无创通气操作中常见问题及处理

关于无创通气操作中常见问题及处理第1页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创通气的概念无创通气（Non-invasiveVentilation，NIV）除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气人工呼吸铁肺无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV）：以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气第2页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创通气的概念双水平气道内正压（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：吸气相正压（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP）呼气末正压（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）第3页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创通气的概念IPAP相当于气道峰压PIP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸BiPAP相当于PS+PEEP/CPAP第4页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三BiPAP®与BIPAP的区别特点BiPAP®BIPAP压力变化特点IPAP与EPAP

双水平CPAP同步性能与病人完全同步不同步压力转换控制Auto-trak，全智能时间撤换，人工调节适应征非常广泛较局限病人舒适度非常舒服不舒服第5页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三BiPAP®与BIPAP的区别PTIPAPEPAPP2PTP1T1T2BiPAP®BIPAP第6页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三BiPAP®呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式PAV：成比例辅助通气模式第7页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三持续气道正压，CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T)S:自主呼吸稳定的轻度患者S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止T:呼吸完全由呼吸机决定RR,呼吸周期完全由呼吸机决定。CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者模式第8页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三第9页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三支持压力与潮气量PS=+6PS=+12PS=+97508501000第10页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三病人吸气努力与潮气量第11页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三面罩的几种类型第12页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三面罩的几种类型第13页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三面罩的几种类型第14页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创通气的临床应用第15页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三短期目标：缓解呼吸困难改善患者舒适度降低呼吸功改善或维持气体交换降低并发症防止器官插管或延缓器官插管无创通气目标长期目标：改善症状改善或维持气体交换度增加睡眠的时间和质量改善生活质量改善呼吸功能延长生命第16页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创通气应用指征临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动血气表现PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg第17页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创通气适应范围各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序贯治疗或提前拔管拔管失败睡眠呼吸紊乱综合症长期家庭通气第18页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创通气适应症COPD急性加重期和稳定期有创通气提前拔管之序贯治疗有创通气拔管失败急、慢性心功能不全睡眠呼吸暂停综合症低通气ALI-ARDS支气管哮喘急性发作高龄患者围手术期的通气支持神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭器官移植术后的通气支持宫内窘迫肺间质纤维化胸廓畸形肺减容术后的通气支持矽肺第19页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三

吸气努力与流速/容量的关系病人吸气努力流速/容量正常病理ABCD早期介入无创通气垂危传统上机时机拔管脱机后第20页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三绝对禁忌症心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO2<45mmHg严重酸中毒pH<7.20近期上腹部手术后严重肥胖上气道机械性阻塞无创通气禁忌症无创正压通气临床应用中的几点建议中华结核和呼吸杂志2002;25(3):130-4第21页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三NPPV

急诊科ICU普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）

围手术期（外科、麻醉）家庭、社区康复治疗无创通气的适用范围第22页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创正压通气的优缺点优点缺点：避免有创通气的并发症不易密闭，漏气避免口鼻粘膜，声带的损伤死腔增大避免或减少镇静剂应用面部损伤减少机械通气相关肺炎的发生腹胀痛苦小，易接受不利于气道分泌物引流保留正常的生理功能加温加湿氧浓度调节不充分第23页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创正压通气在呼吸衰竭中的地位中华结核和呼吸杂志2002，25(3)；130-134第24页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三慢性阻塞性肺疾病全球倡议COPD急性加重期无创通气的选择标准中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO245-60mmHg)呼吸频率>25次/分COPD稳定期中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗中华内科杂志2001;7:489第25页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三AECOPD(cont)

p=0.002ChinMedJ.2005;20;118:2034-40.Invasiveventilationrate(%)Intubationrate–EarlyuseNIPPVvs.Control第26页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三AECOPDMINERVAANESTESIOL.2005;71:249-53第27页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三AECOPD(cont)

RespirCare2007;52(5):568–578.第28页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三中华医学会重症医学分会AECOPD(cont)

NPPV是AECOPD的常规治疗手段。[推荐级别：A级]

对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级]

对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]

对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级别：C级]

对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]第29页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三AECOPD(cont)

GroupCasesIMVstays(Days)IMV+NIVStays(days)VAPcasesDeadcasesICUstays(Days)IMV-NIV476.4±4.413.3±7.63112±8Control4311.3±6.211.3±6.212716±11pvalue0.0000.1010.0060.0190.047SequentialinvasivetononinvasiveventilationinCOPD中华结核和呼吸杂志.2006;29:14-18.Pulmonaryinfectioncontrolwindow第30页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三DurationofInvasiveMechanicalventilationHospitalStaysDaysp=0.026p=0.003ConventionalNIVAmJRespirCritCareMed.2003;168:70–76NIVProtocolvs.ConventionalWeaningMethods

AECOPD(cont)

