系统性血管炎的诊治思路

系统性血管炎的诊治(zhěnzhì)思路浙江大学医学院附属(fùshǔ)第一医院韩飞第一页，共六十七页。精选ppt

血管炎病指一组异质性由于(yóuyú)血管壁发生炎症（炎性细胞浸润和/或血管壁坏死）而引起的疾病。血管炎是以血管为原发部位。可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管血供丰富的器官受累明显，如肾脏、肺脏、大脑、胃肠道等第二页，共六十七页。精选ppt容易(róngyì)感知的器官体征更为明显皮肤：体表中枢：神经感知肾脏：相对容易检测到肝脾、心脏等病变可能波及(bōjí)全身第三页，共六十七页。精选ppt共同(gòngtóng)的临床表现广泛的炎症所致的全身表现发热体重下降乏力等损伤的血管所供应的组织缺血累及(lěijí)器官和血管不同，临床表现各异区分不同血管炎至关重要－鉴别征象第四页，共六十七页。精选ppt累及不同血管的鉴别(jiànbié)征象皮肤粘膜肌肉骨骼(gǔgé)和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管第五页，共六十七页。精选ppt网状青斑红斑第六页，共六十七页。精选ppt荨麻疹结节(jiéjié)红斑第七页，共六十七页。精选ppt丘疹(qiūzhěn)溃疡(kuìyáng)溃疡(kuìyáng)第八页，共六十七页。精选ppt溃疡(kuìyáng)坏死(huàisǐ)斑疹(bānzhěn)第九页，共六十七页。精选ppt瘀点和瘀斑第十页，共六十七页。精选ppt溃疡(kuìyáng)结节(jiéjié)红斑第十一页，共六十七页。精选ppt累及(lěijí)不同血管的鉴别征象皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统(xìtǒng)血管第十二页，共六十七页。精选ppt跛行(bǒxínɡ)

无力肌痛第十三页，共六十七页。精选ppt累及不同血管(xuèguǎn)的鉴别征象皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏(shènzàng)胃肠道中枢神经系统血管第十四页，共六十七页。精选ppt第十五页，共六十七页。精选ppt累及不同(bùtónɡ)血管的鉴别征象皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢(sìzhī)周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管第十六页，共六十七页。精选ppt胸闷咯血(kǎxiě)肺动脉高压动脉瘤第十七页，共六十七页。精选ppt

ＣＴ：弥漫性出血性肺泡(fèipào)炎第十八页，共六十七页。精选ppt支气管镜下正常(zhèngcháng)隆突支气管镜下隆突出(tūchū)血血性(xuèxìng)肺泡灌洗液HE×300肺组织活检HE×150ABCD第十九页，共六十七页。精选ppt累及不同血管的鉴别(jiànbié)征象皮肤粘膜肌肉(jīròu)骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管第二十页，共六十七页。精选ppt肾动脉性高血压肾动脉瘤蛋白尿、异常尿沉渣(镜下血尿(xuèniào))、肾功能不全—坏死性肾小球肾炎第二十一页，共六十七页。精选ppt累及不同血管(xuèguǎn)的鉴别征象皮肤粘膜肌肉骨骼(gǔgé)和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管第二十二页，共六十七页。精选ppt腹泻、腹痛肠坏死、穿孔(chuānkǒng)消化道出血肝酶升高第二十三页，共六十七页。精选ppt累及(lěijí)不同血管的鉴别征象皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经呼吸道肾脏胃肠道中枢神经(zhōngshūshénjīng)系统血管第二十四页，共六十七页。精选ppt头痛视力改变，颅神经病变中风(zhòngfēng)癫痫意识改变或思维障碍第二十五页，共六十七页。精选ppt累及不同血管(xuèguǎn)的鉴别征象皮肤粘膜肌肉骨骼和四肢周围神经(zhōuwéishénjīng)呼吸道肾脏胃肠道中枢神经系统血管第二十六页，共六十七页。精选ppt杂音(záyīn)

