糖尿病周围神经病变临床诊疗

糖尿病周围神经病变临床诊疗规范江苏南通市中医医院沈文2内容

Content定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理3定义

DefinitionofDPN糖尿病周围神经病变

(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)

是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”4DPN概述渐进、隐匿的过程病理改变与症状严重程度不一致危害增加足部受伤的危险影响患者生活质量(感觉异常或痛性神经病变)5中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现60%-90%

的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。流行病学

EpidemiologyofDPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报第24卷第5期糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%～90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30%～40%的人无症状678重要的DPN终点事件糖尿病足病糖尿病心脏自主神经病变(DCAN)9101112糖尿垮病周坛围神盼经病悦变的就分型Cl诱as臣si躬fi叙ca哈ti管on僵o母f吵Di怖ab骨et拣ic斧P故er渠ip储he高ra昼l接Ne些ur腐op参at抵hy远端动对称销性多坑发性防神经菠病变是糖骨尿病耀周围它神经椒病变睁最常立见类栽型局灶符性单坦神经绸病变或称奖为单处神经共病变崇，可辨累及毯单颅掘神经涌和脊肃神经非对过称性重的多经发局念灶性蜻神经尖病变同时牧累及赌多个监单神衰经的指神经途病变盈称为逝多灶稳性单季神经写病变(或非祸对称暗性多续神经著病变)多发夹神经具根病唱变最常星见为肉腰段娱多发娇神经乖根病防变主要辨为L2、L3和L4等高摆腰段鱼的神复经根字病变全引起恼的一扣系列挺症状自主企神经煤病变糖尿王病自意主神栋经病嘴变(D细AN帽)是糖摄尿病乡丰常见味的并类发症可累们及心略血管华、消瓜化、碑呼吸败、泌睁尿生唯殖等寄系统蚂。13急性霜感觉润性神烟经病筛变少见因血图糖急揪剧波死动而煤致，津如DK烤A胰岛棚素治系疗致岸血糖旅波动瓜过大备引起塑者称野为胰岛侦素性讽神经偏病变主观细症状谅严重预、夜慨间加悼剧，细客观毛检查雁无阳春性发岸现14糖尿门病周绑围神板经病炊变的沟病因芦和发习病机旺制Pa匙th仔og懂en仔a似nd菌p钥at佳ho暂ge教ne胶si纳s遵ofDi锈ab怒et脂ic纲P背er知ip纺he扩ra浑l洪Ne壁ur和op厦at距hyDP摔N的发封病原迹因和归发病天机制驳尚未贸完全因阐明主要亲为代愁谢紊没乱所认导致廊的氧化织应激混、血渗管性秆缺血吼缺氧虫、神宋经生蛛长因律子（NG怖F）缺揉乏等自身远免疫续因素属、维谦生素巩缺乏检、遗烘传和夏环境央因素泳等也快可能构有关15SheetsMJ,KingJL.JAMA2002288(20)2579-2588引起糖尿病并发症的信号传导通路醛糖还原酶途径心肌病变血栓形成白细胞黏附性增强基底介质增厚细胞生长与凋亡失调血管收缩能力改变血流紊乱细胞内高渗异常血管增生细胞功能异常与受损蛋白质功能改变基因表达改变激活细胞信号传导分子葡萄糖毒性(例如：反应中间产物)蛋白激酶C途径氧化反应中间产物途径糖基化终末产物途径16糖尿督病周寺围神号经病认变的总病理兰改变Pa拾th鬼ol控og与y搞of膊D怕ia欢be恒ti闸c娇Pe倘ri助ph乖er座al乡丰N余eu疗ro瘦pa拖th殊y节段局性脱弃髓鞘轴突演变性常见顿的病工理改祸变是节跌段性轧脱髓大鞘和轮轴突扔变性有髓爷鞘神经掩纤维无髓还鞘神经茎纤维17病理腊生理找改变结构改变功能异常神经末梢轴突消失局灶性脱髓鞘轴突神经胶质染色体脱离

传导速率↓感觉阈值↑轴突转运↓感觉减退、感觉异常疼痛血管神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚内皮细胞肿胀血小板及红细胞聚集

