生殖系统和乳腺疾病

关于生殖系统和乳腺疾病第1页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三第一节子宫颈疾病慢性子宫颈炎子宫颈上皮内瘤变子宫颈癌第2页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三（一）概述：慢性宫颈炎（chroniccervicitis）是育龄期女性最常见的妇科疾病，通常由致病微生物（葡萄球菌、链球菌、肠球菌）引起。诱发因素：分娩、流产所致的子宫颈损伤。临床主要表现：白带过多、腰骶部疼痛。一、慢性子宫颈炎第3页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三肉眼

宫颈粘膜充血水肿，颗粒状或糜烂状。镜下1、间质内淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润2、子宫颈柱状上皮、腺上皮增生或鳞状化生3、子宫颈糜烂4、子宫颈息肉（良性瘤样病变，恶变率很低）5、子宫颈囊肿：纳博特囊肿（Nabothiancyst）（二）病理变化

(子宫颈慢性非特异性炎)第4页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三（一）子宫颈糜烂：1、真性糜烂：鳞状上皮坏死脱落。2、假性糜烂：柱状上皮代替鳞状上皮。有异型增生时，可引起癌变。宫颈表面被覆单层柱状上皮，间质大量淋巴细胞浸润，并伴有腺体增生第5页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫颈糜烂上皮坏死脱落→表浅缺损（真性糜烂）→柱状上皮覆盖（假性糜烂）→鳞化（愈复）第6页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三（二）子宫颈息肉：少数可恶变。子宫颈粘膜过度增生向颈外口突起形成一个带蒂的肿块由腺体和结缔组织构成，间质充血，水肿及慢性炎细胞浸润第7页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三（三）子宫颈囊肿（纳博特囊肿）：常多发，一般较小，灰白色，内含无色透明或黏液脓性渗出物。子宫颈腺体囊肿第8页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三二、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌第9页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三（一）子宫颈上皮内瘤变

（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）包括：子宫颈上皮非典型增生和原位癌

▲子宫颈上皮非典型增生为癌前病变

▲原位癌累及腺体仍属于原位癌范畴

分级：Ⅰ级（轻度非典型增生）Ⅱ级(中度非典型增生）Ⅲ级（重度非典型增生、原位癌）第10页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三宫颈上皮非典型增生，部分子宫颈上皮被不同程度的异型性细胞取代，并逐渐发展为原位癌，这一过程是一连续经过。临床上将这一系列癌前病变的连续过程称CIN。不典型增生、原位癌、早期浸润癌和浸润癌的关系

上皮层内出现异型细胞正常轻度中度重度/原位癌浸润癌

<1/31/3-2/3>2/3全层<5mm早期

CINⅠCINⅡCINⅢ第11页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三CIN

CINⅠCINⅡCINⅢ

原位癌累及腺体

第12页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三注意CIN是一个漫长、可逆的过程。CIN不一定会发展为子宫颈癌。并非所有子宫颈癌都经过CIN-原位癌-浸润癌这一过程。第13页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫颈癌为子宫颈上皮细胞发生的恶性肿瘤，是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一；好发年龄40～60岁。宫颈脱落细胞学检查普及，癌前病变和早期癌早诊早治，生存率和治愈率显著提高。危险因素：早婚、多产、性生活紊乱。人乳头状瘤病毒（HPV）感染可能是主要因素,HPV-16、18型为高危险亚型，其次为31和33型。

（二）子宫颈癌第14页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三【病理变化】发生部位：宫颈外口的鳞状上皮与宫颈管的粘膜柱状上皮交界处。大体类型1.糜烂型:多属原位癌和早期浸润癌

2.外生菜花型3.内生浸润型:临床检查容易漏诊

4.溃疡型第15页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫颈癌（糜烂型）--早期浸润癌

第16页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫颈癌（外生菜花型）第17页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫颈癌（内生浸润型）第18页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫颈癌（溃疡型）第19页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三【组织学类型】1.鳞状细胞癌：约占80%-90%

