第06篇-外科感染01

外科(wàikē)感染

（SurgicalInfection）第一页，共六十三页。精选ppt第一节：概论(gàilùn)(conspectus)

外科感染是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括(bāokuò)：①一般感染；②特异性感染；③手术、创伤后腔内或伤口感染；④手术后远离伤口的感染；⑤器械检查后的感染。第二页，共六十三页。精选ppt外科感染(gǎnrǎn)的特点：1、病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响(yǐngxiǎng)功能。2、多数有突出和明显的局部症状。3、大部分是由几种细菌引起的混合感染。第三页，共六十三页。精选ppt一、分类(fēnlèi)(classification）

（一）、病因分类（Etiologicalclassification）1、非特异性感染(nonspecificinfection)

如疖、痈、丹毒、急性(jíxìng)乳腺炎、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。2、特异性感染(specificinfection)：结核、伤风、气性坏疽。第四页，共六十三页。精选ppt（二）、病程(bìngchéng)分类（Progressclassification）1、急性(jíxìng)感染（Acuteinfection）：病程小于三周2、慢性感染（Chronicinfection）：病程大于二月3、亚急性感染（Subacuteinfection）：病程三周～二月第五页，共六十三页。精选ppt（三）、其他(qítā)分类1、原发性感染(gǎnrǎn)

2、继发性感染3、混合性感染4、二重感染5、条件性感染6、医院内感染第六页，共六十三页。精选ppt二、病因(bìngyīn)（Etiologicalfactor）（一）致病性微生物（细菌(xìjūn)、真菌、原虫等）◆粘附因子、荚膜或微荚◆胞外酶、外毒素、内毒素等病菌毒素◆其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）◆病菌数量◆条件致病菌第七页，共六十三页。精选ppt常见(chánɡjiàn)的化脓性感染致病菌1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。2、链球菌(Streptococcus)：G+产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。易引起蜂窝织炎、丹毒。脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。3、大肠杆菌(colibacillus)：G-是肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌。脓液特点：稠厚、有粪臭味。4、绿脓杆菌(Bacilluspyocyaneu)：G-常引起烧伤创面(chuāngmiàn)感染或继发性感染。脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。5、变形杆菌(Bacillusproteus)：G-常引起尿路感染和急性腹膜炎。脓液特点：有特殊的恶臭味。第八页，共六十三页。精选ppt（二）人体(réntǐ)的防御能力1、局部情况皮肤粘膜缺损导管阻塞局部组织缺血异物及坏死组织残留2、全身情况严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）

特殊治疗（激素、化疗、放疗(fànɡliáo)）严重营养不良爱滋病病人第九页，共六十三页。精选ppt三、感染(gǎnrǎn)的预防(Preventionofinfection)（一）防止微生物污染认真实施卫生管理认真实施消毒灭菌技术坚持无菌术原则及时正确处理伤口（二）提高机体抗感染能力特异性免疫疗法积极治疗降低抗感染能力的原发病努力(nǔlì)改善病人的营养状态第十页，共六十三页。精选ppt四、病理变化(Pathologicalchange)（一）非特异性感染

1、炎症好转

2、局部化脓

3、炎症扩散(kuòsàn)

4、转为慢性炎症（二）特异性感染

1、结核感染

2、破伤风、气性坏疽感染

3、真菌感染第十一页，共六十三页。精选ppt五、诊断(zhěnduàn)(diagnosis)（一）临床表现(Clinicalsituation)局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。

病理基础：充血、渗出、坏死。全身症状：轻者无全身症状。发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退(jiǎntuì)、白细胞↑代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿。器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等第十二页，共六十三页。精选ppt第十三页，共六十三页。精选ppt（二）辅助(fǔzhù)检查(Assistexamination)1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、肾功、蛋白、免疫、等2、影象学检查：

B超、X线、CT、MR等3、诊断(zhěnduàn)性穿刺：第十四页，共六十三页。精选ppt六、治疗(zhìliáo)（Therapy）总的原则：

1、去除感染病因和毒性物质(wùzhì)2、增强人体的抗感染和修复能力

第十五页，共六十三页。精选ppt（一）局部(júbù)治疗1、患部制动休息(xiūxi)

2、外用药3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4、手术治疗第十六页，共六十三页。精选ppt（二）全身(quánshēn)疗法1、支持疗法：①休息②加强营养高热量、高维生素C.B.③降温④输血、输液、输蛋白⑤免疫疗法⑥糖皮质激素治疗2、抗菌素治疗3、多系统器官功能(gōngnéng)衰竭的防治4、中药治疗第十七页，共六十三页。精选ppt第二节：软组织的急性(jíxìng)化脓性感染一、疖（furuncle)

（一）病因：

大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染

（二）、病理：

一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富(fēngfù)的部位。多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病。第十八页，共六十三页。精选ppt（三）、临床表现