无脉血管瘤第二十七页，共六十七页。精选ppt实验室检查－血管炎相关(xiāngguān)指标补体(bǔtǐ)(C3、C4、CH50)CANCA+Vasculitis:WG,MPA,CSSC IC+Vaskulitis:PAN,HSP,CV,RV,…CGran.Vasc.:GCA,TAANCAIgA、

冷球蛋白(Cryoglobulin)ANA、抗ds-DNA及抗ENA抗体，…RF,抗CCP抗体HBV,HCV,HIV,CMV,EBV

血生化(肝功、肾功、肌酶谱、…血清蛋白电泳肿瘤标记物

尿常规＋尿沉渣第二十八页，共六十七页。精选pptANCA–荧光(yíngguāng)染色模型、抗原及相关疾病抗原主要(zhǔyào)抗原:蛋白酶3(PR3)主要抗原:髓过氧化物酶(MPO)相关(xiāngguān)疾病韦格纳肉芽肿病(WG):敏感性:73%特异性:99%感染等显微镜下多血管炎(MPA):敏感性:67%特异性:99%IBD,RA,SLE等第二十九页，共六十七页。精选pptAAV以外ANCA(IFT,ELISA)阳性(yángxìng)的疾病结缔组织疾病(jíbìng)

(i.e.,SLE,SSc,RA)

非ANCA相关性血管炎

(i.e.,大动脉炎,GCA,结节性多动脉炎)

胃肠道疾病

(i.e.,UC,Chrohndisease,PSC)

感染性疾病

(i.e.,TB,麻风病,HIV)

恶性肿瘤

(i.e.,淋巴系肿瘤,骨髓增生性疾病,癌)第三十页，共六十七页。精选ppt仅C-ANCA/PR3-ANCA

和

P-ANCA/MPO-ANCA

有明确的临床意义

联合应用IFT和

ELISA检测ANCA可减少(jiǎnshǎo)假阳性结果ANCA检测结果必须结合其它实验室结果、临床表现和病理改变慎重解析第三十一页，共六十七页。精选ppt血管炎的诊断(zhěnduàn)—综合诊断病史、体格检查、实验室、影像学、活检病理：(判断部位及累及血管的大小)血管炎？不能解释(jiěshì)的系统性疾病器官系统缺血的症状第三十二页，共六十七页。精选ppt临床(línchuánɡ)诊断（一）下列情况应怀疑血管炎：多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定阴影/空洞(kōngdòng)；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；第三十三页，共六十七页。精选ppt临床(línchuánɡ)诊断（二）下列情况应怀疑血管炎：结节性坏死性皮疹；无脉或血压(xuèyā)升高；不明原因的耳鼻喉及眼受损；ANCA阳性(MPO-ANCA或PR3-ANCA)上述表现在用常见疾病无法解释的情况下，尤其是多个系统受累，反映急性炎症反应的指标（血沉、CRP等）异常时，应高度怀疑血管炎的存在。应进一步行病理活检、影像学检查（X胸像、血管造影、CT/MRI）以除外感染、肿瘤及CTD。第三十四页，共六十七页。精选ppt鉴别(jiànbié)诊断感染非感染性炎症性疾病恶性肿瘤药物(yàowù)：PTUVasculitismimics:心房粘液瘤、胆固醇栓塞CTD相关的继发性血管炎(RA,SLE)第三十五页，共六十七页。精选ppt血管炎的分类(fēnlèi)无统一分类ChapelHill,93按累及(lěijí)血管大小分较为接受第三十六页，共六十七页。精选ppt大血管(xuèguǎn)巨细胞(颞)动脉炎(GCA)大动脉炎(Takayasu)白塞病*中等血管结节性多动脉炎(PAN)川崎(Kawasaki)病第三十七页，共六十七页。精选ppt小血管(xuèguǎn)韦格纳肉芽肿变应性肉芽肿性血管炎(ChurgStrauss)显微镜下多动脉炎(微多动脉炎)(MPA)过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎第三十八页，共六十七页。精选ppt第三十九页，共六十七页。精选ppt第四十页，共六十七页。精选ppt第四十一页，共六十七页。精选ppt血管炎相关(xiāngguān)肾损肾动脉狭窄—累及大血管(xuèguǎn)，大动脉炎多见缺血性肾病—累及大中血管为主，结节性多动脉炎多见坏死性肾小球肾炎—累及中小动脉为主，ANCA相关性小血管炎、过敏性紫癜、冷球蛋白血症血管炎多见第四十二页，共六十七页。精选pptANCA相关性小血管炎韦格纳肉芽肿（Wegener'sgranulomatosis，WG）Churg-Strauss综合征（Churg-Strausssyndrome，CSS）显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis,MPA)局限于肾脏的血管炎（renallimitedvasculitis，RLV）

