急性上呼吸道感染及相关问题

急性上呼吸道感染

及相关(xiāngguān)问题重庆第三军医大学西南(xīnán)医院急救部副主任、教授尹昌林第一页，共六十三页。精选ppt

定义(dìngyì)及流行病学

•外鼻孔至软骨(ruǎngǔ)下缘急性炎症的概称•病因主要是病毒，少数是细菌•有一定的传染性•多发冬春季节•飞沫或接触传播•可反复发病陆再英,钟南山.《内科学》第七版.人民卫生出版社.第二页，共六十三页。2精选ppt

常见(chánɡjiàn)微生物种类

病毒(bìngdú)•rhinovirus•adenovirus•coxsackievirus•parainfluenzavirus•respiratorysyncytialvirus•humanmetapneumovirus细菌•groupAbeta-hemolyticstreptococci(GABHS)•corynebacteriumdiphtheriae(diptheria)•neisseriagonorrhoeae(gonorrhea)•chlamydiapneumoniae(chlamydia)•groupCbeta-hemolyticstreptococci第三页，共六十三页。3精选ppt

呼吸道第一道防线

——粘液纤毛清除防御(fángyù)系统——粘液毯粘液层浆液层纤毛细胞粘膜杯状细胞浆液分泌腺粘膜第四页，共六十三页。4精选ppt

上呼吸道(shànghūxīdào)感染

第五页，共六十三页。5精选ppt

上呼吸道感染危险(wēixiǎn)因素

1.飞沫传播2.密闭环境3.接触传播4.秋冬季节变换5.湿度下降，室内空调(kōnɡdiào)6.免疫系统减弱第六页，共六十三页。6精选ppt

病毒感染的方式(fāngshì)

第七页，共六十三页。7精选ppt如何理解感染(gǎnrǎn)，免疫，炎症与损伤

如何理解感染、免疫(miǎnyì)、炎症与损伤免疫功能：体液免疫，细胞(xìbāo)免疫，

健康状态屏障功能自身免疫性疾病免疫功能低下适度反应：正常清除，组织修复感染感染感染感染毒力强，耐药屏障功能破坏定植病原微生物毒力弱，生物膜炎症反应是代偿反应，清除病原微生物失代偿反应：细菌增生，播散过度反应：炎症性损伤SIRS，ALI，ARDS，sepsis第八页，共六十三页。8精选ppt

上呼吸道感染(gǎnrǎn)的发病机制

病毒粘附进入上皮细胞自我复制上皮细胞破坏全身反应炎症因子入血释放炎症因子局部细胞坏死，脱落，炎症反应流涕充血水肿溃疡淋巴结肿大第九页，共六十三页。9精选ppt

上呼吸道(shànghūxīdào)感染分类

普通感冒：病程约一周，上呼吸道症状明显急性病毒性咽炎，喉炎：咽部疼痛，喉部充血，局部淋巴结肿大疱疹性咽峡炎：儿童多见，咽痛，发热，咽喉部扁桃体溃疡急性咽-结膜炎：咽痛，球结膜出血，病程4-6天急性咽扁桃体炎：扁桃体肿大，黄色分泌物，咽痛，颌下淋巴结肿大，压痛，可有发热流行性感冒：（1）单纯性流感：发热，乏力，全身酸痛(suāntòng)（2）肺炎型：肺损伤，呼吸窘迫，缺氧，肺实变（3）中毒型：休克，死亡（4）胃肠型：儿童多见，腹泻，腹痛陆再英,钟南山.《内科学》第七版.人民卫生出版社.第十页，共六十三页。10精选ppt

病毒细菌(xìjūn)感染种类与季节

第十一页，共六十三页。11精选ppt

实验室检查(jiǎnchá)

1.血液常规：WBC，中性粒细胞，淋巴细胞2.血液生化：乳酸脱氢酶，肌酸激酶3.病原学诊断：（1）RT-PCR：拭子分离，4-6小时(xiǎoshí)（2）培养分离：鸡胚培养，细胞培养（3）抗体测定：假阳性，假阴性中国医师协会呼吸医师分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.中华内科杂志，2012;51(4):330-333.第十二页，共六十三页。12精选ppt