红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症(yánzhèng)消失、愈合。位于“危险三角区”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压。第十九页，共六十三页。精选ppt（四）预防：

注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。（五）治疗：

早期热敷、外敷鱼石脂软膏(ruǎngāo)；化脓后有波动感时可切开引流；口服抗菌素。第二十页，共六十三页。精选ppt二、痈(carbuncle)

（一）、病因：金黄色葡萄球菌感染(gǎnrǎn)

（二）、病理：

多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位。“对口疮”、“搭背”。第二十一页，共六十三页。精选ppt（三）临床表现

局部：微隆起(lónɡqǐ)，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如“火山口”状。

全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。第二十二页，共六十三页。精选ppt（四）治疗：

全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素。

局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成(xíngchéng)时切开引流，“+”“++”切口，深达筋膜，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞。第二十三页，共六十三页。精选ppt三、急性(jíxìng)蜂窝织炎（acutecellulitis)（一）病因：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。（二）病理：是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常(zhèngcháng)组织无明显界限。第二十四页，共六十三页。精选ppt（三）临床表现局部：浅表蜂窝织炎

红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散，病变部位与正常组织界限不清，中央部分常坏死；深部蜂窝织炎局部水肿、深压痛、全身症状重。新生儿皮下坏疽是一种由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时有波动感。产气性(qìxing)皮下蜂窝织炎由厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起

第二十五页，共六十三页。精选ppt全身：

高热、寒战(hánzhàn)、头痛、乏力、白细胞计数↑；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵隔。第二十六页，共六十三页。精选ppt（四）治疗(zhìliáo)1、患部休息、早期热敷理疗(lǐliáo)。2、广泛切开引流换药。3、抗菌素治疗。4、营养支持。第二十七页，共六十三页。精选ppt四、丹毒(dāndú)（erysipelas)（一）病因病理：致病菌为β链球菌，是皮肤及网状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死。（二）临床表现：好发于下肢和面部，局部片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚、略隆起，指压可退色，红肿区皮肤可有张力性水庖，引流区域淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发热(fārè)等全身症状。足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。第二十八页，共六十三页。精选ppt（三）治疗(zhìliáo)1、休息、抬高患肢。2、50%硫酸镁湿热敷。3、静脉(jìngmài)应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类。4、下肢丹毒有足癣者应同时治疗。第二十九页，共六十三页。精选ppt五、浅部急性(jíxìng)淋巴结炎和淋巴管炎（一）病理和临床表现

急性淋巴结炎（acutelymphadenitis)

早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常。晚期(wǎnqī)：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿。

急性淋巴管炎（acutelymphangitis)

表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛。深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区。第三十页，共六十三页。精选ppt（二）治疗(zhìliáo)1、局部理疗、热敷(rèfū)2、处理原发病灶3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流4、应用抗菌素第三十一页，共六十三页。精选ppt第三节手部化脓性感染(gǎnrǎn)一、概述：手的急性化脓性感染较多见，处理不当可影响手的功能，甚至造成病残。二、手的解剖特点及手感染的特殊性

1、手掌面皮肤厚而致密，皮下脓肿难以溃破。

2、手掌面皮肤有很微密的纤维组织(zǔzhī)，与皮肤垂直，一端连着真皮层，另一端固定在骨膜、腱鞘、或掌筋膜上。它们将手掌面皮下组织(zǔzhī)分为很多坚韧密闭的小腔，感染后脓液难以向四周扩散，因而往往向深部组织(zǔzhī)蔓延。形成腱鞘炎或骨髓炎。第三十二页，共六十三页。精选ppt3、手掌面皮肤致密，手背皮下组织疏松，淋巴引流大部分从手掌到手背，故手掌面感染时手背常肿胀明显而易误诊为手背感染。4、手组织结构致密，神经丰富，感染后张力很高，神经末梢受压，故疼痛剧烈。5、手部腱鞘(jiànqiào)、滑囊与筋膜间隙相互沟通，发生感染后常可蔓延全手，甚至累及前臂。第三十三页，共六十三页。精选ppt第四节：全身性外科(wàikē)感染败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各处组织或器官内发生转移性脓肿者。菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈(jùliè)的全身反应。毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染灶内。第三十四页，共六十三页。精选ppt脓毒症：（sepsis)

感染引起全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。菌血症：(bacteremia)