这些疾病(jíbìng)的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累；合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白沉积）相似；还有相似的临床表现，如肺肾综合征；ANCA阳性。

第四十三页，共六十七页。精选pptANCA相关性小血管炎的肾脏(shènzàng)病理肾脏病理主要表现为寡免疫复合物沉积组织学特点：局灶或者弥漫毛细血管外坏死性肾小球肾炎(shènyán)免疫荧光：呈现阴性或小颗粒免疫球蛋白沉积此外毛细血管外坏死性肾小球肾炎也可以出现在抗肾小球基底膜抗体肾炎、紫癜性肾炎和IgA肾病中。第四十四页，共六十七页。精选pptKidneyInt2002,62(5):1732-42.

第四十五页，共六十七页。精选pptJAmSocNeprol.2006,17(8):2264-74.

第四十六页，共六十七页。精选ppt我国ANCA相关(xiāngguān)小血管炎的特点显微镜下型多血管炎占70-80%（西方人中WG+CSS19.8/百万人口(rénkǒu)，MPA为5-7/百万人口）肾受累：96.4-100%肺受累：76.6-82%早期大多数误漏诊病情危重，BVAS积分高辛岗等。中华(Zhōnghuá)风湿病杂志2003;7(1):30-33于峰等。中华儿科杂志2003;41(11):831-834Xinetal.

ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-5第四十七页，共六十七页。精选ppt65y以上65y以下MPO阳性94.8%80%MPA79.8%50.4%WG18.2%37.8%RLV0%11.1%肺部浸润病变47.5%31.9%肺间质纤维化37.4%18.5%需机械通气9.1%1.5%治疗反应较差继发感染较高ZhaoMH,etal.Medicine(Baltimore)2008;203-9第四十八页，共六十七页。精选pptASN2008第四十九页，共六十七页。精选pptMP冲击适应症新月体性(tǐxìnɡ)肾炎纤维素样坏死肺出血血浆置换(zhìhuàn)适应症合并抗GBM抗体肺出血

ARF依赖透析诱导(yòudǎo)缓解---强化免疫抑制治疗激素+CTX—传统、一线方案

强的松1mg/kg·d，4-6周，10-15mg/d维持

CTX口服2-3mg/kg·d；静点0.5-1.0g/m(CYCLOPStrial)激素+其它免疫抑制剂（骁悉、来氟米特、MTX等）血浆置换、免疫吸附或IvIg单克隆抗体治疗（Infliximab，Rituximab等）第五十页，共六十七页。精选pptMEPEX研究(yánjiū)欧洲多中心(zhōngxīn)血肌酐>500umol/LPred1mg/kg.d+CTX2.5mg/kg.dPE*7（n=70）vsMP3000mg（n=67）主要终点：3个月内不需透析比例；次要终点：1年人、肾存活率Jayne,etal.JASN2007;18:2180-8第五十一页，共六十七页。精选ppt3月时，PE69%，MP49%不需透析(p=0.008)1年人存活率，PE76%，MP73%(p=0.68)(p=0.008)PE相比于MP冲击可减少24%1年后CRF发生，两者副反应无差异（约50%，其中(qízhōng)中到重度感染25%）Jayne,etal.JASN2007;18:2180-8第五十二页，共六十七页。精选pptCTX剂量(jìliàng)对比GuillevinL,etal.ArthritisRheum2003;49:93–100.法国多中心回顾性研究(yánjiū)结节性多动脉炎、MPA12次剂量（34例）与6次CTX剂量（31例）对比CTX第1个月2周1次*3次，后4周1次复发率Eventfreesurvival第五十三页，共六十七页。精选pptEUVASCTX冲击(chōngjī)治疗方案CTX冲击治疗15mg/kg（最大1200mg）,每2周1次*3次，后每3周1次直至缓解(huǎnjiě)。继续治疗3月60-70岁减2.5mg/kg,>70减5mg/kgCr