血流运动期间血流不能增加神经内膜氧张力↓18周围边神经及系统判简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA19糖尿建病周茄围神竟经病撕的诊叮断1.糖尿盲病病梁史2.周围纪神经板病的元症状银和体创征3.简单在临床其检查4.神经功电生乡丰理检鸟测结冠果5.皮肤布神经成活检20糖尿悬病周榜围神掩经病狡变的蹲诊断Di泻ag啊no攻si能s盟of纪D维ia裙be颤ti走c为Pe立ri膏ph荒er悟al细N碗eu狡ro枣pa瘦th淡y病史糖尿复病类豪型及堪病程糖尿蒜病家浮族史吸烟吐史饮酒介史既往覆病史等等21糖尿能病周阔围神各经病包变的风诊断Di堡ag召no认si羽s演of骄D咐ia应be贝ti渣c程Pe轻ri辫ph社er佛al昼N贞eu尸ro巡寿pa羞th昏y症状窗及体鹅征远端对对称懒性多键神经鞭病变：病技情多贷隐匿捷，进款展缓微慢。痛性别神经悄病变疼痛塘剧烈榜（多趴见于边下肢购），娱夜间肌明显枝。除电令生理艺检查初可发醒现异柴常外省，无筛阳性暖体征周围拔感觉嗓神经石病变共济孟失调仙、走爽路不弟稳如已踩棉荷花样四肢兽远端模有蚁斩行感多，或碌手套现、袜青套样撒感觉周围貌运动扬神经尺病变导致啄手指款、足浅趾间指小肌适群萎摸缩无降力感觉锈神经责损伤场引起爬的障停碍感觉拾神经青损伤定导致毁感觉野障碍速，程陷度与至受累松神经况纤维贫大小戒有关细纤输维受筑累为团主变以姐疼痛诞和感雄觉异月常为俱主要泄症状疼痛享异常夺表现避为：帐钝痛煮、烧约勺痛准、刺仿痛、纤刀割雀样痛撤、撕推裂痛浪、压姑缩痛皆或痉膏挛性尚疼痛授，多看在晚伯间加蜘剧，祖常常梦影响嗓患者门入睡恋。感觉京异常定表现倡为：纱寒冷累、发叼麻感身、发羽木感收、肿端胀感些、好沟似穿浪小鞋隆的紧翼缩感诵以及遥烧灼学感粗纤双维受冈累为负主族主改要影既响足基位置宴觉与烛振动鹊觉表现钳为：半走路村与站惯立不开稳，藏特别将在光顺线不锹佳的业环境忘条件巡寿下、兰或者特闭目牧时更肆为明念显，辞也称豆之为致感觉歉性共判济失艇调踩棉垃花的序感觉勒、所役站地追面有樱异样璃的感默觉，宵有时撕用手朴翻书色都困扇难，盏甚至特靠触童摸来土分辨怖手中嘱所握蔬物体乡丰如钱牺币的平大小查也有浙困难细纤竖维受枪损较委粗大告纤维钞受损兰更多页见，但最丘常见惯的还失是细劈燕纤维紫与粗搞纤维蜂同时小受累狂的混立合型待表现运动舰神经体损伤捏引起闲的障泉碍表现振为四娘肢远派端的缝肌力骑减退搭及肌疗肉萎锯缩症状伤取决树于哪甲根神御经或看哪些榜神经斤受累赌：控制票眼球极的神博经损好伤，骡患者嚷不能设将眼始晴运园动到哨那条驱神经妇所在示的那乌侧控制峰面部包的神和经受碍累，宰则出它现眼进睑下运垂或扎者一故侧面宣部皱赌褶消点失，甘或者必视力绒或听偷力会移出现帽问题舱，眼红睛不更能聚杯焦引飞起复艇视，蛇看物炸体有庙两个佩影糖尿循病性雁肌萎呢缩，墨又称疗近端唇运动之神经劫病以下净肢近杂端肌坝无力栗、肌叛萎缩扔、疼巷痛为件特征无感港觉障孔碍脑脊拐液中芽蛋白脚增高2324症状妈及体殿征2.局灶爱性单扮神经谢病变：主要扛累及梦正中坛神经隔、尺边神经垫、桡犁神经挣以及赴第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神却经，肯面瘫叮在糖之尿病窃患者搬中的贸发生渡率也慨高于弊非糖轰尿病拌患者拢。大砌多数汤在数册月后灰自愈借。非对牧称性季的多趁发局匙灶性古神经欢病变：起屋病急册，以避运动但障碍皱为主侄，出秀现肌四肉无警力、粉萎缩婚，踝怀反射楼减弱丧，大技多数反会在暗数月剖后自疏愈。多发农神经迹根病败变：腰寨段多围发神蝴经根期变性变发病木多较仿急，劳主要集见于池下肢行近端乡丰肌群过受累示，患嫁者通编常表东现为丢单一吐患肢瞧近端滔肌肉湿疼痛蕉、无块力，稼疼痛若为深崇度的圾持续方性钝架痛，治晚上窝为重座，2-丧3周内收出现面肌肉甩萎缩亮，呈谁进行陕性进笨展，君并在6个月答后达侵到平汤台期甩。糖尿狮病周宜围神塔经病昆变的盯诊断Di痛ag眠no绵si埋s讽of谱D澡ia懒be摸ti工c水Pe喝ri骗ph耽er剩al努N四eu该ro着pa毫th紫y25糖尿宽病周园围神割经病疤变的席诊断Di柄ag雁no非si暮s慌of麦D陷ia汪be搏ti住c瘦Pe炒ri匹ph迎er杰al惊N己eu贯ro废pa桂th炮y症状叫及体摸征自主菠神经阁病变：心血枣管自蔑主神艰经症炭状：直列立性肆低血替压，退晕厥美，冠按脉舒脑缩功锐能异倒常，成无痛搜性心涉肌梗堤死，题心脏争骤停皂或猝累死。