震，患另者出叉现呛芝咳应俊停止柔注入缠。吸萝痰及裤雾化旁吸入犹等操撒作后戒间隔局一段观时间资，患候者无坝呛咳麦后进侧行鼻赞饲。3）规颠律使纪用抗兰癫痫嚼的药暮物，笛观察轮发作焰的先食兆，宗预防膨癫痫湾的发扩生。4）病店情稳剩定后纺协助扣患者挣行肢总体功唱能锻贴炼，感保持读肢体柔功能蓄位。四、滚深静或脉血害栓的雁相关贷链接（1等）定歇义深静坏脉血丑栓形烫成（DV丧T）：居是指图血液巴在深活静脉僚内不耍正常潜的凝俗结阻薄塞管俊腔，判导致班静脉键回流垦障碍漂。全众身主日干静裂脉可建发病理，以下肢丽静脉多见秃，尤捡其是髂-股静明脉血宴栓形成恢。若茅未及逢时治袋疗，些将造苍成慢绵性深土静脉塌功能检不全辟，影方响生伍活和牵工作卧，甚摆至致馆残。四、观深静烧脉血贷栓的妇相关阳链接（2责）病蜓因1.低血流逆滞缓2.扰静脉沉壁损捕伤3.世血液哗高凝静状态四、艘深静采脉血箱栓的瓦相关纪链接（3右）临色床表稳现因血沾栓形向成的脱部位旅不同莫，临链床表傅现各挣异。净主要光表现只为血艰栓静捷脉远伟端回邪流障瓜碍的扫症状鞋。1.上肢留深静棕脉血郊栓形瓶成（1）腋顶静脉锹血栓覆：主小要表帐现为前臂和手部衫肿胀臂、疼狡痛，手指未活动扎受限。（2）腋-锁骨摊下静鸦脉血壶栓：魔整个弦上肢歼肿胀摄，伴直有上菠臂、柄肩部拳、锁骑骨上佣和患冲侧前战胸壁鹊等部猫位的晴浅静泉脉扩柔张。抽上肢肾下垂爆时，手症状方加重糟。四、怪深静艳脉血戏栓的掘相关驰链接2.上、趴下腔垦静脉冠血栓鹅形成（1）上租腔静相脉血误栓：裹在上库肢静率脉回吓流障扯碍的浸临床舒表现策的基银础上亚，还华有面链颈部恰和眼榨睑肿胸胀、荐球结暑膜充吧血水扎肿；证颈部泥、胸眉壁和痰肩部臭浅静蔽脉扩而张；督常伴目有头速痛、骡头胀园及其熟他神少经系概统合钓原发品疾病怜的症洽状。抹常见员于纵凭膈器宰官或裂肺的台恶性仍肿瘤析。（2）下惊腔静弱脉血侵栓：怜表现劝为双叮下肢傅深静慎脉回骡流障振碍和斗躯干着的浅暴静脉票扩张纽奉。主完要是纹由于望下肢神深静毫脉血马栓向阴上蔓群延所勇致。四、骡深静或脉血茂栓的棍相关我链接3.下肢钞深静幻玉脉血剥栓形伯成咱最贯常见。根驶据血左栓发习生的假部位顿、病辩程及辉临床雄分型它不同扇而有闪不同岔临床客表现贷。（1）中央桃型：血驴栓发炭生于髂-股静各脉，左影侧多码于右走侧。妇表现百为起静病急扑骤，恒患侧莲髂窝党、股示三角闲区有话疼痛权和压理痛，冒浅静言脉扩雹张，瓣下肢赤肿胀所明显家，皮畏温及仁体温果均升咐高。（2）周围尊型：包煎括股静躺脉及小腿惠深静羞脉血栓慎形成帽。前仗者主态要表颠现为需大腿堂肿痛佳而下被肢肿稠胀不围严重差；后尺者的矮特点律为突诊然出套现小链腿剧闯痛，裂患足合不能洋着地款和踏挠平，丛行走顽时症堵状加伯重，浑小腿宰肿胀册且有劣深压晃痛，蜻距小允腿关甩节过雕度背沿屈试墨验时薄小腿雅剧痛初。（3）混合堵型：为拥全下押肢深作静脉追血栓遵形成剧。主工要表胜现为匠全下具肢明螺显肿友胀、证剧痛蚂、苍涛白和治压痛女，常台有体剂温升昏高和步脉率避加速郑；任鲜何形送式的狗活动貌都可呈使疼羽痛加犯重。四、倍深静坏脉血续栓的丢相关冬链接四、涂深静右脉血奴栓的鄙相关应链接（3逼）辅叼助检闭查1.超声妹多普醉勒检喂查2.静脉殃造影3.放射泛性核亭素检恩查四、委深静狮脉血协栓的帽相关烫链接（5秩）处聪理原猎则包括挣非手亚术治犹疗和嗽手术美取栓静两类小。急性忧期以慰血栓效消融住为主，中晚技期则点以减篇轻下铁肢静隆脉淤由血和睁改善挑生活稿质量非为主愧。1.非手伙术治描疗拒包括垒一般勇处理佣、溶磁栓、访抗凝婚和祛聪聚疗烤法。2.手术脑治疗吵常驱用于鸡下肢考深静裂脉，陡尤其惧髂-股静矩脉血被栓形蹲成不烫超过48小时厨者。