早期浸润癌或微小浸润癌：

癌细胞突破BM向间质浸润深度<基底膜下5mm

浸润癌：

癌组织向间质浸润深度>基底膜下5mm，分为高、中、低分化鳞癌第20页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫颈早期浸润癌（鳞癌）第21页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫颈浸润性鳞癌（低分化）第22页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三2.腺癌近年来发病率有上升趋势，约占10%-20%，分为高、中、低分化腺癌对放、化疗不敏感，预后较差。第23页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫颈浸润性腺癌（高分化）第24页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三【扩散及转移】直接蔓延：子宫体、阴道、宫旁及宫壁组织、膀胱、直肠淋巴道转移：最常见，最重要的转移途径。宫旁LN→闭孔LN→髂内LN→髂外LN→髂总LN→腹股沟、骶前LN→锁骨上LN血道转移：晚期发生肺、骨、肝转移第25页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫颈癌局部淋巴道转移途径

第26页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三早期，常无自觉症状。不规则阴道出血，接触性出血。白带增多，特殊腥臭味。下腹部及腰骶部疼痛。【临床表现】

第27页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三

0：原位癌（CINⅢ）Ⅰ：局限于宫颈内Ⅱ：超出宫颈进入盆腔，未累及盆壁，侵及阴道未及其下1/3Ⅲ：侵及盆壁及阴道下1/3Ⅳ：超出骨盆或累及膀胱、直肠【子宫颈癌分期】

第28页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三原位癌、早期浸润癌及时治疗，预后良好。Ⅰ期癌术后五年生存率达90%Ⅳ期癌五年生存率仅10%左右【预后】第29页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三第二节子宫体疾病子宫内膜异位症子宫内膜增生症子宫内膜腺癌子宫平滑肌瘤第30页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三一、子宫内膜异位症子宫内膜异位症：宫内膜腺体和间质出现在子宫内膜以外的部位。部位：卵巢（80%）、阔韧带、直肠阴道陷窝、盆腔腹膜、腹部手术疤痕、脐部、阴道、外阴和阑尾等。表现：受卵巢激素影响，异位子宫内膜产生周期性反复性出血，痛经，在卵巢可形成巧克力囊肿。子宫腺肌症：宫内膜腺体和间质出现于子宫肌层中>内膜基底层2mm。第31页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫腺肌症第32页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三卵巢子宫内膜异位症第33页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三▲子宫内膜增生症：内、外源性雌激素↑→→子宫内膜腺体和间质↑，表现为功血，见于育龄期和更年期妇女。

▲子宫内膜增生、不典型增生和子宫内膜癌，在形态学及生物学上都为一连续的演变过程。二、子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）第34页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三▲单纯性增生：轻度或囊性增生，1%→内膜癌▲复杂性增生：腺瘤性增生，3%→内膜癌▲非典型性增生：单纯或腺瘤性增生＋上皮异型性（分轻、中、重度），1/3→→内膜癌▲重度不典型增生有时和子宫内膜癌较难鉴别，若有间质浸润则归属为内膜癌。【子宫内膜增生症分型】第35页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫内膜单纯性增生轻度或囊性增生，1%→内膜癌第36页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫内膜复杂性增生

腺瘤性增生，3%→内膜癌第37页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫内膜非典型增生

1/3→→内膜癌第38页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三（一）子宫内膜腺癌（endomertrialadenocarcinoma）子宫内膜上皮发生的恶性肿瘤，绝大多数相似于正常子宫内膜腺体，称为子宫内膜样腺癌。多发生于50岁以上，绝经期后，表现为绝经后出血。与雌激素长期持续作用有关，肥胖、糖尿病、高血压和不孕是其高危因素。宫内膜浆液性癌及透明细胞癌与雌激素无关，预后差。三、子宫肿瘤第39页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三大体：弥漫型：子宫内膜弥漫增厚，常浸润肌层