第31页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三中华医学会重症医学分会AECOPD(cont)

对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。[推荐级别：D级]无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。[推荐级别：B级]对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。[推荐级别：B级]第32页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三SevereCOPDinstablestage对于COPD康复期患者是否需要NIPPV治疗目前仍有争议，但近期的一项国内研究已经证明长期NIPPV治疗与对照组(各20例，观察2年)比较能够改善稳定期重症COPD患者的呼吸功能(FEV1:0.58±0.14Lvs.0.46±0.06L,p<0.05;6MWD:213±45mvs.127±23m,p<0.01)，降低再住院次数(1.4±0.4次/年vs.3.9±0.3次/年,p<0.01)，疗效肯定

EurRespirJ.2003;22:Suppl,38s–46s中华结核和呼吸杂志.2007;30(10):746-750第33页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三SevereCOPDinstablestage(cont)

EconomicanalysisofDomiciliaryNIVforrecurrentacidoticexacerbationofCOPDpatients

Thorax2003;58:867–871第34页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三SevereCOPDinstablestage(cont)

RespirCare2004;49(1):72–87.第35页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三有创与无创的序贯治疗肺部感染控制窗支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O至少有以下一项体温较前下降并低于38°C外周血白细胞低于10000个/mm3或较以前下降2000个/mm3以上痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下结果序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对照组中华结核和呼吸杂志2000;4(23):4,212-6第36页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创正压通气对肺水肿的作用肺泡内压增加胸腔负压适当下降后负荷等值下降回心血流量和前负荷无明显影响心输出量增加、血压改善冠脉供血改善比强心剂和利尿剂作用快且安全比扩血管药物安全扩血管药物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量第37页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三Asthma

对部分以单纯以低氧血症为主的重症哮喘患者单纯应用CPAP即可以有效缓解呼吸肌疲劳、改善氧合，而应用BiPAP治疗可以迅速缓解呼吸窘迫状况，促进二氧化碳排出、改善呼吸功能但是由于缺乏大样本的研究，尚无证据证明NIPPV能够降低重症哮喘的病死率，不建议将NIPPV作为常规医疗手段应用于重症哮喘患者

CochraneDatabaseSystRev.2005;25(1):CD004360.第38页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三Asthma

(cont)有创机械通气治疗宜采用小潮气（6-8ml/kg）、慢通气（10-15次/分）和长呼气（吸/呼比>1/2）策略，因此需要应用镇静药物使患者能够配合治疗，PEEP水平不宜过高，一般在5cmH2O左右，以避免加重肺动态过度充气（DH）如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好

Thorax.2003;58;83第39页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三Cardiogenicpulmonaryedema现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的疗效，即使CPAP无效转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转（GradeB）Lancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-211

因为NIPPV不仅能改善气体交换,而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作用。左心功能不全时,胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，适当持续正压通气(CPAP)/PEEP使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善第40页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema第41页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema第42页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP第43页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP第44页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三Cardiogenicpulmonaryedema(cont)如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效通气量会使病情进一步好转但也应注意因BiPAP的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影响因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选NIPPV治疗，但是如果病情加重或NIPPV疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式

Lancet.2006;367:1155-1163第45页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三02.07.2023

Immunosuppresseddiseases近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造血干细胞移植）应用NIPPV治疗取得了较为理想的疗效现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较NIPPV可有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率和ICU住院时间，具有良好的应用前景EurRespirJ.2003;22:Suppl47,31s–37sIntensiveCareMed.2006;32:361–370第46页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三02.07.202347Conclusion

CHEST2007;132:711–720第47页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三Conclusion

CritCareMed.2007;35(10):2402–2407第48页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三Conclusion

CritCareMed.2007;35(10):2402–2407第49页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三02.07.202350Conclusion

CritCareMed.2007;35(10):2402–2407第50页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三51Aclinician,armedwiththemechanicalventilation,attacksthethreeheadsofRespiratoryFailure:hypoxemia,Hypercapniaandorgandysfunction

-------Dr.LixinXieSaidConclusion

第51页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创呼吸机通气的成功因素早期介入耐心训练病人仔细观察，及时调整呼吸机设置及时处置并发症必要时使用湿化器全面的培训计划第52页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创通气成功指征病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降潮气量增加心率下降PaO2升高上机1-2小时后，PaCO2改善

第53页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三失败指征肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症第54页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三BiPAP®呼吸机的设置模式:S/TIPAP:6→→→10cmH2OEPAP:4cmH2OBPM:8考察鼻/面罩使用情况大小，位置，松紧度，漏气量调整BPM以保证最低通气量设置报警值

