麻醉绪论术前准备和全麻PPT医学课件

麻醉

ANESTHESIA掌握麻醉前准备和麻醉前用药掌握局麻药的理化性质、麻醉性能和不良反应掌握局部麻醉的几种方法熟悉椎管内麻醉的几种方法和术中、术后并发症熟悉椎管内麻醉的几种方法和术中、术后并发症了解全身麻醉的常用方法，肌肉松弛药特点了解麻醉的概念和麻醉学的范畴了解麻醉常见并发症的处理教学大纲要求第一节绪论麻醉最基本任务---消除手术所致疼痛麻醉anesthesia

临床麻醉急救复苏重症治疗疼痛治疗控制性降压、低温现代麻醉学原意应用药物或其他方法消除手术疼痛急救复苏重症治疗临床麻醉定义暂时可逆的抑制消除手术疼痛保障病人安全创造手术条件麻醉药物药物中枢神经系统神经系统某些部分麻醉方法分类全身麻醉吸入全身麻醉静脉全身麻醉局部麻醉表面麻醉浸润麻醉区域阻滞神经阻滞椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞骶管阻滞腰硬联合麻醉麻醉前准备和麻醉前用药第二节麻醉前用药麻醉前准备

病情评估术前访视麻醉实施麻醉前准备流程访视程序1.查看病历、长期和临时医嘱及各项实验室检查结果2.询问病史3.全身情况和各器官系统的体检4.麻醉前医嘱5.签麻醉协议单复习病史个人史现病史既往史药物治疗史麻醉史复习病史术前访视1.采集病史

询问手术麻醉史；既往病史；吸烟史；药物过敏史；用药情况；体力活动能力

2.体格检查

检查生命体征；呼吸循环系统；脊柱及神经系统；麻醉相关骨性结构

3.阅读病历

了解临床诊断；病史记录；麻醉相关检查呼吸系统呼吸频率、幅度、形式胸廓有无畸形，活动有无异常有无三凹征，两侧呼吸音是否对称有无干湿罗音或哮鸣音。咳嗽、咳痰情况、有无哮喘，SpO2高低做一些临床试验或肺功能测定。急性呼吸系统感染（包括感冒），一般可在感染得到充分控制1~2周后施行临床肺功能估计方法1.屏气试验：深呼吸数次，在呼吸后屏住呼吸，计算时间，30秒以上为正常，20秒内为异常2.吹气试验：深吸气后用力呼气，呼气时间3秒为正常，超过5秒示存在阻塞性通气功能障碍3.吹火柴试验：点燃火柴放在距口部15cm处，快速呼气吹灭火柴者提示肺储备功能良好。心脏功能屏气试验临床表现临床意义Ⅰ级30秒以上体力活动不受限，活动后无心功能正常心慌气急等不适Ⅱ级20～30秒体力活动稍受限，一般体力心功能较差活动易引起疲劳、心慌Ⅲ级10～20秒体力活动明显受限，轻微活心功能不全动即可出现心功能不全表现Ⅳ级10秒以下丧失体力活动，静息时也有心功能衰竭心慌、气急、呼吸困难