局限型：多位于宫底或宫角，呈息肉或乳头状

组织学：子宫内膜样腺癌以高分化腺癌居多25-50%子宫内膜样腺癌伴有化生的鳞状细胞巢，称子宫内膜样腺癌伴鳞化。【病理变化】第40页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫内膜癌局限型子宫内膜癌弥漫型第41页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫内膜样腺癌C:伴鳞化第42页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三早期，常无自觉症状。阴道不规则出血。阴道分泌物增多，呈淡红色。继发感染，有腥臭味。下腹部及腰骶部疼痛。【临床表现】

第43页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三Ⅰ：局限于宫体，术后五年生存率接近90%

Ⅱ：宫体+宫颈，术后五年生存率降至30-50%Ⅲ：向宫外扩散，未侵及盆腔外，低于20%

Ⅳ：累及膀胱、直肠，低于20%

【分期】第44页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三女性生殖系统最常见的肿瘤，30岁以上妇女发病率高达75%，绝经期以后可萎缩。有遗传倾向，雌激素可促进其生长。常无症状；出血或尿频。极少恶变，如肿瘤组织出现坏死，边界不清，细胞异型，核分裂增多，应诊断为平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤切除后有很高的复发倾向，一半以上可通过血流转移，也可在腹腔内播散。（二）子宫平滑肌瘤第45页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三多发性子宫平滑肌瘤第46页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三子宫平滑肌瘤子宫平滑肌肉瘤

第47页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤

第三节滋养层细胞疾病

（特点：滋养层细胞增生，HCG比正常妊娠高）第48页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三正常胎盘结构模式图第49页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三发生于妊娠期胎盘绒毛的良性病变，又称水泡状胎块，多见于经产妇。绒毛肿大，半透明水泡，细蒂相连，状似葡萄。绒毛间质高度水肿、间质内血管消失或减少、滋养层细胞增生（合体、细胞）。经彻底清宫后，绝大多数能痊愈；10%→侵蚀性葡萄胎，2.5%→绒癌。一、葡萄胎(hydatidiformmole)第50页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三葡萄胎第51页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三第52页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三第53页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三完全性葡萄胎

不完全性葡萄胎

伴有胎儿或其附属器官第54页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三葡萄胎第55页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三界于葡萄胎和绒癌之间的交界性肿瘤。水泡状绒毛侵入子宫肌层，形成紫蓝色出血坏死结节，可转移至阴道壁、肺、脑等。滋养层细胞增生及异型性显著，可见水泡状绒毛或坏死绒毛。葡萄胎刮宫后数周至数月子宫仍增大，血、尿HCG持续阳性，阴道持续或不规则流血。大多侵蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。二、侵蚀性葡萄胎（invasivemole）第56页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三侵蚀性葡萄胎第57页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三侵蚀性葡萄胎第58页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三绒毛滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤。50%葡萄胎后；25%自然流产，20%正常分娩后；5%早产、异位妊娠后；多见于30岁左右女性。无绒毛状结构,细胞和合体两种细胞成巢状，无间质及血管，侵及血管引起出血坏死。以血行转移为主，最常见于肺和阴道壁。化疗敏感，少数病例原发灶切除后，转移灶可自行消退。三、绒毛膜癌(choriocarcinoma)第59页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三绒毛膜癌

第60页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三注意：恶性葡萄胎与绒癌的区别共同：浸润、坏死出血血肿样外观，阴道壁转移结节不同：有无绒毛结构！第61页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三第四节卵巢肿瘤（自学）

一、上皮性肿瘤

二、性索间质肿瘤

三、生殖细胞肿瘤第62页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三一、卵巢上皮性肿瘤

(一)浆液性肿瘤

卵巢浆液性交界性囊腺瘤第63页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三卵巢浆液性乳头状囊腺瘤

第64页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三卵巢浆液性交界性囊腺瘤第65页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三

卵巢浆液性乳头状囊腺癌

第66页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三(二)粘液性肿瘤

卵巢粘液性囊腺瘤第67页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三卵巢粘液性囊腺瘤

第68页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三卵巢粘液性交界性囊腺瘤第69页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三卵巢粘液性囊腺癌