300-500umol/L，减2.5mg/kgDeGrootK,.AnnInternMed2009;150:670–680.第五十四页，共六十七页。精选ppt骁悉治疗(zhìliáo)复发或CTX抵抗ANCA相关性血管炎12例不存在威胁生命情况的复发或CTX抵抗(dǐkàng)ANCA相关性血管炎PR3阳性9例，MPO阳性3例复发6例，抵抗6例骁悉0.5bid，渐加至1.0bidJoy,etal.NDT2005;20:2725-32第五十五页，共六十七页。精选pptMMFvsCTXinChinese活动性ANCA相关性血管炎血肌酐小于500umol/LMP0.5*3,Pred0.6-0.8mg/kg.dMMF组18例：1.5-2.0g/dCTX组17例：0.75-1.0g/m2/m,iv随访(suífǎnɡ)6月HuWX,etal.NDT2008;23:1307-12第五十六页，共六十七页。精选ppt6月时，MMF组BVAS分数较低(0.2±0.89vs2.6±1.7,P<0.05)；完全缓解率较高(77.8%vs44.1%)；肾功能恢复(huīfù)(44.4%vs15.4%)不良反应发生率无显著差异。HuWX,etal.NDT2008;23:1307-12第五十七页，共六十七页。精选ppt霉酚酸酯联合糖皮质激素诱导缓解显微镜下多血管炎的临床(línchuánɡ)观察HanF,etal:AmJNephrology.2011;33:185–192MMF1.0/d(19例)，CTX1.0/月（22例）。MP360-500mg冲击3天后，强的松0.6-0.8mg/kg.d6个月内，霉酚酸酯联合(liánhé)糖皮质激素治疗MPA的诱导缓解率为78.9%，与传统的环磷酰胺联合糖皮质激素的诱导缓解率（63.6%）无显著差别；6个月时，霉酚酸酯组血清肌酐小于133umol/L的患者比例63.2%，显著高于环磷酰胺组31.8%；第五十八页，共六十七页。精选ppt第五十九页，共六十七页。精选pptIvIg辅助(fǔzhù)治疗复发性ANCA相关性小血管炎多中心(zhōngxīn)，22例患者，WG19例，MPA3例0.5g/kg.d*4d，qm*6m激素+免疫抑制剂（CTX7,AZA7,MTX3,MMF1）维持21/22获得临床缓解，7/21持续至24月未复发。安全性良好，可作为有价值的辅助治疗(zhìliáo)方法。Frenchgroup.ArthritisRheum2008;58:308-17第六十页，共六十七页。精选pptB细胞(xìbāo)清除治疗--Rituximab抗CD20单克隆抗体(kàngtǐ)多个研究表明可诱导缓解：11/11;8-9/9;3/3;10/10；9-10/10对复发及抵抗病人有效远期疗效尚不明确—复发常发生在开始治疗9月后作为挽救性治疗Keogh.ArthritisRheum2005;52:262-8Eriksson.JIntMed2005;257540-8Omdal.ScandJRheum2005;34:229-32Keogh.AmJRespirCritCare2006Stasi.Rheumatology2007;26:1711-5第六十一页，共六十七页。精选ppt诱导缓解治疗(zhìliáo)---小结激素+CTX—传统、一线方案

CTX口服与静点缓解率相似(xiānɡsì)，但静点累积剂量较少，副反应小。(CYCLOPStrial)激素+骁悉：小样本研究，诱导缓解率优于CTX，副反应小，具有较好的应用前景激素+MTX：缓解率与CTX相似，但复发率较高，用于早期轻症患者，肾功能正常或接近正常。（NORAMtrial）IvIg：作为辅助治疗可减少复发率。血浆置换：重症患者;有助于ARF患者脱离透析单