心功能分级及意义根据访视和检查结果，

对病情和病人对麻醉的耐受能力作出全面评估。

美国麻醉医师协会（ASA）

将病情分为5级。病情评估ASA病情分级和围术期死亡率分级

标准死亡率（%）Ⅰ体格健康，发育营养良好，各器官功能良好0.06—0.08Ⅱ除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.27—0.40Ⅲ并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动1.82—4.30Ⅳ并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.80—23.0Ⅴ无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.40—50.7改善营养,补充血容量,增强体质;治疗内科疾病．纠正紊乱的生理功能如脱水.电解质紊乱.酸碱平衡失调生理状态的准备关心鼓励缓解患者紧张焦虑情绪；过度紧张配合药物治疗；心理专家协助处理心理障碍精神状态的准备成人择期手术禁食12小时禁饮4小时小儿禁食（奶）4-8小时禁水2-3小时胃肠道的准备准备和检查麻醉监测设备、麻醉用具、麻醉药品麻醉期间严密监测患者生命体征麻醉设备用具药品的准备麻醉前准备消除紧张提高痛阈抑制腺体分泌消除不良反射药物类型药名作用用法用量（成人）安定镇静药地西泮咪达唑仑安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥口服2.5-5mg肌注0.04-0.08mg/kg催眠药苯巴比妥镇静、催眠、抗惊厥肌注0.1-0.2g镇痛药吗啡哌替啶（杜冷丁）镇痛、镇静肌注0.1mg/kg肌注1mg/kg抗胆碱药阿托品东莨菪碱长托宁抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛、抑制迷走神经兴奋肌注0.01-0.02mg/kg肌注0.2-0.6mg肌注0.1mg/kg常用麻醉前用药药物选择

药物的种类和用量应根据麻醉方法、病情、病人状态选择。例如：全麻：镇静药，抗胆碱药腰麻：镇静药硬膜外麻醉：镇痛药高血压冠心病镇静药剂量可增加心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者，镇静镇痛药剂量酌减，抗胆碱药用东莨菪碱丙泊酚、硫喷妥钠全麻，椎管内麻醉，术前心动过缓，上腹部盆腔手术，常规使用阿托品麻醉前用药麻醉前谈话1.自我介绍，与病人家属沟通，以取得病人家属的信任、理解、配合2.简要介绍病情（有时要回避病人）3.恰当介绍麻醉情况和麻醉风险4.瞩病人禁食5.听取病人意见及要求签协议书1.填写麻醉涉及的风险2.填写实验室检查结果3.协议书由麻醉医师填写，麻醉医师及病人家属签字麻醉前的准备

器械方面（齐全、好用、有序）气源麻醉机其它器械用具监护仪病人方面

※问候病人，听取主诉和具体要求※开通静脉通路，监测生命体征※

对特殊情况作必要记录

（二）麻醉机的基本结构和应用气源蒸发器呼吸环路系统插管所需器材

手套喉镜气管插管及管芯潮气末二氧化碳检测器通气道内导管夹（或胶带）10ml注射器球瓣面罩(连接好氧气）吸引器口罩器材G:\资料片全身麻醉第三节全麻概念全身麻醉药中枢神经系统神志消失痛觉消失、遗忘反射抑制肌肉松弛吸入静脉或肌注全身麻醉药主要包括：吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉性镇痛药（—）全身麻醉药