第70页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三二、卵巢性索间质肿瘤

(一)颗粒细胞瘤：低度恶性，雌激素分泌功能咖啡豆样核，Call-Exner小体

第71页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三（二）卵泡膜细胞瘤良性功能性肿瘤，可产生雌激素第72页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三（三）支持-间质细胞瘤

主要发生在睾丸，较少发生于卵巢，可分泌少量雄激素，高分化肿瘤手术切除可治愈，低分化肿瘤可复发或转移.第73页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三三、卵巢生殖细胞肿瘤

(一)畸胎瘤

1.成熟性畸胎瘤：良性第74页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三

2．未成熟性畸胎瘤原始神经管或神经外胚层菊形团，恶性第75页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三(二)无性细胞瘤未分化、多潜能原始生殖细胞组成的恶性肿瘤，发生在睾丸则称为精原细胞瘤，对放疗和化疗敏感，五年生存率可达80%以上。第76页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三

(三)胚胎性癌

多发生于20-30岁青年人，高度恶性肿瘤。原始形态细胞排列成实性片状或不规则腺样裂隙。

第77页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三(四)卵黄囊瘤

多发生在30岁以下妇女，网状结构、透明小

体、特征性Schiller—Duval小体，高度恶性。第78页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三第五节前列腺疾病一、前列腺增生症与雄激素有关，由纤维、平滑肌和腺体组成，极少发生恶变。第79页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三二、前列腺癌

前列腺上皮恶性肿瘤，多发于50岁以后，切除睾丸或服用雌激素可抑制肿瘤生长，PSA(前列腺特异性抗原）可高出正常10倍以上，腺体由单层构成，外层的基底细胞常常缺如。第80页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三第六节睾丸和阴茎肿瘤（自学）

一、睾丸肿瘤

卵巢性索间质及生殖细胞肿瘤均可发生在睾丸，以精原细胞瘤最常见。二、阴茎肿瘤

鳞状上皮乳头状瘤阴茎鳞状细胞癌疣状癌为高分化鳞癌，低度恶性。第81页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三阴茎疣状癌第82页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三第七节乳腺疾病第83页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三乳腺解剖结构和各部位主要病变第84页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三乳腺小叶结构第85页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三哺乳期乳腺第86页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变▲最常见，多见于25-45岁▲卵巢内分泌失调有关（孕激素↓、雌激素↑↑）▲非增生型纤维囊性变:蓝顶囊肿▲增生型纤维囊性变:

囊肿＋间质纤维组织↑＋末梢导管腺泡上皮↑第87页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三非增生性纤维囊性变第88页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三增生性纤维囊性变分为：①轻度增生②旺炽性增生:癌变危险↑1.5-2倍③非典型性增生:癌变危险↑5倍④原位癌:浸润癌危险↑10倍第89页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三轻度增生旺炽性增生原位癌非典型性增生增生性纤维囊性变第90页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三（二）硬化性腺病▲增生性纤维囊性变的一种少见类型。▲末梢导管上皮、肌上皮和间质纤维组织增生→腺泡受压扭曲变形，似浸润性小叶癌。▲小叶体积增大，轮廓尚存。第91页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三硬化性腺病第92页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三

二、乳腺纤维腺瘤

（fibroadenomaofthebreast）▲最常见良性肿瘤，20-30岁多发。▲圆形或卵圆形结节、有包膜界清，切面灰白色，质韧。▲纤维间质和腺体增生，腺体受挤压呈裂隙状，间质疏松。第93页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三乳腺纤维腺瘤第94页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三▲乳腺终末导管和小叶上皮的恶性肿瘤。▲女性恶性肿瘤的第一位，多见于40-60岁，好发于外上象限。▲雌激素长期作用、遗传倾向（5-10%）、环境因素、接触放射线有关。▲约20%遗传性乳腺癌可见BRCA1基因突变。三、乳腺癌（carcinomaofthebreast）第95页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三乳腺癌

