肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的处理

肝硬化合并(hébìng)自发性细菌性腹膜炎的处理缪晓辉教授(jiàoshòu)2011.6南京第一页，共四十七页。精选ppt第二页，共四十七页。精选ppt关于(guānyú)肝硬化与腹水肝硬化有三大并发症腹水(fùshuǐ)形成肝性脑病食管胃底静脉曲张破裂出血代偿期肝硬化患者10年内有50%患者出现腹水（中国的数据可能并非如此）。在美国，85%的腹水患者的病因是肝硬化，另有15%为其他疾病（中国的数据可能亦非如此）。第三页，共四十七页。精选ppt关于(guānyú)肝硬化与腹水肝硬化病情严重的表现之一是腹水形成腹水形成后进一步加重肝硬化的病情腹水难治提示病情复杂根据腹水量的大小可将腹水分级一级（轻度腹水）：体检(tǐjiǎn)很难发现。可以不处理二级（中度腹水）：腹部膨大，有明显的移动性浊音。血清钠正常时可以不限水。三级（大量腹水）：蛙腹（严重者“不见脚”），腹腔压力大，可影响肾动脉血液循环，难治。第四页，共四十七页。精选ppt关于(guānyú)肝硬化与腹水自发性细菌性腹膜炎多源自腹水（或胸水）短期内腹水加重首先(shǒuxiān)要考虑自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎导致腹水的难治自发性细菌性腹膜炎加剧肝脏损害，形成恶性循环第五页，共四十七页。精选ppt自发性细菌性腹膜炎的定义(dìngyì)自发性细菌性腹膜炎（SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP）:患者腹腔内无脏器穿孔或创伤而发生的腹膜急性细菌性感染，常见于各种晚期肝病，或其他原因导致的腹水患者。感染的来源有胆道、肠道或泌尿道，当这些部位有炎症或梗阻时更易发生。少见(shǎojiàn)血行感染。SBP是肝硬化失代偿最常见的感染第六页，共四十七页。精选ppt几组有指导(zhǐdǎo)价值的数据肝硬化患者中，合并感染者的病死率约15%，是无感染者的两倍早年报告SBP的病死率高达90%，目前但仍高达20%门诊肝硬化患者中腹水的流行率为1.5～3.5%，住院患者可达10%一旦(yīdàn)发生急性胃肠道大出血，包括SBP在内的感染发生率在25～65%不等第一次发生SBP之后，1年内再发的比例约70%，一次SBP后1年生存率为30～50%，2年降到25～30%第七页，共四十七页。精选pptSBP的发生机制(jīzhì)——细菌易位细菌(xìjūn)易位：肠腔细菌(xìjūn)穿透肠壁肠系膜淋巴结、肠外器官正常人回肠有少量细菌，肝硬化患者菌群失调，空回肠均有细菌。第八页，共四十七页。精选pptSBP的发生(fāshēng)机制——细菌“易位”附近器官直接蔓延，如女性(nǚxìng)生殖道通过血液循环（体循环）进入腹腔（细菌进入门脉系统，由于门脉分流，而直接进入血液循环）第九页，共四十七页。精选pptSBP的发生机制(jīzhì)——细菌易位发生(fāshēng)机制：小肠动力障碍(zhàngài)、肠腔胆盐浓度下降肠粘膜细胞间隙增大粘膜水肿血管充血和炎症需氧G-菌过度生长肠壁通透性增加肠道菌群改变肠壁结构改变细菌进入肠系膜淋巴结第十页，共四十七页。精选ppt失代偿(dàichánɡ)肝病患者易发感染免疫器官——肝脏(gānzàng)免疫防御能力减退Kupffer细胞减少乃至消失，且功能减退门脉分流，肝脏血流减少再生肝细胞“无功能”第十一页，共四十七页。精选ppt失代偿肝病患者(huànzhě)易发感染全身防御和抗感染免疫功能严重减退单核吞噬系统功能减退白蛋白低下(dīxià)，营养不良脾功能亢进，白细胞减少其他特异性或非特异性免疫功能减退第十二页，共四十七页。精选pptKupffer细胞的功能(gōngnéng)非常重要第十三页，共四十七页。精选ppt失代偿肝病患者(huànzhě)易发感染胃肠道屏障功能减退门脉高压性胃肠病变—结构改变(gǎibiàn)消化道大出血肠道菌群失调，细菌过度繁殖——机会感染第十四页，共四十七页。精选ppt失代偿(dàichánɡ)肝病患者易发感染侵入性操作腹水(fùshuǐ)穿刺TIPS（Trans-jugularIntra-hepaticPorta-systemicShunts，经颈静脉肝内门脉与下腔静脉短路术）肝癌介入治疗：