Hi/Lo=IPAP+3~4cmH2O/IPAP-3~4cmH2O

设定压力报警延迟(30秒)第55页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三使用无创呼吸机之前正确选择有应用无创通气指征的病人尽可能了解病人的具体病情对即将设置的目标参数有大致的估计把握不准的病人尽量剔除正确连接呼吸机为病人选择最合适的鼻/面罩和头带亲自试机，体会呼吸机的工作性能充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用第56页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三

无创呼吸机的撤离

患者舒适临床稳定>6小时逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧第57页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创呼吸机的撤离第58页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创呼吸机重新上机撤机失败的原因：上机时间过短撤机过快对病情预估不足白天疲倦，一般情况相对稳定→夜间通气支持临床表现：RR＞30bpm动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动第59页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三目前面临的问题尽管NIPPV已经比较普遍在临床应用，但实际应用中仍存在比较多的问题。1.应用指征2.操作程序3.如何提高疗效4.依从性5.其他第60页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三临床应用工作程序NIPPV的操作程序对病人的舒适性和耐受性有显著的影响，最终会影响疗效。因此，建立良好的工作程序十分重要。

第61页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三MehteS,HillNS.Noninvasiveventilation.AmJRespirCritCareMed,2001,163:540-577.第62页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三对病人及家属的交代工作需要解释的内容：1)用BiPAP呼吸机进行NPPV治疗的目的:2)解释BiPAP呼吸机结构，尤其是漏气接口的作用:3)解释BiPAP呼吸机有自动漏气补偿功能，因此漏气时会出现流速增大的现象，可能造成不适，纠正漏气后就会好转:4)连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气等呼吸机送气:第63页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三对病人及家属的交代工作

5)连接呼吸机后尽量做到经鼻呼吸，尽量保持口腔关闭，否则气体会进入消化道，引起胃胀气，影响治疗效果:6)保持咳痰意识，定时咳痰，有痰一定要咳出:7)必要时（如进食、说话、下床活动等）可摘下鼻/面罩，其他时间按照医嘱连续使用:8)保持一定的饮水量（每天500ml以上），以便保持气道湿润，痰不干结。第64页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三NIPPV连接方式1.连接的舒适性，紧密性和稳定性对疗效和患者的接受性影响很大。2.鼻面罩的固定与面部接触松紧度的调节。固定带的选择与鼻面罩的类型有关，常用的方法有“四点固定”和“三点固定”两种。3.改变病人体位，保证在不同体位下均无明显漏气。4.如病人不能立即适应鼻/面罩，可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-10分钟后，再连接呼吸机第65页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三呼吸机的相关问题1.鼻面罩的选择选择适合病人脸形和大小的鼻面罩对于减少漏气、增加患者的舒适度和提高依从性具有十分重要的意义。但如果病人配合不好，或牙齿脱落、两腮深陷，或病人张口呼吸应选用面罩。有条件时可以根据每一个病人的脸形定制面模。第66页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三大小：用鼻/面罩包装袋上的量鼻器测量，选择合适的最小的鼻/面罩鼻罩：鼻梁、两侧鼻翼、上唇上方面罩：鼻梁、两侧鼻翼、下唇下方，嘴轻微张开鼻面罩的选择类型：神志清楚、能密切配合的病人首选鼻罩神志模糊、不能配合，尤其容易张口呼吸的病人首选面罩或鼻罩+下颌带

材料：如果鼻/面罩对皮肤有刺激，可先用热的肥皂水洗涤鼻/面罩，将可能引起刺激的增塑剂洗去。如还存在刺激，则选择其他材料的鼻/面罩（硅胶，聚氨基甲酸乙酯）第67页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三鼻罩﹑面罩和全面罩管在NIPPV中的比较鼻罩面罩全面罩通气效果++++++耐受性+++++++漏气+++++死腔++++++第68页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三ProfileTMLite特点：双层硅凝胶鼻垫，内层为塑形层内置瓣膜置于鼻周，加强固定使用：塑形方法：在80℃热水中浸泡4分钟在冷水中浸泡10秒钟连接病人5分钟后塑形完成鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准第69页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三特点：双层两点可脱卸硅胶额垫，分散额部压力多档可调额托，选择最合适的压力支撑点双层可脱卸硅胶鼻垫，外层较薄，增加舒适性；内层较厚，增加稳固性可脱卸快速搭扣ComfortSelectTM使用：鼻罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在上唇的上方只需较小的压力就可做到较好的鼻罩密闭头带松紧度以能在鼻翼处伸入一个手指为准第70页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三Image3TM特点三角式可脱卸硅胶鼻垫，增加密闭性和稳固性快速搭扣三角式六点头带，增加稳固性可选配胃管密闭垫使用面罩上端位于鼻梁，两侧正好扣住鼻翼，下方垫在下唇的下方，嘴轻微张开头带不应过紧

第71页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三鼻面罩上开孔的问题

鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力，其他两个孔一般不打开。有时为了增加呼气量以降低二氧化碳可开放其中的1－2个孔，但漏气量的增加会在一定程度上降低人－机的同步性。第72页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三面罩漏气的影响