消化葱系统烫自主尊神经雁症状：便衡秘、克腹泻画、上骄腹饱虑涨、喉胃部犹不适匀、吞造咽困厌难、权呃逆理等。泌尿渣生殖计系统励自主浇神经循症状：排骄尿障搜碍、表尿潴轿留、够尿失词禁、鼠尿路锦感染非、性黎欲减肿退、冶阳痿督、月仔经紊丛乱等勉。其他旬自主舅神经盐症状：如鼻体温降调节谁和出蠢汗异牵常，尤表现往为出拒汗减惰少或喇不出踩汗，爆从而沃导致拆手足区干燥梢开裂尝，容嫌易继得发感球染。禁另外磨，由萌于毛聚细血陷管缺章乏自骗身张著力，氧致静崭脉扩狱张，役易在辣局部哨形成死“微就血管胞瘤”倦而继您发感隆染。凤对低勇血糖凯反应帆不能坝正常腥感知汪等。26心血侮管系形统自菌主神挥经病知变体位骗性低铺血压从平笼卧位尖改为榆站立梁后1语分钟定与5传分钟毅各测纲量1馒次血阳压，烈若站睡立位快收缩烈压较裤平卧险位时醋降低怨30睬mm套Hg陕以上浆，则缺属于渡体位描性低斥血压静息逃时心惠动过翻速静息慕时9予0~客10不0次乱/分染，不碑受呼邮吸、等体位滨改变病与轻宇度运减动影因响糖尿即病周鼠围神润经病疼变的室诊断Di吊ag虽no揭si隙s痕of置D砌ia屑be蜡ti四c董Pe蹈ri锄ph慨er海al剖N攀eu轨ro净pa误th音y自主球神经革病变27无痛疼性心临梗（之PM酸I)这又称硬非典网型心刃肌梗玩死在整袋个心赌肌梗间死过难程中眉无胸马痛症砍状，短表现悦为非域典型免症状起甚至非无症嘉状，扰多见溉于糖屑尿病谊合并睡冠心评病患汁者。原因籍：由于董糖尿拼病患松者常映合并完周围守神经虽病变躁，自锄主神如经功火能障摸碍，盛心脏遇传入培神经盆受损货，炒痛觉堆传导摧缓慢币，不伶易感胶到痛转觉甚神至没捡有痛席觉，掠在心请肌缺物血缺倡氧的暂情况衡下，海继续类运动愧，造治成心喜肌进压一步摸缺血核缺氧贱，从篇而诱贫发心缩慧梗，废甚至万猝死脸。糖尿堆病周闭围神玩经病喘变的矿诊断Di番ag展no骑si摆s烂of派D泄ia搅be赵ti袋c爹Pe租ri荡ph泼er恳al郊N霞eu板ro乏pa怕th棉y自主应神经糖病变28心脏惹去神贵经支丧配综取合征心率挡固定扭在8剪0－璃90忠次／懂分，滑对轻申度活坑动、开应激校或睡鲜眠无商反应烦，这卸说明琴心脏领几乎红完全炕不受师神经长支配雷。心脏捏去神藏经支捉配为奏糖尿慈病无待痛性表心肌盲梗死刷的原工因之罗一。一些敞糖尿努病患握者失赞去神夕经支舍配后集对肾井上腺划素过穴于敏永感乃叮至猝吵死。糖尿处病周浙围神泪经病猫变的拔诊断Di亮ag筛no散si泛s爪of筒D貌ia闲be剩ti勉c常Pe洋ri咏ph托er筝al兔N旦eu淹ro浸pa麻th办y自主辨神经雹病变29消化粗系统转自主蝇神经迹病变食管慰运动饱失调董：胃动企力瘫晒痪：再胃轻营瘫—旷—血皆糖控安制不订稳定死的病看人应馒该首限先怀丹疑胃尽轻瘫验的可猾能幽门枕痉挛竞：糖尿岛病性求腹泻摔：间尘歇出亮现，尿每日炊可多练达2拨0~观30剖次，秧为大种量的痰水泻颤，贤一般槽无腹聚痛。便秘远与腹岗泻交见替出近现糖尿猾病周酿围神喘经病桃变的拍诊断Di凝ag宪no蛙si仁s葬of脸D警ia铜be撞ti厅c默Pe婶ri耐ph促er任al类N他eu病ro辨pa鼠th锹y自主抄神经豪病变30泌尿扫生殖络系统玩自主墨神经极病变膀胱鞭排尿信异常落：首先智是膀狱胱充翠盈感躁丧失轧，膀升胱残防余尿色增多唉，容同易继优发尿邀道感幻玉染献；而后肾膀胱娱不能匀收缩赏，出幸现神庄经源亭性膀否胱性功行能障扛碍：50厨%的杀男性乳糖尿描病患顺者，份会出竟现阳业痿糖尿穴病周扮围神捞经病首变的弄诊断Di睡ag始no议si士s堤of骄D突ia煤be摔ti躺c隙Pe颂ri尼ph她er趴al饲N翠eu伞ro既pa爸th营y自主渠神经套病变31糖尿真病患做者每谱年必冈须进吧行远秤端对子称性御多神绒经病咸变的残筛查址，常粘用的遍检查肢方法戏有：严针刺暑痛觉午、温际度觉币、音爆叉振茶动觉池（使蓝用12样8H妥z音叉怀）、翻双侧成大拇牧趾跖曾侧的10冲-g单丝召压力递觉以反及踝孤反射找。每年咬必须愧至少剧使用无一项报临床下检查捕来检剥测神霸经病架变，熔二项般临床停检查寨可以乡丰提高罩诊断钟率。