TAE（选择性肝动脉栓塞）TACE（选择性肝动脉化疗栓塞）人工肝治疗其他置管操作第十五页，共四十七页。精选ppt失代偿肝病患者(huànzhě)易发感染医院感染(gǎnrǎn)病区内感染患者多医院“暴露”时间长、次数多侵入性操作多住院肝硬化患者中，1/3发生(fāshēng)包括SBP在内的医院感染，远高于5-7%的一般水平第十六页，共四十七页。精选ppt进入腹腔的细菌(xìjūn)为何能够生长？非特异的体液免疫功能减退，如补体系统、调理素、白细胞趋化因子减少细胞免疫和单核-吞噬系统功能减退。肝脏巨噬细胞承担单核-吞噬系统的80-90%吞噬功能。肝硬化者的腹水清蛋白(dànbái)、纤维连接蛋白(dànbái)、免疫球蛋白(dànbái)、补体低下，并因此使得腹水成为细菌“培养基”第十七页，共四十七页。精选ppt失代偿(dàichánɡ)肝病患者常见感染类型失代偿肝病患者可以合并各种感染，但是仍然以细菌感染最为常见。在细菌感染中，自发性细菌性腹膜炎超过25%，其他为尿路感染（20%）、肺部感染（15%）、胆道感染、肠道感染和全身感染单一细菌感染为主，少数混合感染真菌感染（包括合并细菌感染）在25%左右，常见为念珠菌和曲霉菌，少见隐球菌(qiújūn)寄生虫感染：原虫、蠕虫、螺旋体等合并戊型病毒感染其他第十八页，共四十七页。精选ppt诊断(zhěnduàn)临床表现发热（可以没有发热）腹部(fùbù)症状：腹痛、腹部(fùbù)压痛和反跳痛腹水突然增多，或利尿效果不佳，表现为难治性腹水突然发生感染性休克无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病第十九页，共四十七页。精选ppt诊断——腹水(fùshuǐ)穿刺最快捷、最经济的诊断手段不仅是诊断SBP的主要方法，也是鉴别腹水性质的必要手段最安全、最可靠的诊断技术71%的患者可能有pt延长，但是，腹壁血种的发生率1%因穿刺导致的血性腹水或肠损伤(sǔnshāng)不到1‰半卧位避开腹壁曲张(qǔzhānɡ)的静脉血管三个穿刺点，优选1123第二十页，共四十七页。精选ppt腹水鉴别诊断(zhěnduàn)——引起腹水的疾病关于妇科疾病首先表现为腹水的临床(línchuánɡ)案例第二十一页，共四十七页。精选ppt腹水(fùshuǐ)鉴别诊断——腹水性质渗出液与漏出液恶性腹水(fùshuǐ)与良性腹水(fùshuǐ)乳糜腹水血性腹水脓性腹水第二十二页，共四十七页。精选ppt诊断(zhěnduàn)诊断性腹水穿刺(chuāncì)的适应证肝硬化合并腹水者新入院时具有感染的症状和体征者：发热、腹痛、白细胞计数增加住院期间病情加重：肾功能减退、肝性脑病、消化道出血新出现的腹水有过SBP病史者出现腹水你是否把腹水穿刺(chuāncì)作为常规检查？第二十三页，共四十七页。精选ppt诊断(zhěnduàn)腹水细胞计数经典的多形核白细胞(PMN)计数仍然是最重要的诊断依据(yījù)PMN250/mm3应当考虑SBPPMN500/mm3可以确诊SBP血性腹水（RB10000/mm3），PMN按1/250RB计第二十四页，共四十七页。精选ppt诊断(zhěnduàn)腹水培养同时(tóngshí)做厌氧和需氧菌培养同时做血液培养（50%SBP者有菌血症）培养的腹水量不少于10ml腹水离心后培养可提高阳性率依靠培养仍不能确诊的几率为30%-50%（次）第二十五页，共四十七页。精选ppt诊断(zhěnduàn)快速诊断技术:腹水诊断纸片（reagentstrip）起源于尿路感染快速监测测定(cèdìng)白细胞酯酶活性8个临床试验结果显示：腹水PMN数250mm3者，敏感度大于85%；假阴性率0～50%，中位数17%第二十六页，共四十七页。精选ppt诊断(zhěnduàn)快速诊断技术:分子诊断技术腹水和血液细菌(xìjūn)DNA检测是腹腔细菌易位的替代指标采PCR技术扩增细菌16S核糖体RNA特异性强、敏感度高可望成为诊断腹水感染的“金标准”阳性者应考虑预防性抗细菌治疗第二十七页，共四十七页。精选ppt腹水和血清(xuèqīng)中细菌DNA检测结果比较第二十八页，共四十七页。精选ppt相关“质量(zhìliàng)”指标第二十九页，共四十七页。精选pptSBP的预防(yùfáng)急性消化道出血者初级预防消化道出血者入院后前10年并发感染的几率25～65%SBP增加控制出血的难度，增加再出血的可能预防性使用(shǐyòng)抗生素，不仅可以预防严重感染，还可降低病死率标准预防用药：口服诺氟沙星，400mg，每天2次，7天第三十页，共四十七页。精选pptSBP的预防(yùfáng)高危病人的初级预防(yùfáng)（腹水蛋白质含量10g/L者，易发SBP）明显减少SBP发生率提高晚期肝病者一年生存率第三十一页，共四十七页。精选pptSBP的预防(yùfáng)再发SBP的预防第一次SBP后有68%复发的可能，而预防性用药(yònɡyào)后再发SBP的比例下降到20%一年生存率明显提高总治疗费用下降对腹水蛋白质10g/L者的意义尤其重大实施肝移植的机会增加第三十二页，共四十七页。精选pptSBP的预防(yùfáng)非抗生素预防益生菌和益生元改善肠道微环境(huánjìng)，纠正菌群失调，减少肠道细菌易位，可能有益免疫调节药物植物药预防，生大蒜预防的故事严格无菌操作，谨防医院感染第三十三页，共四十七页。精选pptSBP的抗感染治疗(zhìliáo)明确病原体：指导经验性用药合理选择抗生素，安全，有效，敏感静脉补充白蛋白，尤其(yóuqí)适用于肾功能减退者第三十四页，共四十七页。精选ppt抗生素的选择(xuǎnzé)经验性治疗的“经验”初次SBP和再发SBP有别社区感染和医院感染有别重视喹诺酮类耐药问题(wèntí)静脉和口服用药兼顾了解细菌的构成与来源第三十五页，共四十七页。精选ppt132次SBP腹水/血液细菌培养(péiyǎng)结果肠源性病原菌107（74%）肠菌属90