面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，面罩内氧浓度差异有显著性。中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869第73页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三氧流量与面罩内

对应氧浓度关系氧气流量(L/min)246810面罩氧浓度27%34%41%50%54%第74页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三2.阀门的选择呼吸气孔漏气接头平台阀等呼吸机的相关问题第75页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三1)使用单向阀时，潮气量及分钟通气量明显低，漏气明显高于其他呼气阀。避免使用。2)平台阀能更为有效的减少面罩内CO2的分压，避免CO2的重复呼吸。3)平台阀能提高吸气气量，减少呼吸机漏气补偿量，二氧化碳排除效果和人－机协调性较好。4)注意问题：平台阀使用时间过长后其呼气瓣膜的弹性会下降，对压力变化的反应明显降低，呼吸功耗增加，需及时更换。5)方向问题。中华结核和呼吸杂志2005:28(12)876-877呼吸机的相关问题第76页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三3.空气过滤装置

1)位置：呼吸机的后部，使空气过滤后再进入呼吸机，也可在呼吸机气源出口的位置再安装一个空气过滤装置。

2)空气过滤装置需定期更换和清冼，否则其过滤效能将会明显下降。如果位于呼吸机的出口，还可能增加病人的吸气功耗，使呼吸机的输出压力明显低于设置的压力水平而影响通气效果。呼吸机的相关问题第77页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三呼吸机的相关问题4.加温加湿问题：

1)保留了上呼吸道的加温加湿作用，但由于NIPPV时通气量大，流速快，气体比较干燥，要注意气道的温化和湿化。

2)采用鼻罩鼻咽部吸入空气湿化目标为温度28℃，相对湿度100%。采用面罩口咽部吸入空气湿化目标为温度29℃－32℃，相对湿度100%。

3)在病人通气量较大，尤其是在漏气量较大时，仍然难以保证满意的温化湿化，此时应注意口咽部的局部湿化和水的充分摄入。第78页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三呼吸机的相关问题5.胃管的问题胃肠胀气后给予胃肠减压。有的鼻面罩专门设计有一开孔用于放置胃管，若胃管过细，会增加从此孔的漏气，若胃管过粗又可能在摘鼻面罩时将胃管带出。第79页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三常用通气参数设置中华结核和呼吸杂志2002，25(3)；130-134第80页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三模式：S/TIPAP：初始设置为6cmH2O，每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，直到潮气量足够，病人觉气流过大，再回调1-2cmH2O。EPAP：初始设置为4cmH2O，每隔5-10分钟上调1cmH2O，直到病人觉呼气有些困难，再回调1-2cmH2O，但必须保证SpO2在90-95%以上。在调高EPAP的同时，同步调高IPAP，以保证足够的通气量。通气参数设置中细节问题第81页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三FiO2：3L/min以上，保证SpO2在90-95%以上。BPM：8-12次/分，保证病人的最低通气量。Ti：根据后备通气频率计算，保证I:E在1:1.5RiseTime：根据病人呼吸频率和舒适度反应调节到最合适通气参数设置中细节问题第82页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三检查故障的一般规律1)按照报警系统提示的问题进行检查2)检查气源（氧气）注意管道连接是否紧密，有无漏气。3)查看各连接部分是否紧密，尤其是管道各部分的连接处，湿化罐，接水瓶等，注意管道不要打折，扭曲。第83页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三患者方面出现的常见问题1.PaCO2持续增高：2.PaO2持续不升：3.面罩漏气：4.患者不耐受：5.镇静剂：6.排痰。第84页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显常见问题第85页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三呼吸困难症状加重原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症第86页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三同步不良原因：精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修第87页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三低氧血症改善不明显

原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？解决方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施第88页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三CO2潴留改善不明显原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？解决方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP水平调整其它治疗第89页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三鼻/面罩的管理漏气过多口部漏气→面罩、下颌带鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥普通恒温湿化器加温湿化器—HC100皮肤刺激/损伤调整鼻/面罩大小及松紧度创可贴改用更柔软的鼻/面罩间断使用第90页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三面罩漏气的处理1.是否有潮气量的改变；2.重新调整面罩的位置并固定头带；3.用胶带密封漏气处。4.允许范围内尽可能降低CPAP和PSV水平；5.换用密封效果好的面罩。第91页，讲稿共102页，2023年5月2日，星期三无创通气使用过程中并发症面罩相关发生率（％）处理不适应30-50检查调整头戴，面罩类型面部皮肤红斑20-34间歇松开鼻面罩，轮换使用鼻罩或面罩，加用额垫和防压帖膜鼻梁溃疡5-10幽闭恐惧症5-10较小的面罩，镇静，加强教育痤疮5-10局部激素或抗生素MehteS,