摘自旁：St送an毙da怪rd杯s萌of使M撤ed扬ic弓al既C撕ar唇e政in勤D很ia瞧be文te慰s—织20护07Am厕er川ic誓an混D窑ia膏be纹te盘s跳As语so竭ci幅at兔io效nDI龙AB袭ET诸ES悲C皇AR压E,斑V叫OL爽UM妖E休30赔,趟SU磨PP做LE谱ME挥NT皂1败,返JA篇NU傅AR芦Y惩20贩07糖尿挺病周掀围神伍经病刑变的住诊断Di概ag志no枣si蹲s忽of演D疫ia射be偷ti凉c哄Pe跌ri躺ph枝er济al枕N后eu街ro婆pa毅th牢y32糖尿球病周叫围神味经病查变的涛诊断Di炎ag借no痛si钟s扫of摘D阁ia膝be仓ti惜c沸Pe时ri宜ph声er驴al侮N悟eu醉ro响pa殊th绍y神经车系统跪检查筛查也方法痛觉：测仗定足射部对展针刺跃所引馋起的匙疼痛直的不测同反穗应温度漆觉：根芒据不衫同温封度的虾变化鲁来测玩定足雷部对逮温度锄变化逃感觉终的敏屋感性苦。压力四觉：常抢用Se逃mm休es艺-W肿ei更ns晕te书in单丝(5酷.0急7/萌10强g单丝)进行赖检测巾。以双碧足拇攻趾及凳第Ⅰ、第Ⅴ跖骨酱头的丸掌面章为检春查部糟位(避开餐胼胝民及溃蜓疡的才部位)，将朝单丝员置于偷检察忍部位岗压弯委，持煎续1-痕2秒，呈在病叉人闭栋眼的质状况役下，弃回答德是否乎感觉标到单续丝的筝刺激祥，于鹊每个织部位讨各测卡试3次，3次中2次以觉上回株答错议误则胖判为况压力泊觉缺陆失，3次中2次以织上回素答正善确则擦判为勒压力庭觉存胃在。10戚g单丝扯压力胀觉温度备觉33检查司前的倚注意忘事项房间踩温度搁控制软在30抢℃左右胞，安益静且搂放松检查求开始名前患徐者在疏房间瓣内无颤寒冷私的感棕觉检查飘时请猾避开需胼胝缸或溃滨疡处请尽针量使址患者翠说出巧其最榜真实棚的感状觉10幅g单纤姜维丝替检查34几种不同贞外形康的1滚0g陡单丝35首先克将单贤丝放钻在被买检者镰手部闭(或扇肘部齐、或雷前额厅)以闪致于朱让他她感觉哪到什中么是滴正式登检查犁时他屈应该搭感觉糟到的检查贝部位幅如下机图：36检查稍时单报丝须鼓和皮明肤表叛面垂演直放洒置如下厕图：黑均匀趣用力清使纤采维变素弯曲脾即可火（此讽时单班丝刚龟好对雀受检值部位伯产生扇10唱g的令压力幻玉）37结果童评判乱一保护秤性感深觉正孕常每个碗部位孤能正但确感台知3次中胶的2次以肝上者保护垮性感旦觉缺拍失每个苗部位钻错误乔感知3次中湖的2次以劲上附注愁：此武为20铲07年国肆际糖买尿病老联盟库之评隐判标松准，半并且举单足葛的3点中鞭有1点缺找失即衣可评浪判为青缺失10痕g单纤晒维丝维检查38结果建评判博二保护击性感岭觉正寻常10次检愈查中赔患者最能感守到8次以从上保护月性感盯觉减售弱10次检沿查中冷患者够只能幸感到1-臣7次保护凯性感司觉缺秩失10次检沾查中傲患者阔感到0次附注攀：此鱼评判侵标准仓为密解歇根涂筛查充量表答上的铸标准匠，建贿立在湖双足探采用10点检喂查的偶基础叙上10衣g单纤皮维丝铜检查39糖尿动病周加围神药经病洁变的浮诊断Di隶ag钢no团si艰s灵of纽奉D尸ia猾be蛛ti唉c慌Pe察ri缝ph光er鹅al较N激eu浩ro嚼pa义th换y神经珠系统旧检查筛查扮方法振动找觉：常扑用12洽8H颤z音叉悟进行决检查捐。将宪振动醉的12研8H筒z音叉芳末端块置于亏双足掠拇趾梯背面陷的骨序隆突辞处各召测试3次，单在病奸人闭逮眼的佛状况呢下，笑询问现能否猛感觉跑到音微叉的技振动店，3次中2次以坝上回岸答错流误判烘为振绘动觉翼缺失厉，3次中2次以识上回应答正选确则若判为宁振动馒觉存僵在。踝反秃射：根蹦据踝爪反射报情况龄分为樱亢进垄、减盘弱及驳正常祝，反暗映下喝肢深探感觉鲁的功李能情浑况。12滤8H宽z音叉袋振动摄觉40首先谷将音陆叉放里在被遣检者改手部啄(或袭肘部链、或逮前额索)以士致于吵让他迹感觉桑到什诞么是垮正式烟检查亡时他洗应该难感觉务到的检查睛部位形如下六图：音叉挽应垂弯直且他持续胜同等仅压力你的放差置在掘检查屋部位41注意及事项检查舞时不赚能让郑被检甩者看馅到音稿叉以快及音均叉的踏放置权位置同一矛部位橡重复捉检查律二次靠，并棉增加毒一次挡静止锯音叉乐的检司查（精不振鞭动）如果冰被检仗者在宿大拇名趾上绸感觉彩不到浅振动据，那低么就扛应该惧在其画他就踢近部居位也里重复析检查蒜（如贪：踝桑关节党、胫汗骨粗愚隆）42结果社评判置一振动未觉正疼常被检泽者能稿正确斩回答本3次缴检查贡中至贱少2株次者振动掘觉异冤常被检难者错睁误回啊答3闹次检顺查中怖2次旱者43结果堡评判鸦二振动影觉正趁常当患施者不叔能感威受到籍振动吨，而吼检查查者把队音叉汉放在寺自己吸示指郊上仍馆能感聚受到胶音叉覆振动词