其他(qítā)革兰阴性杆菌7

粪肠球菌9

厌氧菌1非肠源性病原菌37（26%）革兰阳性球菌33

其他(qítā)细菌44第三十六页，共四十七页。精选ppt腹水/血液(xuèyè)细菌培养结果腹水培养(péiyǎng)阳性67%

革兰阴性菌50%

大肠杆菌37%

克雷伯杆菌属6%

其他7%

革兰阳性菌17%

肺炎链球菌10%

其他链球菌6%

金黄色葡萄球菌1%腹水培养阴性33%来自(láizì)肠道细菌易位来自皮肤、泌尿道、穿刺术第三十七页，共四十七页。精选ppt第三十八页，共四十七页。精选ppt第三十九页，共四十七页。精选ppt头孢噻肟（标准(biāozhǔn)疗法）静脉给药：2g，1/12h持续用药(yònɡyào)至少5d建议延长用药时间至8天第四十页，共四十七页。精选ppt喹诺酮类抗生素初治适用单纯性(uncomplicated)SBP：无消化道出血无肝性脑病无感染性休克无严重肾损害(sǔnhài)无SBP史肠道吸收好，腹水中浓度高疗效与头孢噻肟为主的“标准疗法”相当耐药发生率越来越高，尤其是医院感染者第四十一页，共四十七页。精选ppt其他(qítā)抗生素阿莫西林/克拉维酸曾接受过诺氟沙星预防用药者再发SBP者先静脉（1g/0.2g，q8h）用药，一旦有效，改为(ɡǎiwéi)口服（0.5g/0.125g，q8h）关于碳氢酶烯类抗生素为首选的降阶梯疗法避免使用氨基糖苷类抗生素关于抗厌氧菌抗生素的使用第四十二页，共四十七页。精选ppt急性(jíxìng)SBP者静脉补充白蛋白通过提高(tígāo)胶体渗透压压，提高(tígāo)有效循环血容量，减轻肾损害的重要措施，提高(tígāo)SBP救治成功率带有负电荷的白蛋白可以吸附炎性介