细菌进入血液循环，血细菌培养阳性(yángxìng)全身炎性反应综合症：（SIRS）

是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。第三十五页，共六十三页。精选ppt病因：

细菌毒力太强；机体抵抗感染能力(nénglì)低下；◆静脉导管感染◆肠源性感染第三十六页，共六十三页。精选ppt临床表现（一）脓毒症的共同表现起病急、发展快、高烧40-41℃。头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），腹泻、大汗、贫血。呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数↑，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒，血细菌(xìjūn)培养阳性。出现感染性休克第三十七页，共六十三页。精选ppt（二）不同病原菌引起(yǐnqǐ)脓毒症的特点1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红，四肢温暖(wēnnuǎn)，常有皮疹、腹泻、呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。第三十八页，共六十三页。精选ppt2、G-细菌(xìjūn)引起的脓毒症（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿。多无转移性脓肿。第三十九页，共六十三页。精选ppt3、真菌性脓毒症突然寒战高烧39.5-40℃。一般情况(qíngkuàng)迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压↓休克。少数病人有消化道出血。多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞。第四十页，共六十三页。精选ppt诊断(zhěnduàn)1、根据临床表现作出初步诊断。2、根据原发感染的部位(bùwèi)、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症。3、血培养、脓液培养、药敏试验。第四十一页，共六十三页。精选ppt治疗(zhìliáo)1、局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流。2、抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药。3、提高全身抵抗力，输血、输液。4、对症处理，降温(jiàngwēn)、冬眠等。第四十二页，共六十三页。精选ppt第五节：芽孢(yábāo)厌氧菌感(infectionbysporeandanaerobicbacteria)破伤风(tetanus)病因：破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌的特点：●G+、厌氧、芽孢杆菌●存在于泥土人畜粪便中●不能侵入正常皮肤(pífū)粘膜，只有从伤口侵入●生存条件—缺氧环境第四十三页，共六十三页。精选ppt病理(bìnglǐ)生理破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；溶血毒素。交感神经大汗、心率↑血压不稳痉挛毒素

球蛋白血循环脊髓(jǐsuǐ)前角灰质、脑干运动神经元的突触小体膜神经节甙脂上不能释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）α运动神经失去正常抑制全身横纹肌紧张性收缩、阵发性痉挛。第四十四页，共六十三页。精选ppt临床表现1、潜伏期平均6-10日。2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安。3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑(kǔxiào)），以后顺次面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。第四十五页，共六十三页。精选ppt

特点：①每次发作持续数秒至数分。②声光、震动、触摸、均能诱发③发作间期肌肉不能完全松弛④病人神志始终清楚(qīngchu)，一般无高热。

4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。

5、病程一般3—4周。

6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭第四十六页，共六十三页。精选ppt诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐(ǒutù)，神志不清，白细胞↑，脑脊液检查异常。2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎。

3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等。第四十七页，共六十三页。精选ppt预防(yùfáng)：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法。1、自动免疫：注射(zhùshè)破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔

4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持

5-10年，以后5-10年强化注射一次。

2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。第四十八页，共六十三页。精选ppt3、被动免疫：

适应症：①伤口污染明显；

②细而深的刺伤；

③严重的开放性损伤；

④伤口未能及时(jíshí)清创或处理欠当；

⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。

方法：①TAT1500u肌注（皮试、脱敏法）

②人体破伤风免疫球蛋白250-500u肌注第四十九页，共六十三页。精选ppt治疗(zhìliáo)1、消除毒素来源：

彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口。2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：①早期应用(yìngyòng)；②首次2-5万uivdrip，以后1-2万u/日ivdrip，持续3-5日；③人体破伤风免疫球蛋白3000-6000uivdrip第五十页，共六十三页。精选ppt3、控制和解除痉挛：单人病室，环境安静(ānjìng)，避免声光刺激。较轻者使用镇静剂、安眠药：Valii5mg口服10mg肌注,3-4次/日;Luminal0.1-0.2肌注3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠3次/日.较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250mlivdrip4次/日。抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250mlivdrip第五十一页，共六十三页。精选ppt4、防治并发症：①保持呼吸道通畅，必要时气管(qìguǎn)切开，吸氧。②纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。③营养支持。④预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类。第五十二页，共六十三页。精选ppt气性(qìxing)坏疽(gasgangrene)一、病因：

由梭状芽孢杆菌(gǎnjūn)引起的严重急性特异性感染。病理类型可分为：①芽孢菌性肌

坏死；②芽孢菌性蜂窝织炎。第五十三页，共六十三页。精选ppt二、临床表现及诊断要点：

1、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。

2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有

张力性水泡。

3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去(shīqù)弹性。

4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡

和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。第五十四页，共六十三页。精选ppt

5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、

恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细

速，晚期血压(xuèyā)下降、昏迷。

6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。

7、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有

气体。第五十五页，共六十三页。精选ppt三、预防

彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽(huàijū)的最可靠方法。第五十六页，共六十三页。精选ppt四、治疗(zhìliáo)1、紧急手术清创

病变区做广泛多处切开，切除(qiēchú)已经失活的肌肉，

伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情

严重者可考虑截肢手术。2、高压氧舱疗法3、应用抗菌素

青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量

静脉注射。4、全身支持疗法第五十七页，共六十三页。精选ppt第六节：抗菌药物(yàowù)的选择预防性应用抗菌素的主要适应症：

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