小于10秒钟振动尤觉减绩退当患翠者不拒能感唇受到疤振动代，而孕检查旁者把谢音叉毛放在跑自己哨示指士上仍取能感烫受到锡音叉画振动冬超过10秒钟振动垫觉缺熟失患者平未察唇觉到含振动近的存殊在44糖尿滚病周屑围神割经病杠变的骂诊断Di踪蝶ag腐no放si造s敞of数D镇ia符be屡ti筋c绪Pe台ri捉ph伯er峰al丑N影eu膊ro扒pa沟th至y神经互系统厉检查神经大电生饱理及梯形态惨学检抖查神经惜电生贩理检朝查－君神经器传导隆功能迷检查(N苏CV有)适用迟于经嫂上述崖检查读后高扭度怀乐疑DP牙N但尚铺未确皱诊的蝴患者君，可评活估周染围有组髓鞘递的粗附纤维勿神经蚕传导垫电信景号的衡能力屡，若至神经斩髓鞘沃、朗柄飞氏富结、蔽轴索鹊病变配，则死检查孟结果规异常救。通常均检测游正中肆神经篇、尺耳神经停、腓南总神廉经、待胫神迅经及套腓肠理神经从等。形态显学检鸽查皮肤办活检耻：为忌创伤眉性检并查，舌多在酸临床棋研究伐中采孩用。神经搏活检债：为怕创伤趁性检甚查，絮多在臣临床需研究拌中采矮用。NCV45糖尿驼病周桶围神办经病咐变的翻诊断Di毫ag坦no冰si砌s白of违D密ia窜be双ti株c点Pe及ri连ph代er喇al费N梢eu崖ro商pa蚀th庭y神经有系统劫检查其他吉诊断距和评为估方绪法QS峡T定量恢感觉谣检查QS体T检查聪仪器谜具有鉴多种创感觉烤测量绢模式碧，其惠中轻旨触觉貌及振声动觉准可评尊估有碌髓的窄粗神讽经纤白维功贷能，歇痛温喂觉可唯评估协薄髓肤或无产髓的新小细窃神经艘纤维蝴功能VP倘T振动既觉阈乡丰值测手定简便霞、无方创、支重复故性好悄、患勺者顺劲应性干好，否临床假上常共以VP蜡T>想2遮5伏特洗作为嫂评判县足溃乡丰疡风跑险的抖重要磨指标46糖尿国病周彼围神撇经病挺变的匹诊断Di阳ag糟no拔si躁s砍of熄D墓ia锤be修ti墨c跌Pe乔ri典ph滚er香al草N踏eu怜ro浆pa昌th蹈y神经假系统更检查其他港诊断卸和评异估方瞎法神经粗功能件评分是：较巧详细沫全面且，如稿密歇绩根评盯分法眯包括悉一份酿由患摄者完挡成的15个问线题组波成的更症状孙问卷盛和一堂份简培单的浪由医召生完基成的肆足部腥体检退量表贞，多公用于DP垃N的流畜行病学学调嘱查。脊神叼经根恒的冠扔位MR岗I：疑原为多大发神骄经根许病变挖者，热可进丈行脊啦神经饼根的谣冠位MR留I的T1加权偶像薄霞层（2－3m昨m）扫膨描检取查，丸有助后于鉴击别诊辣断与需确诊苏。47糖尿借病周答围神脾经病劫变的把诊断营标准Cr棚it屑er咱ia胀f硬or菌t夫he炎d赛ia夹gn振os汁isof槽D明ia卡be嘴ti逆c持Pe天ri距ph页er名al弱N灭eu堪ro耗pa枪th帝y明确井的糖触尿病桂病史眉；在诊安断糖过尿病孤时或毕之后热出现捆的神古经病薯变；临床阿症状烛和体勇征与DP俯N的表认现相浆符；以下5项检拿查中白如果疏有2项或2项以迷上异朵常则废诊断才为DP狼N：温度躁觉异才常；尼龙震丝检时查，迹足部咸感觉思减退迈或消巧失；振动污觉异扣常；踝反基射消英失；神经咽传导藏速度(N刺CV岭)有2项或2项以睬上减家慢排除箩其它淋病变（如奴颈腰慰椎病症变、芒脑梗籍、格枕林巴锤利综滔合征帆等）48诊偷断排除丑性诊辣断Vi引tB12缺乏贪症甲减酒精渗中毒尿毒贩症慢性吉炎症湖性脱要髓鞘焦性多鸭发性需神经仿病变伶（CI任DP）局部棉因素绝：肿溪瘤压千迫、思炎症49糖尿字病自而主神膏经病掀变的武诊断Dia茂gn历os益isof局D松ia纤be躺ti微c监Au添to央no拖mi限c草Ne盾ur酱op亚at扎hy糖尿隔病性桑心脏柴自主哄神经胶病变目前绣尚无惯统一垮诊断惑标准检查誓项目雷包括困心率昨变异绪性、Va呼ls幼al跃va试验(最长R-设R间期妹与最强短之秧比)、握抄拳试铁验(持续皆握拳3m育in测血秧压)、体聋位性雹血压即变化服测定贷、24筛h动态西血压脸监测衫、频军谱分凳析等喂。其他挂糖尿遵病自羊主神栽经病徐变目前闪尚无连统一跌诊断波标准伴，主要者根据买相应狮临床予症状营和特树点及罩功能鸡检查铁进行股临床洁诊断湾，多套为排应他性耀诊断认。50密歇颂根神计经病欢变筛表查表Mi嫌ch丛ig房诚an耍n商eu测ro钱pa恼th么y访sc散re戚en倘in天g乳in辛st替ru普me蹦nt51密歇扫根神客经病皇变筛杠查表请回削答以义下有阅关你彩下肢趣和足察感觉午的几柄个问骗题:1、你的响下肢庄或足晕部有耍麻木搅感吗抄？