多为卤素类

经呼吸道吸入后，通过与脑细胞膜的相互作用产生全身麻醉。

用于维持和诱导阶段。

理化性质决定临床特点。

吸入麻醉药血/气分配系数越低可控性越强诱导恢复快油/气分配系数越高麻醉强度越大MACMAC药物乙醚笑气氟烷恩氟烷异氟烷七氟烷地氟烷MAC（%）1.91050.751.71.152.06.0指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。MAC经静脉进入人体，通过血液循环作用于中枢神经系统产生全身麻醉作用。优点为：诱导快，无呼吸道刺激，无环境污染。常用药物：硫喷妥钠羟丁酸钠氯胺酮普鲁泊福（异丙酚）依托咪酯静脉麻醉药异丙酚静脉麻醉一药理特点：1、新型快速、短效催眠性静脉全麻药2、中枢神经系统静脉注射1.5~2mg/kg后30~40秒入睡，维持时间3~10分钟。诱导起效快，诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用；比硫喷妥钠作用强，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象，麻醉后能较早进食，故门诊小手术首选异丙酚。3、具有较强的循环抑制作用。通过直接抑制心肌收缩和扩张外周血管双重作用使血压明显下降。4、抑制呼吸：表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸暂停。5、降低颅内压，降低脑血流和脑代谢率，适用于神经外科手术。二.麻醉方法1、麻醉诱导：常用剂量1.5-2.5mg／kg2、麻醉维持：可采用单次iv，分次iv，持续恒速持续静脉输注和TCI给药方法。成人恒速输注4-12mg/kgTCI：4－6ug/ml3、区域麻醉的镇静:做为椎管阻滞或其它神经阻滞麻醉的辅助麻醉方法,首先0.2-0.7mg/kgiv,然后0.5Mg/kg/h恒速静脉输注。监测血氧、血压。4、门诊小手术和内镜检查。依托咪酯静脉麻醉一．药理作用1．短效催眠性静脉全麻药2．无镇痛作用。3．起效很快，病人可在一个头-臂循环时间内迅速入睡，有遗忘现象。降低颅内压可用于脑外科手术。4．心血管系统影响很小。5．呼吸系统无明显抑制作用。二.麻醉方法麻醉诱导：可用于休克、年老体弱及危重病人的麻醉，剂量为0.15~0.3mg／kg；氯胺酮静脉麻醉镇痛作用显著，起效快，静注30~60秒意识丧失，作用时间15~20分钟唯一的兴奋交感神经的麻醉药麻醉分离现象呼吸道分泌物增加，呼吸抑制眼压增高，幻觉，复视临床应用:1.全麻诱导：1~2mg2.小儿基础麻醉5~10mg/kg肌注，维持30分钟肌松药作用原理1.去极化肌松药与神经肌肉接合部突触后膜乙酰胆硷能受体结合，产生类乙酰胆硷兴奋，使终板持续去极化，阻滞正常的神经肌肉兴奋传递。不可以拮抗2.非去极化肌松药竞争性的与神经肌肉接合部突触后膜乙酰胆硷能受体结合，阻碍乙酰胆硷与受体结合从而防止去极化的发生。可以拮抗常用药物：1.去极化肌松药：琥珀胆碱

2.非去极化肌松药：维库溴胺,泮库溴胺,筒箭毒碱，阿曲库铵

肌肉松弛药常用的几种非去极化肌松药

泮库溴胺：中时效肌松剂，作用时间100~120分钟，可使心率增快、血压升高、心排量增加。维库溴胺：中时效肌松剂，不释放组织胺、无抗心脏迷走神经作用，适用于心肌缺血病人，主要在肝脏代谢和排泄，阻塞性黄疸和肝硬化病人其时效延长。罗库溴胺中时效肌松剂，非去极化肌松药中起效最快（60－90秒），肝功能障碍可能延长其时效。阿曲库胺中时效肌松剂，有组织胺释放作用，哮喘病人禁用。体内消除可通过Hofmann消除自行降解。Hofmann消除是指阿曲库胺在生理PH和体温下即能进行Hofmann消除。阿曲库胺还可通过血浆酯酶进行酶性分解。据测定酶性分解约占2/3，Hofmann消除占1/3

。哌库溴胺

长时效肌松剂，不释放组织胺，无心血管不良反应，尤其适用于心肌缺血疾病和长时间手术。其消除主要经肾以原型排出，少量随胆汁排出，肾功能衰竭明显延长其消除半衰期。使用肌松药的注意事项及拮抗1.注意事项：拮抗：新斯的明0.5~1.0mg/次iv注射后5～15min发生作用，持续约30～60min。阿片类药物，提高痛阈，解除疼痛。有成瘾性，呼吸抑制作用常用药物吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼麻醉性镇痛药（二）麻醉机的基本结构和应用气源蒸发器呼吸环路系统麻醉呼吸器（三）气管内插管术

endotrachealintubation气管内插管目的

1.保持呼吸道通畅2.进行有效的人工或机械通气3.应用吸入性全身麻醉药气管内插管方法

1.经口明视插管

2.经鼻盲探插管经口明视插管明示喉镜下所见明视喉镜下所见声门经鼻盲探插管(四)全身麻醉的实施心电血压脉搏血氧饱和度呼气末CO2体温血流动力学监测尿量脑功能的监测全麻监护全麻的诱导、维持与苏醒诱导：从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程维持：麻醉状态的延续。脑内/血液内/肺泡内麻醉药浓度或分压已达到平衡。苏醒:麻醉状态转为清醒状态consciousness→