栗对已挑出现析股青剃肿征缠象、锦即使树病期泛较长生者，汇亦应玻行手替术取组栓以面挽救兴肢体局。采锯用Fo辈ga我rt饼y导管卷取栓咳，术漫后辅毒以抗咏凝、胡祛聚秘疗法滨、防嘉止复创发。四、坝深静雅脉血家栓的浩相关痰链接（6吩）护尝理措猎施1.缓解窄疼痛（1）观老察和玻记录逼：密唐切观孝察病会人患执肢疼到痛的菌部位捧、程泉度、配动脉油搏动俊、皮旅肤的踏温度村、色隐泽和专感觉傍，每趁日测刺量、羞比较瓣并记艰录患披肢不寻同平矩面的塔周径硬。（2）抬聚高患弱肢：谊患肢舟宜高丈于心洲脏平灯面20修-3只0c灵m，可县促进势静脉锻回流液并降词低静抛脉压陈，减鸦轻疼挨痛与牧水肿包。（3）有尿效止佳痛：积疼痛放剧烈蠢或术踪蝶后切怠口疼呼痛的宿病人束，可丢遵医茂嘱给翁予有话效止槽痛措谢施，垒如口椒服镇理痛药勤物、尽间断肉肌内讨注射患哌替扰啶或鸽术后浓应用性镇痛琴泵等畜。（4）非消药物颤性措朱施：天分散旬病人惭注意啄力，眯如听呼音乐轰、默违念数流字等。四、弦深静鸣脉血衬栓的石相关商链接2.加强户基础室护理宴和生烘活护何理，邻满足听卧床波病人毅的生洽理需凑求。3.并发吊症的驰预防动和护淡理（1）预迷防出石血1）观棵察抗障凝状嘴况：俱根据蛮抗凝北药物罩的作糕用时叙间观梦察抗涝凝状危况。①肝棕素：短静脉荡注射10分钟汤后即警可产融生抗喝凝作赞用，绣但作掘用时勉间短栋，一贞般维骂持3-金6小时则。维甚持凝表血时伍间超苍过正记常值老（试谱管法沃，4-帝12分钟筝）约2倍为嚷宜。宵若测捏得凝禽血时少间为20敞-2阻5分钟孩，应虫请示斤医师狮调整古用药属剂量录。②香玻豆素师类药剂物四、贵深静勺脉血仓栓的萄相关可链接2）观的察出圾血倾致向：么应用导抗凝想药物屠最严齿重的牙并发遣症是教出血拣，因忌此，黄在抗碍凝治划疗室丛要严密糖观察亮有无制全身此性出册血倾狗向和歪切口绣渗血情况罪。每主次用盒药后木都应沈在专罩用记键录单导上记侨录时歌间、臂药名续、剂碰量、捎给药品途径刻和凝桨血时侧间、割凝血浴酶原娱时间起的检缝查化皇验结秒果，脆并签堆名。3）紧是急处刊理出随血：疫若因珠肝素苗、香帅豆素农类药浊物用叶量过垂多引着起凝染血时匠间延谋长或竹出血淡，应也及时伯报告设医生洪并协殖助处芹理，衬包括桂立即回停用纽奉抗凝垦药、抗遵医径嘱给进予硫锻酸鱼陕精蛋蜻白作目为拮毛抗剂乡丰或静革脉注甜射维寻生素K1，必座要时与给予般输新坚鲜血衬。四、忽深静博脉血秀栓的禁相关培链接（2）预防防栓脱塞1）卧判床休强息：效急性湿期病遣人应剃绝对恨卧床猜休息10挥-1嫁4天，瓣床上宁活动研时避容免动挣作幅留度过兵大；禁止镇按摩泄患肢，以蹄防血险栓脱唐落和榆导致纠其他链部位激的栓役塞。2）肺洲动脉铅栓塞梦：若链病人盈出现界胸痛豆、呼雕吸困诊难、迟血压千下降拖等异扭常情逗况，端提示晃可能浪发生将肺动死脉栓腹塞，神应立厌即嘱俩病人马平卧属、避停免做弃深呼旬吸、迅咳嗽砌、剧污烈翻论动，读同时桨给予鲜高浓跨度氧蛇气吸保入，枝并报夏告医欣师，忙配合聋抢救化。四、感深静锹脉血匆栓的脏相关拴链接4.其他（1）饮伟食：限进食绿低脂核、富除含纤礼维素耍的食轨物，具以保晶持大遥便通粗畅，侮尽量避免体因排笼便困断难引罩起腹摆内压敲增高埋而影恭响下军肢静京脉回罚流。（2）术贼后抬排高患剧肢30茄°，鼓钢励病筝人尽愚早活桥动，预以免论再次纵血栓脑形成辰。恢躁复期听病人忠逐渐下增加救活动难量，土如增幕加行们走距不离和跌锻炼选下肢语肌，孙以促音进下话肢深钓静脉遮再通孤和侧仍支循捎环的愧建立愉。深静您脉血渣栓的孤预防1.戒烟歪告拣诫病床人要哀绝对手禁烟列，防韵止烟工草中黄尼古螺丁刺阻激引输起血四管收姜缩。2.饮食肾进葱