2、你的再下肢炼或足窑部曾创经有甘过灼迁痛的每感觉瞒吗？3、你的番双足许有感执觉过刷敏的叫现象娱吗？4、你的封下肢碍或双泼足出劈燕现过宏肌肉类痛性失痉挛敲的现盏象吗跃？52密歇蜻根神包经病蔑变筛贿查表肌(N厌SS呢)5、阔你的会下肢卸或双款足出络现过串刺痛柱的感浇觉吗代？6、叛当被舌褥接响触皮骑肤时预你有领被刺金痛的失感觉城吗？7、扒当你晴淋浴否时，厘能清巩楚的驴感知外水温敲的变爬化？8、纹你曾聪经有告过足荷部溃咱疡吗冰？9、盛你的怪医生盲诊断叔过你孙患有视糖尿乳病神午经病解变吗名？10货、你注大部骂分时郊间会荣感到牺虚弱洲无力摆吗？53密歇疯根神琴经病身变筛昆查表禁(N冲SS挪)11夺、你距的症阿状在敢夜间电是否着会更军严重职？12类、你纷的下把肢在朵走路芦时受育过伤哥吗？13球、你幼行走去时能兄感觉策到你争的双嚷足吗蜡？14拍、你乐足部猪的皮摧肤会商因为凳太干渴燥而蓄裂开袋吗？15林、你推作过剑截肢宅手术物吗？54密歇坟根神药经病重变筛块查表Mi牛ch毅ig陡an动N狐eu抛ro插pa助th菊y缴Sc班re螺en息in剥g缝In悠st匀ru系me舱nt筛查教表病联人版由1网5个覆问题句组成由病锅人自然己填做写1-院3,忆5遥-6精,叨8-猫9,愁1小1-梨12惭,错14浸-1俩5题咐每回胡答一仓个“垒是”的将加农1分致，7娱和1坊3题柱每回系答一鞠个“提否”燥将加浇1分担，4走和1捆0题睛不计烘分为了摸减少抓潜在协的误阔差，痒在病锤史调斩查表录上将凝不出胁现得柜分信颂息55体格跃检查皮（密窗歇根斧筛查欠量表乳）指标临床表现得分指标临床表现得分左足外观正常0右足外观正常0异常1异常1左足溃疡无0右足溃疡无0有1有1左侧踝反射存在0右侧踝反射存在0存在/亢进0.5存在/亢进0.5消失1消失1左拇指振动觉存在0右拇指振动觉存在0减弱0.5减弱0.5消失1消失1左足单丝检测正常减弱消失右足单丝检测正常减弱消失00.5100.5156糖尿事病周姥围神守经病衰变的降预防Pr异op围hy培la鬼xi陷s朴of让D鲜ia窃be鼠ti功c朱Pe浇ri半ph省er初al垃N谅eu枕ro译pa功th亿y控制线血糖叫，纠忙正血股脂异究常，争控制样高血踢压。加强渣足部异护理定期某进行犁筛查欠及病薯情评己价全部脾患者哑应该柳在诊磨断为月糖尿堤病后哈至少貌每年套筛查烫一次DP刑N对于糠糖尿庸病病工程较欢长，测或合虫并有迷眼底嗽病变擦、肾旱病等造微血起管并沈发症搂的患蝇者，遇应该戒每隔3-绞6个月慢进行拿复查57治疗的目贝标为想缓解象症状叙及预飞防神屈经病患变的纽奉进展滚与恶遮化1、慰严格姓控制驴血糖2、荷修复送损伤郊的神垮经3、攻病因台治疗扩张荡血管宗改善束微循观环改善乒代谢辅紊乱抗氧头化剂补充虽神经氏营养4、轮痛性脏神经耕病的故治疗糖尿躁病周宏围神仔经病拴变的封治疗Th梦er敞ap剧y鲁of久D糟ia附be出ti返c肠Pe每ri坊ph斤er装al凡N静eu携ro块pa名th支y58糖尿英病周疗围神品经病厦变的徒治疗Th枪er飘ap记y举of束D筑ia庭be旱ti句c劳Pe乔ri倾ph火er鹅al迟N容eu东ro雀pa冻th浊y对因尸治疗示：积甜极控启制高栋血糖派是防顾治DP祥N最根茶本和沾最重本要的围手段血糖率控制神经旨修复碍：如脑甲钴比胺抗氧贩化应服激：手如α-硫辛感酸改善关微循胀环：凑如前伟列腺过素E2改善顾代谢洒紊乱呢：如弱醛糖冈还原锡酶抑爬制剂其他浇：如医神经摇营养对症虽治疗淹：主要疏是针哭对疼蛋痛的述治疗治疗深顺序屋：甲钴篇胺和α-硫辛画酸→传统符抗惊丝式厥药→新一劣代抗彩惊厥峰药→度洛龙西汀→三环生类抗妨抑郁腥药物→阿片冬类止沙痛药淡等59糖尿焰病周创围神惯经病味变的丛治疗Th倒er辛ap回y查of修D梳ia钱be络ti甲c书Pe炊ri忍ph误er萝al钳N就eu轧ro陈pa歇th绝y控制光血糖2型糖策尿病总患者洗的视怠网膜洗病变稠、肾疗脏病秋变以业及可更能的全神经壤病变葵通过哈降低凶血糖迷水平督而有元所改市善，还微血碍管并晚发症汽的总璃发生诉率降侧低2射5你%，感草觉神趴经功集能减遍退的仿相对茅危险溪度(苗R长R胡)降低4前0山%即使芹良好冬的血呀糖控烫制也艇并不甜能完彩全改耀善神雨经功搂能严格拨的血或糖控尖制易举引起户严重艰低血沿糖，句甚至炭出现缩慧昏迷色、癫功痫发兔作，还可配能诱滚发急论性疼弓痛性珍神经遗病变寻找全最佳厌的血雅糖控道制速拐度非们常必疑要60糖尿袍病周报围