鼻咽拭子、咽拭子、鼻拭子

第十三页，共六十三页。13精选ppt

鉴别(jiànbié)诊断

•过敏性鼻炎(bíyán)：卡他症状明显，常有过敏史，脱离过敏原症状减轻或消失•流行性感冒：流感病毒引起，起病急，高热，全身症状•急性气管，支气管炎：咳嗽、咳痰，血白细胞可增高，x-线肺纹理增多•急性传染病：一周内呼吸道症状减轻出现其他新症状，需要警惕第十四页，共六十三页。14精选ppt

治疗(zhìliáo)

1.对症治疗：休息，饮水，饮食，睡眠2.抗病毒治疗：金刚烷胺，金刚乙胺，奥司他韦，扎那米韦。注意剂量和毒副作用，以及使用时间。北美已经弃用金刚制剂，而神经氨酸酶抑制剂可以有效减轻症状和周期。3.并发症的治疗：中耳炎，咽炎(yānyán)，喉炎，肺炎，窦性炎症，气管炎。1

陆再英,钟南山.《内科学》第七版.人民卫生出版社.2FioreAE,FryA,ShayD,etal.Antiviralagentsforthetreatmentandchemoprophylaxisofinfluenza---recommendationsof

theAdvisoryCommitteeonImmunizationPractices(ACIP).MMWRRecommRep2011;60(1):1-24.第十五页，共六十三页。15精选ppt

预防(yùfáng)

1、保持距离

2、常洗手3、大量喝水4、多吃维生素E和C5、充足的睡眠可以大大提高人的抗感冒能力6、体育锻炼7、营养8、公共卫生1

陆再英,钟南山.《内科学》第七版.人民卫生出版社.2

中国医师(yīshī)协会呼吸医师(yīshī)分会,中国医师协会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识.中华内科杂志，2012;51(4):330-333.第十六页，共六十三页。16精选ppt

急性(jíxìng)气管，支气管炎

常见诱发因素：1.微生物：细菌和病毒2.理化因素：粉尘，冷空气3.过敏(guòmǐn)因素：花粉，动物皮毛，真菌孢子病理：气管，支气管粘膜充血，水肿，淋巴细胞和中性粒细胞浸润症状：咳嗽，咳痰，往往持续2-3周。偶伴痰血体征：双肺干湿性罗音或无明显阳性体征第十七页，共六十三页。17精选ppt

诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)

诊断：根据病史、咳嗽和咯痰等症状，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和X线胸片，可作出临床诊断。鉴别(jiànbié)诊断：一、流行性感冒起病急骤，发热较高，全身中毒症状（如全身酸痛、头痛、乏力等）明显，呼吸道局部症状较轻。流行病史、分泌物病毒分离和血清学检查，有助于鉴别。二、急性上呼吸道感染鼻咽部症状明显，咳嗽轻微，一般无痰。肺部无异常体征。胸部X线正常。三、其他其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可表现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。第十八页，共六十三页。18精选ppt

治疗(zhìliáo)

一、对症治疗（1）咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林(咳必清)镇咳。（2）咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴己新(必嗽平)，也可雾化祛痰。（3）发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱、β2受体激动剂，胆碱能阻滞剂等。（4）发热可用解热镇痛药对症处理。二、抗菌药物治疗（1）仅在有细菌感染证据时使用。可首选新大环内酯类或青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等。（2）多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉滴注给药，少数患者需根据病原体培养指导用药。三、一般治疗多休息(xiūxi)，多饮水，避免劳累。第十九页，共六十三页。19精选ppt

禽流感诊治(zhěnzhì)

第二十页，共六十三页。20精选ppt

SARS，H5N1，H1N1，H7N9的区别(qūbié)

项目H5N1H1N1H7N9SARS潜伏期2－8d1－3d7d以内2－11d临床症状发热，腹泻，呕吐，胸痛咳嗽，咽痛，发热，腹泻发热，咳嗽，呼吸困难发热，寒战，头痛，肌痛出现呼吸窘迫6d4－5d5－9d7－10d，部分3d实验室三系减少，转氨酶增高，DIC三系减少，转氨酶增高，DIC三系减少，转氨酶增高，DIC三系减少，转氨酶增高，DIC诊断 拭子，分泌物拭子，分泌物拭子，分泌物拭子，分泌物治疗

