放射性皮肤损伤的护理进展

关于放射性皮肤损伤的护理进展第1页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三皮肤是研究射线对机体作用最早受到注意的器官。早在1895年Roentgen发现X射线和1896年Beequerel发现天然铀的放射性后不久，放射线很快在科学研究领域和临床医学中广泛应用。第2页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三

由于当时还不了解放射线的生物学作用，一般都在无防护措施的条件下进行研究工作,X射线球管制造者Grubbe的手就发生了皮炎,当时就考虑此皮炎与X线有关。1896年stevelm及LePpin相继最先报道了x射线对皮肤的损伤。第3页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三皮肤的构成皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成，并含有附属器官(汗腺、皮脂腺、毛囊)以及血管、淋巴管、神经和肌肉等。皮肤覆盖全身，皮肤它使体内各种组织和器官免受物理性、机械性、化学性和病原微生物性的侵袭。第4页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三皮肤的作用皮肤具有两个方面的屏障作用:一方面防止体内水分，电解质和其他物质的丢失;另一方面阻止外界有害物质的侵入。第5页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三第6页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三第7页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三放射性皮炎放射性皮炎(radiodermatitis)是由于放射线(主要是β和γ射线及X线)照射引起的皮肤粘膜炎症性损害。本病主要见于接受放射治疗的患者及从事放射工作而防护不严者。第8页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三放射性皮肤损伤发病机理各种类型的电离辐射均可使皮肤产生不同程度的反应，它们对生物组织损伤的基本病变是一致的，即细胞核的DNA吸收了辐射能，导致可逆或不可逆的DNA合成和细胞分化两方面的影响，由此引起细胞基因信息的变更。第9页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三放射性皮肤损伤发病机理由于这些基本病变而引起一系列皮肤反应和损伤，表现为可逆性的毛发脱落、皮炎、色素沉着及不可逆的皮肤萎缩，皮脂腺、汗腺的毁灭和永久性的毛发缺失，以致放射性坏死，继之形成溃疡。小剂量辐射对皮肤的影响是隐匿和蓄积的。损害发生的迟早及轻重与放射性的性质、剂量及患者的个体差异有关。第10页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三

放射性皮炎的危害放射性皮炎是恶性肿瘤的外照射治疗中几乎不可避免的并发症，一旦发生可造成患者皮肤抗感染和抗摩擦能力明显下降，易发生感染和擦伤。既影响放疗的持续性与效果，又会降低患者的生存质量。因此，必须采取措施，防止皮炎的恶性发展，以确保患者外照射放疗计划的顺利完成。第11页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三表现——第一阶段起初主要表现为干燥、脱毛、色素沉着及红斑是急性放射性皮肤反应的第一阶段，色素沉着主要是因为表皮黑色素细胞受到刺激后分泌增加，而红斑主要是因为受照部位组胺类物质分泌增加导致毛细血管通透性增加，一般发生在放疗开始的2到3周。第12页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三第二阶段随着基底细胞死亡数目的增加，角质层增厚而出现第二阶段的干性脱皮，临床主要表现为脱皮和瘙痒，一般发生在放疗的3周到第6周左右。第13页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三第三阶段第三阶段有些患者可能会出现湿性脱皮，主要发生在基底层产生的细胞不能补充死亡的细胞，导致了表皮和真皮都全部暴露，严重的甚至可能出现水泡和溃疡，使得感染的风险增加。湿性脱皮经常发生在放疗的第4到5周左右，一般需要2到4周才完全愈合。如果长时间的出现湿性脱皮，而使得皮肤因为脱水和感染，从而导致溃疡，一般要6周以上才会愈合。第14页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三症状体征——急性放射性皮炎往往由于一次或多次大剂量放射线照射引起，但敏感者即使剂量不很大也可以发病。潜伏期因放射线的剂量和个人的耐受性不同而长短不定，约8～20d。可分成三度：