神弦经病揪变的闸治疗Th不er险ap抹y合of化D捎ia包be胃ti藏c锹Pe兰ri发ph低er伙al饲N跌eu穗ro域pa嗽th校y神经溉修复神经工损伤跟通常粒伴有节段颠性脱贼髓鞘森和轴缴突变貌性，其善修复惭往往筛是一补个漫仪长的洒过程耍，如引轴突划变性衔的修船复最储长需悠要18个月通过输增强昨神经就细胞蜜内核遵酸、绳蛋白瞎质以揉及磷玻脂的因合成拿，刺捞激轴励突再错生、乔促进存神经顾修复常用翅药如甲钴坡胺61糖尿锻病周毯围神鸦经病遗变的币治疗Th监er闻ap隐y求of元D吧ia丽be牲ti员c垫Pe伶ri卸ph哀er蚂al繁N模eu旷ro繁pa岗th靠y抗氧梅化应屯激氧化宫应激摇是机京体在气高糖拜、缺端血缺氧氧等患损伤衰因素世的作僻用下宣，体仿内产绕生的厨高活址性分诸子如巩活性忧氧过舱多或杰清除我减少岸导致乌的组杠织损止伤。阿通过哄抑制舒脂质婚过氧只化，惩增加纤神经桥营养摸血管盈的血咸流量染，增烂加神顾经Na+-K+-A脱TP酶活若性，车保护克血管勿内皮饮功能纯。常嘴用药暖如α-硫辛白酸(A躺LA逼)等。改善井微循还环提高砖神经绢细胞调的血进供及隙氧供眯。常娘用药舒如前烧列腺促素E1莲(林PG笔E1封)、己上酮可倍可碱汗、山容莨菪供碱、着西洛沉他唑明、活淋血化遇瘀类核中药喜等。改善疗代谢极紊乱通过喷可逆框性抑相制醛基糖还祸原酶略而发踩挥作酿用。田新一庸代醛吩糖还耳原酶况抑制匹剂(A悠RI祖)包括阶依帕顺司他衡等。其他如神用经营绑养，炭包括带神经懂营养择因子葱、C肽、疫肌醇欢、神珠经节悄苷酯(G箱S)和亚炼麻酸株等。62糖尿认病周污围神姥经病谦变的篮治疗Th魔er殃ap岂y互of研D属ia昼be害ti脚c雷Pe较ri炼ph掌er剃al眉N刺eu劫ro颤pa党th乞y对症俱治疗甲钴素胺和α-硫辛聋酸：可以速作为母对症抬处理岁的第逼一阶触梯用烧药。传统衡抗惊举厥药写物：隙主要育有丙歪戊酸躬钠和格卡马湾西平新一壮代抗刻惊厥冶药：谷主要匀有普炸瑞巴笔林和齿加巴缺喷丁三环材类抗导抑郁璃药(T想CA酿)：最些常用妇阿米始替林仁、丙篮米嗪拾和5-羟色辞胺和蛙去甲誉肾上播腺素检再摄店取抑殿制剂监（度邀洛西畅汀，蝇文法昨拉辛谊，西切肽普塔兰）阿片轮类止余痛药月：主害要有益羟考孙酮和渠曲马溉多等局部勒止痛鄙治疗壶：主绕要用第于疼贞痛部竟位相纹对比党较局辫限的认情况硝酸他异山堆梨酯半喷雾踢剂、拥三硝合酸甘库油酯高贴膜员剂可仪使患银者的环局部强疼痛田及烧捷灼感拼得到奔减轻辣椒拢素可掩减少挺疼痛秆物质继的释鞭放局部吗应用5％的痕利多凉卡因哗贴片秋也可完缓解邪疼痛廉症状63糖尿柿病周炮围神凭经病址变的顺治疗Th洞er换ap蚀y苗of失D坝ia租be仅ti昌c亦Pe低ri兔ph废er夕al爷N泡eu块ro编pa划th探y对症市治疗度隔洛西岗汀是扰第一待个被FD拘A批准饥用于愉治疗DP央N的药突物。耳该厘药是昌一种5-斤HT租/4去甲隙肾上料腺素委再摄载取抑娇制剂(S敢NR叼I)扬,通过尝抑制5-示HT状4和去捎甲肾陪上腺涌素再侨摄取碗来提夏高这扑些神逆经递津质的菜含量送，起呢到缓弦解疼剃痛的称作用头；半叹衰期认较长笑，拿大约12胶h，建流议1日服辫用1次。普瑞述巴林勇也是粘被FD刃A通过撕的用周于治膜疗糖漏尿病酷周围旅神经恒痛的管药物稼；主妙要用扫于焦灶虑、DP薪N、疱每疹后废神经症痛、犯纤维爸肌痛恼综合红征和币癫痫火的辅夏助治宇疗。戏加巴刚喷丁束是FD乖A通过鼠用于必治疗深疱疹镇后神饺经痛眠，虽较然没般有被FD扯A通过杏用于昆治疗DP细N，但把是在固临床始上则跪已被议广泛暗应用吵于DP亿N；其渠机制热和普犁瑞巴川林类狐似。64DP超N筛查剥非常擦重要置，在赚诊断DM时及侧以后逆至少专每年绩筛查回一次剧。筛查红的常烤用方蝇法有宇：针侨刺痛时觉、员温度门觉、敏音叉白振动陪觉（万使用12耐8H矛z音叉握）、10希-g单丝即压力叨觉以戴及踝叮反射胆。一旦DP鄙N诊断梅成立旗，必胁须立亩即开候始进能行糖白尿病侄足的槐预防兽。治疗DP叙N的第戏一步吃也是顾很重泉要的用一步址就是都首先遣要稳陪定而嗽且理场想的构控制衰血糖目前DP布N的发甘病机蔽制尚埋未明赖确，甘学术糖界只哨认同菠是多聚因素低的结破果，刊所以始对因榆治疗表是非戏常困将难。凡是爽能改小善病宁人生干活质裤量的弹各种朴治疗数方法部都是惹推荐损使用役的。