Induction→Maintenance→Recovery→consciousness一、全身麻醉诱导(inductionofanesthesia)病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管静脉诱导吸入诱导

诱导前准备1.麻醉机，气管插管用具，

吸引器，胃肠减压管2.全麻药物，抢救药物

3.开放静脉，完善的监护

进行全麻的诱导应该注意仰卧位，舒适开始诱导前应安置好常用的监测装置在诱导前应建立稳妥的静脉通路应注意保持呼吸道的通畅面罩吸氧至于采用何种诱导方法，选用哪些药物主要决定于病人的病情对气管内插管的困难程度和风险的估计麻醉医师的经验和设备条件适当照顾病人的意愿常用的复合麻醉方法

1.静脉快速诱导：最常用.充分吸氧后开始先使用催眠、安定药或静脉麻醉药使病人丧失神志，随即扣紧面罩，去氮给氧。继之可给予芬太尼一类药物—减轻应激接着静脉注射琥珀胆碱或非去极化肌松弛药，进行气管内插管—松驰肌肉静脉诱导1.面罩吸入纯氧2-3分2.静注静脉麻醉药，-神智消失3.静注肌松药-骨骼肌、下颌松弛4.麻醉面罩控制呼吸，气管插管后，机械通气诱导速度快，舒适，无污染；对循环干扰大2.吸入麻醉诱导：

InhalationalInduction

适应症：用于小儿麻醉时一般用刺激性小带甜味的强效吸入麻醉药，如七氟醚。用于重症肌无力病人则采用具有肌松作用的强效吸入麻醉药，如安氟醚、异氟醚，以避免肌松药的使用。吸入诱导开放点滴法面罩吸入法七氟醚面罩吸入诱导金属丝网面罩，绷以纱布，扣于口鼻部。挥发性麻醉药滴于纱布。病人吸入麻醉药蒸气，进入麻醉状态。麻醉面罩扣于口鼻处，开启麻醉药蒸发器，增加吸入浓度。意识消失至手术麻醉期，静注肌松药，后行气管内插管。3.保持自主呼吸的诱导（慢诱导）：

Inductionwithspontaneousventilation

适应症：气道不畅或估计气管内插管有困难者要点：保持自主呼吸+表面麻醉，静脉注射对呼吸无明显抑制的药物使病人入睡或丧失神志，然后气管内插管或吸入麻醉诱导再气管内插管4.其他方法：如肌肉注射氯胺酮---适用于小儿的麻醉诱导在全麻诱导完成后即进入全麻的维持阶段，维持阶段持续至停用麻醉药为止此期为手术操作阶段在全麻诱导完成后，脑内、血液内麻醉药浓度或分压已达到平衡(若用吸人麻醉则脑-血-肺泡内分压三者之间达到平衡)，只要适当加用麻醉药即可维持和满足手术需要的水平。二、全身麻醉维持(maintenanceofanesthesia)

分为：吸入麻醉药维持

静脉麻醉药维持

复合全身麻醉二、全身麻醉维持(maintenanceofanesthesia)吸入麻醉药维持

气体麻醉药氧化亚氮挥发性麻醉药恩氟烷、地氟烷异氟烷、七氟烷

1.麻醉效能弱，不能单独维持麻醉2.高浓度吸入发生缺氧，控制吸入浓度，监测SPO21.麻醉效能强，能单独维持麻醉。2.中枢性肌松作用，需增加吸入浓度。氧化亚氮--氧气--挥发性麻醉药必要时加用肌松药。静脉麻醉药维持

诱导后经静脉给药维持麻醉深度的方法。给药方法分为：单次、多次、连续。适用于短小手术。常用药物硫喷妥钠氯胺酮异丙酚复合全身麻醉

随麻醉技术不断完善，麻醉药物品种增多单一用药麻醉向复合麻醉发展复合全身麻醉指：两种或两种以上的全麻药或方法复合应用，以达到最佳临床麻醉效果。全静脉麻醉静吸复合麻醉全静脉麻醉指:在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。静脉麻醉药麻醉性镇痛药肌松药