达菲，扎那米韦达菲，扎那米韦达菲，扎那米韦，激素，ECMO激素，达菲，中药疗程 5d，无反应者7－10d5d5d，7－14d

2d内死亡率 60％0.5-21％15－33％14－15％，部分50％易感人群老年儿童老年男性25－70岁第二十一页，共六十三页。21精选ppt北京2山东2河南4江苏28/8安徽4/2

江西6/1

浙江46/7上海

33/13湖南2

福建5台湾

1第二十二页，共六十三页。22精选ppt

ReassortantH7N9andtransmissionfromaviantohuman

1Gao,etal.NEJM,2013.NEnglJMed2013;368(24):2277-85.

2ChenYetal.Lancet2013;381(9881):1916-25.第二十三页，共六十三页。23精选ppt

H7N9adapttohumanairwayepithelium

throughreducedIFN-βproduction

KnepperJ,SchierhornKL,BecherA,etal.ThenovelhumaninfluenzaA(H7N9)virusisnaturallyadaptedto

efficientgrowthinhumanlungtissue.Mbio

2013;4(5):e00601-13.第二十四页，共六十三页。24精选ppt

Virusdetectionresults

PatientsWithTamiflu第二十五页，共六十三页。25精选ppt

Typicalchestimaging

Patchyorlobeinfiltration,rapid

andprogressivechanges

Couldspreadfromonelobeto

bothsides第二十六页，共六十三页。26精选ppt

ARDS第二十七页，共六十三页。27精选ppt第二十八页，共六十三页。28精选ppt

治疗(zhìliáo)措施

•EarlyuseofTamiflu,75mgBid，foratleast5days•Predinesolone,40mgqd-Bid(?)•Earlynon-invasiveventilation,thenswitchtoinvasiveventilationifprogressivedeterioration,PEEP8-15cmH2O•

SeverehypoxiapatientuseＥＣＭＯ•Supportivetherapy第二十九页，共六十三页。29精选ppt

香港流感(liúɡǎn)

第三十页，共六十三页。30精选ppt概述(ɡàishù)1968年在香港爆发香港流感随后同年传到美国，疫症一直(yīzhí)持续到1969年2009年再现2015年至今疫情较为严重第三十一页，共六十三页。31精选ppt第三十二页，共六十三页。32精选ppt病毒(bìngdú)1968年上半年香港爆发禽流感，随后爆发的香港流感实际是A型普通流感，由H3N2病毒引起，类似1957年的亚洲(yàzhōu)流感(H2N2)，可能是亚洲流感使受影响人群累积了相关的抗体，香港流感比起其他的流行病带来相对少的人员死亡，最致命的流感病毒是西班牙流感。2009年，香港甲型流感H3N2病毒出现变种，源自布里斯本流感。第三十三页，共六十三页。33精选ppt

2014年，共统计发生266例成人严重流感病例，133人死亡(sǐwáng)；18岁以下儿童严重流感病例27例，4人死亡。2015年截止4月9日，共统计发生612例成人严重流感病例，其中574例为甲型(H3N2)、8例为甲型(H1N1)pdm09、7例为甲型（非亚型）、23例为乙型，469人死亡，其中90%以上是65岁以上人群；18岁以下儿童严重流感病例18例，1人死亡，全属甲型(H3N2)。第三十四页，共六十三页。34精选ppt2015、03、02，死亡(sǐwáng)人数306人第三十五页，共六十三页。35精选ppt第三十六页，共六十三页。36精选ppt

疫苗：随着(suízhe)流感病毒品种的衍生而每年重新研制，现在主要使用的进口流感疫苗生产厂家有gsk和sanofi两家。第三十七页，共六十三页。37精选ppt

抗生素的使用(shǐyòng)

第三十八页，共六十三页。38精选ppt

当前(dāngqián)关注的耐药问题

•革兰阳性菌：–MRSA，MRSE,–VRSA–VRE–PRSP•革兰阴性菌：–多重耐药的铜绿假单胞菌–泛耐药不动杆菌属–嗜麦芽窄食单胞菌–产ESBL、AmpC酶的肠杆菌科细菌

吕媛.卫生部全国(quánɡuó)细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果（基础网）.第三十九页，共六十三页。39精选ppt