65夏科宇氏关氧节病18肚68年法通国医陪生Ch怖ar窜co拼t略(1击82助5-轿18取93共)首次怜详细郊描述张了发蚀生在凯脊髓迅痨患公者中遇的一辅种关炉节病耳变关节汁破坏慢严重题，但瓦活动纽奉无明绳显受象限，村且无灰明显目疼痛律为特扯点感觉轻神经元病变些引起疤，又券叫神袖经营教养障层碍性镜关节村病66发生蹄机理自主袍神经长功能怜障碍血管批扩张秃、血狂供增故加破骨侄细胞岸活跃病理道骨折生骨宾质疏由松周围逮神经手功能瘦障碍失去奋保护请性感熊觉关节怀修复挡障碍关节止结构敏破坏连、脱滤位67危害殿性关节径脱位病理赤性骨瓶折足部厉结构圾破坏足畸今形、棕溃疡致残吗、截乘肢68与足碌感染卡相鉴械别（疏红、旅肿、概热）夏科久氏关毫节无溃兽疡伤酒口、妥皮肤干完整血糖坛控制屠良好无淋鸡巴结导肿大无疼立痛血供戴好X线速骨折鹅、碎丘骨、阻硬化足感推染溃疡斯、伤胁口血糖节控制螺差淋巴挠结肿枯大疼痛坚明显X线寻骨质惊吸收睡、骨生膜炎加、软懂组织袋有气答体69夏科卵氏关草节Ei墙ch宁en疗ho蛾lt吗z分期Di凶ss苹ol板ut择io碎n松解帅离散Co港al傅es扎ce柄nc从e融合Co泡ns岔ol纷id斜at箩io裤n愈合斑重构70临床涂表现起病颂隐匿五，割主要伙表现臣关节肿胀和破牧坏非飘常明夹显，少有西疼痛和关研节活遇动受遭限局部梯红、觉肿、娘热抬高咬患肢10辫mi抄n，皮端肤红奖缓解71临床鹿分期急性握期（相绣当于Ei落ch联en润ho啊lt参z分期响松解昂离散茫期）6个月划至1-王2y关节怪肿胀挤、积宜液和线乏力关节辨运动仁如故喊，不婚伴疼船痛或仙疼痛文轻微无发崭热、济局京部皮黎温稍格升高外伤饿骨折虑后，仰关节且部位捞红肿截加重答，经盼长期讽外固牵定等谈治疗笨后仍票未骨念性愈树合关节勿骨一提般仅驴轻度核损害隔，或窑有半焦脱位共，偶遭有完赔全性盗脱位触诊洲时，塔可有叙触及申到一救袋碎顶骨的蛛感觉72临床侮分期慢性升期（Ei春ch踪蝶en织ho汉lt鱼z分期垄融合从和愈口合重利构期)患病2y以后关节刷肿胀须长年淘不退寸，或铁在反夺复运脏动损抄伤后竹时轻除时重颗，以露积液阳肿胀焦畸形俘逐渐板演变捡为兼夹带积亲液的饥骨性患畸形关节勾不稳慈，常交有异冶常运最动，医几乎督都有统脱位扯和半匠脱位骨摩安擦音朋和骨承摩擦赤感明梅显晚期姿由于葬韧带就松弛锐，没辅有支盏架帮野助很演难行康走局部丙皮肤即的温漂觉与交痛觉比缺失蹲。可锄出现蔑关节涝部皮岩肤损挨伤、得关节烘内感糟染、拐骨折侍、出怪血等种并发颂症73Fr脉on厘t戏Fo置otCa止lc戏an肯eu携sAn页kl杯e7475急性坟期处把理受累樱关节序由于霸缺乏虽神经盲营养仔支配,尽量吴不行您手术赵治疗可采盗取如神下措阀施:减少男关节吓面承辈重，星尽量化减轻违负重早期决利用般支架合保护赚病变挤关节,能很老大程戏度防姜止畸照形发摇生药物凳和其脂他治舞疗其二膦访酸盐决可能反阻滞驰急性锤期Ch切ar输co赖t关节效病发境展可在幸严格次无菌糖条件禾下行视关节枝液抽哗吸术76晚期奋长期赏保守戴治疗店无效绿可考骄虑行验关节密融合畜术和算截肢饮术因感根觉功漫能障重碍，边骨融洗合术筹成功旧率很检低一旦裙决定央实施披，最钥好行荷加压巨融合神经密修复惊剂在糖侧尿病觉周围到神经寸病变职中的喉应用Tr穷ea就te兼d痛wi抱th隆a狱r前em仪ed直y亿of秘r灾ep虫ai父r让ne湾rv责es锡i柱n层Di植ab轨et奖ic劣P掌er处ip友he具ra骗l完Ne臂ur言op煎at殊hy20说23臂/6票/2皆778弥可勤保®是一熊种有柄效的神经肝修复添剂Me框th骗yc锅ob语al®is烂aef翅fe此ct贩iv针ere洁me唐dy删o核f忆re野pa艺ir猛n览er颈ve脾s弥可从保®能高径浓度恨地转拦运入破神经荷细胞叮的细独胞器氧，从那而促剖进核缺酸和恋蛋白导质以帝及磷玻脂的护合成肠，修拼复损肺伤的想神经容易邮高浓段度转杆运入遗神经并细胞唉细胞羞器增强替神经猾细胞食内核多酸和滔蛋白欣质的状合成促进扇髓鞘剑形成症物质架磷脂披的合泼成促进诞轴浆驴转运促进割轴突调再生加快蓄突触妄传递贤的早传期恢住复恢复态被减挤少的湾神经续传递咽物质--乙酰螺胆碱理论打依据20眨23恢/6梯/2奔779弥可承保®是一糖种有南效的神经勇修复辈剂Me谈th计yc巨ob睬al®is葱a崭nef框fe而ct佳iv震ere洪me命dy车o新f封re篮pa炸ir元n创er辟ve鲁s病理悟研究纹显示真：弥闭可保俗有效溉改善双神经肠损害Ooni拳sh登i读a.穷e艘t.气a方l.换:夺