非浸润性癌

导管内原位癌

粉刺癌非粉刺导管内癌乳头Paget病伴导管原位癌（15-30%）

小叶原位癌浸润性癌

浸润性导管癌浸润性小叶癌

特殊类型癌：乳头Paget病伴导管浸润癌、典型髓样癌、黏液癌、小管癌等。（70-85%）

第96页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三1.导管内癌（intraductalcarcinoma）▲发生于乳腺小叶终末导管，不见小叶结构▲癌细胞局限于扩张导管内，基底膜完整。粉刺癌:导管内癌中心坏死非粉刺导管内癌:实性、乳头状、筛状排列乳头Paget病伴导管内癌：渗出溃疡-湿疹样癌▲20年后，30%转变为浸润癌，粉刺癌转变几率高。（一）非浸润性癌第97页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三粉刺癌非粉刺导管内癌乳头Paget病第98页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三2.小叶原位癌(lobularcarcinomainsitu）▲发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡。▲小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞，未突破基底膜，小叶轮廓存在。▲约30%累及双侧乳腺，常为多中心性。▲发展为浸润性癌几率和导管原位癌相似。（一）非浸润性癌第99页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三乳腺小叶原位癌乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满癌细胞，大小一致。第100页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三2、浸润性癌

由导管内癌发展而来，是乳腺癌中最常见的类型，约占乳腺癌的50%-80%，以40-60岁最多见。肉眼：1）肿块多偏小，直径常在2-3cm，质硬。2）蟹足状或树根状生长：与周围组织境界不清，切面见灰白色癌组织呈放射状伸入邻近的纤维脂肪组织。3）橘皮样外观：癌肿侵犯皮肤，与皮肤粘连导致皮肤出现不规则浅表凹陷。4）乳头固缩、下陷。5）出血、坏死现象少见。（1）浸润性导管癌：

第101页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三乳腺癌第102页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三乳腺上方可见7×7cm的肿块，乳头凹陷，皮肤呈橘皮样外观第103页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三乳腺癌第104页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三镜下：

1）单纯癌：实质与间质大致相等；最常见，约占80%以上；癌细胞常排列成巢状，粱索状或片块状；癌细胞体积较大，核分裂像易见。第105页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三2）硬癌：间质多，实质少。大量致密胶原纤维内癌细胞排列成不规则的小条索状或单个分散。癌细胞体积较小，核较深染。第106页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三3）不典型髓样癌：间质少，实质多癌细胞密集成宽大团索状，星状或浸润性生长，癌细胞多形性明显。第107页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三浸润性导管癌Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级第108页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三【临床病理联系】

浸润性导管癌，特别是硬癌形成的乳腺硬结，在早期虽体积不大，却已向周围组织做树根状浸润性生长，既可侵犯血管，更常累及淋巴管，引起局部淋巴结转移，须行根治手术。预后与瘤体大小、淋巴结转移有关。第109页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三（2）浸润性小叶癌▲小叶原位癌穿透基底膜向间质浸润所致，约占5%-10%。▲癌细胞单行串珠状、条索状浸润间质，或环形排列在导管周围。▲约20%累及双侧乳腺，同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布，不容易被检查发现。第110页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三浸润性小叶癌第111页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三（3）特殊类型的浸润性癌▲髓样癌:癌细胞多，融合成片状，间质少伴大量淋巴细胞浸润，预后较好。▲小管癌:主要由腺管样结构组成，预后极佳。▲粘液癌:多见于老年人，预后较好。▲伴有乳头Paget病的浸润癌：取决于浸润癌。第112页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三乳腺典型髓样癌第113页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三乳腺小管癌第114页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三乳腺黏液癌第115页，讲稿共124页，2023年5月2日，星期三▲直接蔓延：周围组织、胸大肌和胸壁▲淋巴道转移：最常见，腋窝LN→锁骨上、下LN→