第一度：初为鲜红，以后呈暗红色斑，或有轻度水肿。自觉灼热与瘙痒。3～6周后出现脱屑及色素沉着。第15页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三第16页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三症状体征——急性放射性皮炎第二度：显著急性炎症水肿性红斑，表面紧张有光泽，有水疱形成，疱破后成糜烂面。自觉灼热或疼痛。经1～3月痊愈，留有色素沉着、色素脱失、毛细血管扩张和皮肤萎缩等。第17页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三第18页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三症状体征——急性放射性皮炎第三度：红斑水肿后迅速组织坏死，以后形成顽固性溃疡。溃疡深度不定，一般可穿通皮肤及肌肉，甚至骨组织。溃疡底面有污秽的黄白色坏死组织块。自觉剧痛。很难愈合，愈后形成萎缩性瘢痕、色素沉着、色素脱失和毛细血管扩张。损害严重者大血管闭塞，肢体发生干性坏疽。在溃疡和瘢痕上可继发癌变。第19页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三第20页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三目前临床常见的急性反应分级表现Ⅰ度反应局部皮肤红斑、色素沉着、无渗出物的表皮脱落，并有烧灼感，刺痒感Ⅱ度反应（湿性反应）充血、水肿、水泡、有渗出物的表皮脱落，严重时造成破溃和继发感染，多发生于皮肤皱褶处，如腋下、腹股沟、会阴等Ⅲ反应放射性溃疡，有剧痛第21页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三症状体征——慢性放射性皮炎多为长期、反复小剂量放射线照射引起，或由急性放射性皮炎转变而来。潜伏期自数月至数十年。炎症表现不显著。由于放射线破坏皮脂腺、汗腺、毛囊以及甲床生发层细胞而致皮肤干燥、粗糙、皲裂，毛发脱落，色素沉着及增厚，甚至脱落。第22页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三症状体征——慢性放射性皮炎病理学特征为显著的增生和变性改变，并且有持久性、反复性和区域性等特征。皮肤损害不久之可继发鳞癌，少数可为纤维肉瘤。第23页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三RTOG急性放射性皮肤损伤分级标准分级表现0级皮肤无变化Ⅰ级皮肤滤泡样暗红色斑、脱发、干性脱皮、出汗减少Ⅱ级皮肤触痛性、鲜红色斑、异状湿性脱皮、中度水肿Ⅲ级皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿Ⅳ级溃疡、出血、坏死第24页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三EORTC放射损伤分级标准分级表现0级无1级轻度萎缩，色素沉着，少许脱发2级片状萎缩，中度毛细血管扩张，完全脱发3级明显萎缩，显著的毛细血管扩张

4级溃疡5级直接死于放射晚期反应第25页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三放射性皮肤损伤的影响因素1、部位：机体潮湿皱褶及压迫摩擦的部位较易出现皮肤反应，例如头颈部、乳腺下、腋窝、会阴部和腹股沟等部位。第26页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三第27页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三第28页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三第29页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三放射性皮肤损伤的影响因素2、患者自身的因素:如皮肤类型(易过敏的人群，放射性皮肤反应易发生)肥胖(身体越胖，放射性皮肤反应越严重)、放疗其间的营养状况、年龄(年龄与反应程度呈负制关)、第30页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三放射性皮肤损伤的影响因素

3、穿着：衣服覆盖、佩戴金属物4、气候：天气炎热、潮湿的季节5、吸烟(吸烟的患者放疗中细胞的再氧化能力降低，且尼古丁本身可引起表皮毛细血管的收缩，从而影响伤口的愈合)6、内分泌性疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进者、皮肤的放射敏感性高第31页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三放射性皮肤损伤的影响因素--与辐射有关（1）辐射种类和能量射线照射皮肤后，只有能量被皮肤完全吸收才能产生皮肤生物效应，能量较低、电离密度较高、穿透力较弱的射线易被皮肤浅层组织吸收，引起的放射性皮肤反应较重;而能量较高、电离密度较低、穿透力较强的射线易透过皮肤到达深沉组织，引起的放射性皮肤反应较轻第32页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三放射性皮肤损伤的影响因素2、照射的剂量(同一种射线、能量相等的情况下，随剂量加大损伤加重)3、吸收剂量：在一定范围内，吸收剂量愈大，生物效应愈显著。第33页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三放射性皮肤损伤的影响因素4、剂量率：剂量率即单位时间内吸收的剂量，剂量率愈大，生物效应愈显著，因为高剂量率的照射使机体对损伤的修复作用不能充分体现出来。5、照射的方法：单次照射剂量越高，照射时间间隔越短，皮肤的损伤越重，总剂量相同，分割次数越多，照射间隔时间越长，反应就越小。第34页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三放射性皮肤损伤的影响因素6、照射面积用相同剂量照射皮肤，受照面积越大，因散射线的作用，皮肤损伤重，恢复也慢;受照面积小，周围健康组织多，皮肤损伤越容易从周围正常组织修补，恢复也较快。第35页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三全身治疗主要是加强支持疗法，给予高蛋白、高维生素饮食，必要时给以输液、能量合剂及氨基酸等，并补充维生素A、D、B、C、E等。其它可用丹参片及低分子右旋糖酐以改善局部或全身微循环，及全身的药物预防。第36页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三全身性的药物预防静脉使用的氨磷汀口服酶己酮可可碱口服锌。第37页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三药物防治作用机理清热凉血、解毒透疹。破积滞引起的淤血，促进创面血液循环，活血通经，抑菌抗菌，控制创面感染，将坏死组织溶解液化，改善局部血液循环，促进肉芽生成。第38页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三局部治疗——Ⅰ度损伤者1、局部涂芦荟2、维生素E3、爱维治注射液4、比亚芬软膏5、维生素AD软膏或冰片滑石粉6、瘙痒者可用爽身粉、尿素软膏7、局部外用皮质类固醇药膏第39页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三局部用药——湿性反应1、湿润烧伤膏2、诺氟沙星胶囊粉3、藻酸盐4、蜂蜜外涂5、龙血竭中药制剂6、美宝湿润膏7、金因肽(重组人表皮生长因子)8、美皮康(软聚硅酮泡沫敷料)第40页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三局部用药——湿性反应9、复方紫草油10、爱可欣（纳米银外用抗菌黏胶）11、多爱肤敷贴12、磺胺嘧啶银乳膏13、维生素B1214、康复新液15、贝复济第41页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三局部治疗——湿性反应注：有水泡者用无菌注射器将水抽出，有结痂者用无菌剪刀剪去痂皮，伴有局部干扰者，予清除坏死组织，局部涂抹百多邦软膏或全身应用抗生素。必要时采用全身支持疗法及疼痛护理。第42页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三

