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市人民医院住院病人导管滑脱危险因素评估表姓名科别病区床号住院号项目＼日期时间I类导管气管插管＼气管套管3脑室引流管3T管3动脉置管3胸腔闭式引流3II类导管深静脉置管（PICC）2腹腔双套管2造瘘管2伤口引流管22III类导管尿管1胃管1输液管1氧气管1意识状态清醒但不合作2轻度烦躁3中度烦躁4重度烦躁5呃逆＼呛咳2总分护理措施A导管固定B告知病人＼家属导管重要性C悬挂标识牌D巡视、观察E使用约束带护士签名说明：1、评分栏请填写导管数量。2、凡有导管者，清醒患者累计分值≥12分、意识有改变患者累计分值≥4分，即填写此表。如有多根同样导管，应将分数重复计算。采取相应护理措施可在栏内打“√”3、专科有特殊引流管者，根据导管Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ分类，填写在相应的导管空白栏内。4、危险因素有变动者，应及时评估。拔管时在相应分值栏内用“×”表示。

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