异丙酚，咪唑安定吗啡，芬太尼舒芬太尼，瑞芬太尼阿曲库铵维库溴铵泮库溴铵诱导维持苏醒手术开始手术结束手术进行静脉麻醉吸入麻醉吸入麻醉静脉麻醉12静吸复合麻醉此期需注意：1.全麻维持与诱导密切衔接2.务使麻醉深度与手术刺激的强弱相适应，以能满足手术要求

让麻醉深度有预见性地在合理的范围内波动3.在维持过程中应注意不使全麻的苏醒延迟或手术中觉醒4.保持气道通畅，做好呼吸管理，维持良好的肺通气和换气全麻的维持注意事项5．关于肌松药的应用，一般均使用非去极化肌松药。最好使用肌松监测仪指导用药，以免剂量过大或不足，且减少或避免术后拮抗药的应用6．注意及时处理术中可能出现的各种情况，如失血性休克、过敏性休克、心律失常等，尽可能保持内环境的稳定和脏器功能的正常

三、全麻的苏醒

早苏醒，高质量的苏醒意义：有利于病人重要器官自主调节能力的迅速恢复，有利于病人的康复和术后护理。严格掌握拔管指征，过早、过晚拔管均会造成严重后果自然苏醒，必要时使用催醒药？手术需要适宜的麻醉深度如何判断由于使用了强镇痛药和肌松药，病人无疼痛感觉，肌肉松弛，但意识未完全丧失，知道术中的一切无法表示。术中知晓全身麻醉深度的判断

Monitoringdepthofanesthesia

经典的乙醚麻醉分期（意识，痛觉，反射活动，肌肉松驰，呼吸及循环抑制的程度）.通用的临床麻醉深度判断标准（呼吸，循环，眼征，其它）乙醚麻醉分期(麻醉深度)

神志、感觉、运动、反射

第Ⅰ期镇痛期清醒—神志消失第Ⅱ期兴奋期神志消失—兴奋紊乱第Ⅲ期外科手术期(分四级)第Ⅳ期延髓麻醉期第Ⅲ期外科手术期

(四级)第一级肌肉不松弛，可做一般手术第二级肌肉松弛，呼吸、血压心率平稳接近正常或稍低，可做腹部手术

第三级呼吸变浅，腹式呼吸为主，血压下降，脉搏弱，肌肉极度松驰，可做刺激强度大的手术第四级瞳孔散大，光反射消失，严重呼吸循环抑制，应立即减浅麻醉乙醚麻醉深度变化比较缓慢麻醉深浅程度明确麻醉深度容易理解和辨认复合麻醉技术多种药物方法联合使用麻醉的深度判断困难通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期呼吸循环眼征其他浅麻醉期不规则呛咳气道阻力↑喉痉挛血压↑心率↑睫毛反射（-）眼球运动（+）眼睑反射（+）流泪吞咽反射（+）出汗分泌物增多体动手术麻醉期规律气道阻力↓血压稍低但稳定手术刺激无改变眼睑反射（-）眼球固定中央刺激时无体动粘膜分泌消失深麻醉期膈肌呼吸血压↓对光反射（-）瞳孔散大↑麻醉深度监测进展脑电双频谱指数(bispectralindex)体感诱发电位(somatosensoryevokedpotential)脑干听觉诱发电位(brainstemauditoryevokepotential)根据“通用临床麻醉深度判断标准”，密切观察病人，循环系统的稳定性仍然是判断麻醉深浅的重要标志，综合各项反应作出合理判断，并根据手术刺激的强弱调整麻醉深度。以适应手术麻醉的需要。（五）全麻并发症及处理

全麻并发症之返流与误吸

原因急症抢救手术未禁食水胃排空时间延长存积胃液和空气全麻后吞咽