急性放射性皮肤损伤疗效判定标准:1.治愈状况：此病治愈后除症状消失外，也不会遗留下任何的功能性障碍。2.好转：治愈后症状基本消失，有时会有1~2度的慢性皮肤损害的某些症状，但这些都没有很大伤害，可以不必担心。对于发展成溃疡的患者，及时伤患愈合，肢体的功能也会遗留下来障碍。第43页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三慢性放射性皮肤损伤疗效判定标准1.治愈状况：慢性放射性皮炎痊愈后，其症状会完全消失不见，也不会遗留下任何功能性的障碍。2.好转：在治疗慢性皮肤炎的过程中，病情的变化表现为：发病症状有所好转，也或者是症状消失，但可能会有轻度的功能性障碍遗留。第44页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三放射性损伤用药后疗效评定表现显效局部皮肤干燥、光滑、无痂皮，痛痒症状

消失，不影响放疗有效治疗后创面逐渐缩小，局部皮肤干燥，痛痒症状消失、结痂，能完成放疗无效治疗10d以上症状无明显好转，局部分泌物增多，须借助其他治疗手段，才能完成放疗第45页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三治疗总结1.预防性使用激素类软膏，可以降低放射性皮肤反应发生率，尤其Ⅲ到Ⅳ度放射性皮肤反应;皮质类固醇乳膏有延迟伤口愈合的作用，因此不推荐治疗性的皮质类固醇乳膏使用。2.使用芦荟、比亚芬等非皮质类固醇药物可预防急性放射性皮肤反应。3.口服酶及静脉用氨磷汀，可以明显减轻放射性皮肤反应，4.由于放射性皮炎一旦产生，治疗需要大量时间，且效果较差，建议预防。第46页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三护理1、心理护理2、饮食指导3、保持良好的能耐受放疗的身体状况4、保持放疗位置准确的宣教5、保护照射野的皮肤6、防止局部感染7、做好照射野皮肤的宣教8、血象的监测9、出院宣教第47页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三1.心理护理放疗前,向患者及家属讲解放疗在肿瘤治疗中的重要作用,放射性皮肤损伤的原因及有效的预防措施,防治放射性皮肤损伤的意义;放疗中及时解决患者的疑问，告知一些不适及反应只是暂时的，给予情感支持。第48页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三2.饮食指导鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、易消化食品,忌辛辣刺激性食物,多饮水,多食黄瓜、西红柿、胡萝卜、绿叶蔬菜、豆制品、牛奶等,保证营养供给,提高机体免疫力。在食品的调配上,注意色、香、味,少量多餐。必要时静脉补充营养液第49页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三3.保持良好的能耐受放疗的身体状况对全身状况差的患者如血象异常、进食差和局部疼痛等，要进行对症支持治疗，使他们能耐受放疗，劝导患者戒烟忌酒。照射部位有切口的，一般待愈合后再进行放疗，全身或局部有感染情况，必须先控制感染才能放疗。第50页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三4.保持放疗位置准确的宣教嘱患者在每次照射时都要与定位是的体位一直，放射标记模糊不清时，要及时请医生补画。放疗期间要注意保管好自己的放疗固定装置，避免锐器刺破、重物挤压等。第51页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三

5.保护照射野的皮肤

外照射的射线都需经过皮肤，因此不同的放射源、照射面积及照射部位，可出现不同程度的放射皮肤反应，应向患者说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应起着重要作用。保护照射野皮肤的原则是清洁、干燥、避免损害。第52页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三6.防止局部感染放疗局部有感染者应先控制感染，平时修剪指甲避免放射野皮肤抓伤，出现放射性皮炎时给患者用药前应做好手卫生，以免引起感染。第53页，讲稿共59页，2023年5月2日，星期三7.做好照射野皮肤的宣教1、选择宽大柔软的全棉内衣2、照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，但禁止使用肥皂水沐浴露擦洗或热水浸浴3、局部皮肤禁用碘酊、乙醇等刺激性药物，不可随意涂抹药物和护肤品。4、局部皮肤切忌用手指抓搔剥皮，并经常修剪指甲，