抗生素应用(yìngyòng)过程中的某些误区

•发热患者肯定存在感染，应使用抗生素•白细胞升高患者肯定存在感染，应使用抗生素•只要(zhǐyào)有炎症，就应使用抗生素•某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素•使用激素患者，应使合并用抗生素•机械通气患者胸片上出现渗出改变，需要应用抗生素•有黄痰，提示感染，需要抗生素治疗第四十页，共六十三页。40精选ppt

合理(hélǐ)用药的定义（WHO,1995）

病人接受的药物切合其临床(línchuánɡ)需要，剂量确当，疗程足够，价格低廉。第四十一页，共六十三页。41精选ppt

抗菌药物(yàowù)分级管理制度

1王志强.抗菌药物分级管理制度.2005年全国医院医疗质量管理与医疗服务学术研讨会暨全国医学科研管理、继续医学教育学术研讨会.2/link?url=1nCy1MpRxN1SNMe1kqOyOMgciDm6Eor6gSk7ddzdEUGHPgOCK8MEMYcGzcYlQ经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用限制使用经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；第四十二页，共六十三页。42精选ppt

抗菌药物使用(shǐyòng)的基本原则

•细菌性感染(gǎnrǎn)，有指征使用抗菌药物•应根据病原体及药敏实验选用抗菌药物•应按照药物的抗菌活性及药代动力学选用•抗菌药物治疗方案应结合患者病情、病原菌种类、抗菌药物特点上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）第四十三页，共六十三页。43精选ppt

肺部感染(gǎnrǎn)病原学的确定

•痰检：包括痰涂片、痰培养•下呼吸道标本侵入性诊断技术：经支气管镜吸引（TBA）或经人工气道吸引：10^5防污染样本毛刷（PSB）：10^3支气管肺泡灌洗(ɡuànxǐ)术(BAL):10^4•经皮细针抽吸,组织培养，染色•血培养：一次抽取不同部位的2个血样培养：指征•胸腔积液培养：常规检查及培养•血清学试验：如支原体，衣原体抗体；军团菌尿抗原检测；真菌GM抗原检测第四十四页，共六十三页。44精选ppt经验性治疗(zhìliáo)•获得血液、体液、组织液等阳性(yángxìng)培养和药敏结果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验性治疗。•肺部感染的临床特点缺乏特异性，因此应积极作病原学检查，并根据药敏选药。第四十五页，共六十三页。45精选ppt

关于肺炎诊治需要(xūyào)考虑的因素

1.是否肺部感染2.何种细菌感染3.是否存在基础疾病(jíbìng)4.细菌是否耐药5.地区细菌耐药谱6.细菌毒力是否强7.肺炎的严重程度8.是否存在合并症第四十六页，共六十三页。46精选ppt

AECOPD细菌感染的阈值(yùzhí)理论

MiravitllesM.MoxifloxacininthemanagementofexacerbationsofchronicbronchitisandCOPD.IntJChronObstruct

PulmonDis2007;2(3):191-204.第四十七页，共六十三页。47精选pptＭＩＣ与ＭＰＣ第四十八页，共六十三页。48精选ppt抗生素的药代动力学第四十九页，共六十三页。49精选ppt抗生素分类(fēnlèi)第五十页，共六十三页。50精选ppt特殊人群抗生素的使用(shǐyòng)•老年人：脏器功能不全•小于１８岁的人群•孕妇•神经和精神(jīngshén)症状者•血液系统疾病•肾脏疾病•器质性肺脏疾病上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行）第五十一页，共六十三页。51精选ppt引起(yǐnqǐ)咳嗽的原因之一-雾霾第五十二页，共六十三页。52精选ppt环境(huánjìng)颗粒对肺和呼吸道的影响•

每人每天呼吸8000-10000升气体(qìtǐ)•

每人每年呼吸大约3600立方米空气•PM10中国大部分地区90微克/立方米（中国要求低于35微克），每人每年吸入0.3-0.4克•PM2.5中国大部分城市72微克/立方米（中国要求低于35微克），每人每年吸入0.25-0.3克•PM10是可吸入颗粒，PM2.5是入肺颗粒•

直径小于5微米的颗粒可以进入肺泡第五十三页，共六十三页。53精选ppt吸入颗粒(kēlì)