新生儿颅内出血的诊疗及护理（儿科学课件）

新生儿颅内出血

新生儿颅内出血是新生儿、尤其早产儿常见疾病，也是严重脑损伤的常见形式

其病死率高，严重者常留有神经系统后遗症概

述病因早产缺血缺氧损伤性(以产伤为主)其他<32W早产儿脑室周围室管膜下小脑软脑膜下颗粒层胚胎生发基质小静脉系统未成熟毛细血管网呈“U”字形走向汇于Galen静脉易发生血流动力学变化动脉压出血血管壁破裂缺氧毛细血管破裂穿破室管膜血液外渗室管膜下出血脑室出血脑室周围白质出血早产窒息缺氧低氧血症、高碳酸血症压力被动性血流脑血管扩张动脉压脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压血管内压静脉淤滞、血栓形成脑静脉血管破裂出血缺血缺氧窒息缺氧低氧血症、高碳酸血症压力被动性血流脑血管扩张动脉压脑内毛细血管缺血性损伤出血脑内毛细血管破裂出血动脉压血管内压静脉淤滞、血栓形成脑静脉血管破裂出血缺血缺氧频繁操作：头皮静脉穿刺吸痰、搬动、气管插管等机械通气呼吸机参数设置不当其他损伤性(以产伤为主)胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压高位产钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤产伤

新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足，或患其他出血性疾病

母亲患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠、苯巴比妥等药物可引起新生儿血小板或凝血因子减少

不适当地输入碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘露醇等高渗溶液，可导致毛细血管破裂。其他

新生儿颅内出血由多种病因引起，主要与早产、缺氧缺血、外伤等因素引起

诊断应根据病史、临床症状和体征，但确诊需依靠头颅影像学检查，包括头颅B超、CT和MRI等检查

三种检查方式各有其优势和局限性。治疗包括支持疗法、止血、控制惊厥、降低颅内压和治疗脑积水等综合性治疗脑室周围-脑室内出血PVH-IVHperiventricular-intraventricularhemorrhage头颅影像学检查分为四级Ⅰ级室管膜下出血Ⅱ级脑室内出血，无脑室扩大Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血Ⅰ级Ⅱ级

Ⅲ级Ⅳ级临床特点

主要发生于GA<32周、BW<1500g早产儿，GA愈小、BW愈低，发病率愈高

出血时间50%在生后＜24h，90%在＜72h仅少数发病较晚预后

Ⅰ级～Ⅱ级绝大部分预后良好Ⅲ级～Ⅳ级出血者死亡率较高，幸存者常合并梗阻性脑积水，遗留智力、运动发育障碍等神经系统后遗症头颅B超A.左矢状切面B.右矢状切面

室管膜下出血，双侧室管膜下强回声光团（箭头）

头颅B超左矢状切面：室管膜下出血（箭头）侧脑室内出血（箭头）侧脑室无扩张脑室内出血伴室管膜下出血头颅B超冠状切面：双侧脑室内出血，侧脑室明显扩大，左侧更明显

脑室内出血伴脑室扩张冠状切面：右侧脑室内出血（箭头）破入临近脑实质→右颞-枕叶脑实质出血（箭头）脑室内、脑实质出血

头颅B超头颅CT室管膜下出血（箭头）室管膜下（箭头）侧脑室体部出血（箭头）头颅CT脑室内出血（箭头）脑室扩张（箭头）侧脑室积血（箭头）左侧脑室旁脑实质小血肿（箭头）右室管膜下出血（箭头）

头颅CT脑室内出血、脑室扩大脑实质出血

常见于足月儿，由于小静脉栓塞、毛细血管压力增高、破裂所致出血部位、量不同，临床表现及预后而异少量点片状出血，临床上可无明显症状。脑干出血可出现瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等脑干症状主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓头颅B超冠状切面：双侧大脑半球团块状强回声光团，左侧更重，脑中线轻度移位→脑实质出血（箭头）脑实质出血头颅CTHIE并皮层下多发灶状出血（箭头）白质小血肿（箭头）白质广泛性水肿头颅CT右侧室管膜下出血（箭头）白质血肿（箭头）头颅MRI弥漫性皮层下出血（箭头）基底节出血（箭头）弥漫性水肿硬脑膜下出血硬脑膜下腔（红箭头所示）临

床

特

点是产伤性颅内出血中最常见的类型多见于巨大儿、臀位异常难产、高位产钳助产儿硬膜下血窦及附近血管破裂而发生出血临

床

特

点出血量少，无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多，出生24h后出现惊厥、偏瘫或斜视严重的小脑幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂导致严重后颅凹出血，引起脑干压迫症状、出生后数小时死亡头颅B超硬脑膜下出血冠状切面：右侧大脑半球（顶额颞叶）表面大片无回声暗区，脑实质受压变形（箭头）右侧硬脑膜下大量出血头颅CT硬脑膜下出血（箭头所指）头颅MRI生后3d生后17d小脑出血

包括原发性小脑出血脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑静脉出血性梗死产伤引起小脑撕裂临床特点多见于GA<32周、BW<1500g的早产儿或有产伤史的足月儿严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡头颅B超冠状切面矢状切面小脑出血冠状切面显示小脑部位弥漫性强回声改变，左矢状切面示小脑回声显著增强，小脑失去正常形态，边缘不规则→小脑出血（箭头）头颅CT：提示小脑出血头颅MRI：可见小脑出血诊

断病史、症状、体征

提供诊断线索头颅B超、CT、MRI

确诊头颅B超

无创、价廉、床边操作、连续进行

对颅脑中心部位病变分辨率高，是PVH-IVH特异性诊断手段→首选

出生后尽早进行，1周后动态监测CT

有助于了解颅内出血类型最适检查时间为生过2-5天MRI

分辨率高，无X线辐射损伤轴位、矢状位及冠状位成像→清晰显示颅后窝及脑干等B超和CT不易探及部位病变是确诊各种颅内出血、评估预后的最敏感检测手段脑脊液检查需与其他引起中枢神经系统的疾病鉴别时进行镜下：可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高、糖含量降低，5-10天最明显乳酸含量低第一节治疗⒈支持治疗⒉止血⒊控制惊厥⒋降低颅内压⒌治疗脑积水第一节

保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常、稳定的PaO2、PaCO2、pH、渗透压、灌注压和血压，防止病情进一步加重

保持头在中线位置有利于颈静脉血流畅通，预防颈静脉充血而导致颅内出血⒈支持治疗第一节

可选择使用维生素K1、血凝酶（hemocoagulase）等止血药，酌情使用新鲜冰冻血浆⒉止血第一节

控制惊厥有助于降低脑细胞代谢，首选苯巴比妥

若不能控制惊厥，肝功能不良者改用苯妥英钠，剂量同苯巴比妥

顽固性抽搐者加用咪达唑仑或加用水合氯醛灌肠⒊控制惊厥第一节

有颅内压力增高症状者用呋塞米，每次0.5-1mg/kg，每日2-3次静脉注射

中枢性呼吸衰竭可用小剂量甘露醇，每次0.25-0.5g/kg，每6-8小时1次，静脉注射⒋降低颅内压第一节

乙酰唑胺可减少脑脊液的产生

Ⅲ级以上PVH-IVH、梗阻性脑积水、侧脑室进行性增大者，可于病情稳定后（生后2周左右）行脑室外引流

常用的方法有顶骨帽状腱膜下埋置储液器或脑室-腹腔分流术，以缓解脑室内压力⒌治疗脑积水预后