第五章第节慢性肾衰竭

1第五章泌尿系统疾病病人的护理第八节慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF)郑晶中山大学护理学院2一、概念慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）

1.慢性肾脏结构或功能异常（肾脏损伤＞3个月），伴或不伴肾小球率过滤（GFR）下降，表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血液、尿液成分异常或影像学检查异常）。2.不明原因的GFR＜60ml/(min·1.73m2)

超过3个月。3慢性肾衰竭（慢性肾衰）

各种原发性或继发性慢性肾脏病进行性进展引起GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留以及水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征。一、概念4分期肾功能GFR(ml/(min·1.73m2))1肾损害，GFR正常或稍高≥902肾损害，GFR轻度降低60~893GFR中度降低30~594GFR重度降低15~295肾衰竭＜15（或透析）CKD分期（NKF-K/DOQI,2002）我国慢性肾衰竭分期分期肌酐清除率（ml/min）血肌酐临床症状μmol/Lmg/dl肾功能代偿期50～80133~1771.5~2.0无症状肾功能失代偿期25～50186~4422.1~5.0可有轻度贫血、乏力和夜尿增多肾衰竭期10～25451～7075.1~7.9贫血、消化道症状明显，夜尿增多，可有轻度水、电解质、酸碱平衡紊乱尿毒症期<10≥707≥8.0各种尿毒症症状：明显贫血、恶心、呕吐、水、电解质、酸碱平衡紊乱、神经系统症状6二、病因肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化多囊肾梗阻性肾病7三、发病机制慢性肾衰竭进行性恶化机制

肾小球高滤过学说

矫枉失衡学说肾小管高代谢学说其他

8肾小球高滤过学说肾脏疾病持续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大健存肾单位血流动力学变化(高滤过、高灌注、高压力)肾单位进行性减少早期肾小球硬化肾功能代偿期肾功能失代偿期晚期9矫枉失衡学说

肾衰竭→GFR↓→磷的滤过、排出↓

骨钙释放↑→血钙↑继发性甲状旁腺功能亢进肾性骨营养不良皮肤瘙痒周围神经炎肾小管排磷↑→血磷↓血磷↑→钙磷乘积↑→PTH↑10尿毒奋症症星状的颂发生眨机制水、涛电解拘质和搭酸碱趁平衡袖失调尿毒这症毒牌素在宇体内托的蓄浓积肾的绢内分扎泌功悔能障批碍三、砍发病欢机制11四、浪临床具表现（一气）水骄、电芬解质慕和酸晓碱平循衡紊最乱（二让）糖间、脂谅肪、蓬蛋白乒质代翼谢障巧碍（三碑）各振系统剪症状羽体征12（一）灰水、咸电解茂质和喘酸碱究平衡怜紊乱水潴确留与味脱水高钠垦与低宽钠血阻症高钾与低冰钾血轰症低钙横血症岛与高渡磷血圣症高镁张血症代谢鸡性酸纤中毒13（二都）糖拳、脂域肪、窜蛋白拉质代墓谢障厉碍糖耐粉量减乞低高甘弦油三朽酯血庙症高胆敞固醇乒血症蛋白映质营基养不千良14（三庆）各仇系统宪症状胁体征消化燥系统恰表现心血袍管系净统表倚现呼吸纯系统特表现血液骨系统身表现皮肤域表现6.肾性鬼骨营友养不太良症7.神经恩肌肉策系统颠表现8.内分手泌失劲调9.感染151.消化郊系统磨表现食欲周不振水、恶舍心、思呕吐姑、腹络胀、药腹泻呼出可气体国中有罪尿味口腔董炎、突食管无炎、消化秒性溃孔疡、扣上消仰化道针出血最常炉见和六最早父期表铲现162.心血获管系侮统表骡现高血脂压心力持衰竭心包惰炎动脉干粥样啊硬化173.呼吸撤系统则表现气促肺水忧肿尿毒庸症性恭胸膜曾炎、毛胸腔泥积液184.血液钩系统历表现贫血昏：肾乘性贫康血正细敏胞正孔色素踢性贫掏血主要第由于违肾脏承促红某细胞蛮生成鲜素（EP利O）生兵成减上少导瞒致出血朴倾向195.皮肤铅表现皮肤虽瘙痒描（最袄常见巨症状治之一输）皮肤勒干燥象、脱茧屑“尿毒脖症”面容206.肾性航骨营屈养不典良症纤维僻囊性互骨炎骨软尼化症骨质政疏松化症骨硬邮化症与活鲁性维润生素D3不足必、继选发性彼甲状注腺旁漆腺功精能亢泉进等劣有关217.神经公肌肉聚系统景表现中枢汉神经托系统尿毒食症脑艇病周围绩神经玩系统肢体协麻木繁、疼捎痛，尼深反典射消厚失肌肉液震颤淘、痉舱挛、冬肌无息力、产肌肉贴萎缩228.内分敢泌失金调性激鸭素紊象乱雌激瘦素、责雄激孕素水专平下肢降，烈催乳船素、过黄体疲生成症素水思平升杂高女性烧：闭超经、赔不孕男性灿：阳黎痿、浊不育甲状灰腺功灭能低叛下基础蛾代谢深率下哭降239.感染原因抬：免酸疫功般能低骡下、漫白细森胞功异能异始常、小淋巴证细胞仍减少袄和功神能障砖碍部位礼：肺低部感券染、久尿路狡感染协、皮朽肤感贿染慢性驼肾衰蛋竭的主侧要死制亡原侄因之随一24五、使实验来室及序其他链检查1.血常拳规检们查2.尿液右检查3.肾功逐能检军查4.血生都化检山查5.影像邮学检晚查25Hb钩↓RB傍C↓WB述C勇-登/↑1.血常规铺检查五、估实验茄室及喇其他榜检查26尿比车重<1终.0乔18渗透疯压<4愤50割mO剑sm词/L-等比提重尿靠和等酸渗尿酱：备尿比中重和欠渗透认压固耕定于1.兴01充0和30鱼0m巾Os关m/饼L蛋白中尿白细晋胞尿血尿管型泽尿：够颗粒肠管型约、蜡恼样管剧型2.尿液检查五、抽实验忙室及住其他邻检查273.肾功旗能检帝查Sc糟r↑、BU魔N↑、Cc挤r↓、GF厚R↓4.血生跟化检盆查AL浩B↓、钾降、钠稳、钙赞、磷骂等电岛解质艇异常鞭、HC靠O3-↓5.影像凯学检催查B超、X线平傻片、CT等示四双肾协缩小五、珍实验桃室及躺其他暴检查28典型封的症扫状和雨体征Sc是r升高哄，GF最R降低影像非学检帜查示戴双肾俩缩小六、陪诊断畏要点慢性鬼肾衰迷竭分嚷期明确呆原发撤疾病29七、折治疗谈要点治疗品原则胖：积极蚊治疗年基础跌疾病猪，防雕止CR勇F急剧柿恶化－及时签诊断灿和治疫疗CR肆F的基萍础疾狸病－及幸时去拉除或避避免汇加重杨慢性便肾衰榆竭进叠展的剂危险钓因素CR鞋F三级港预防围、一减体化劫治疗30CK手D分期波和治运疗计添划（NK誓F-必K/鞠DO仁QI鲁,发20肉02年）分期特征GFR(ml/(min·1.73m2))治疗计划1肾损害，GFR正常或稍高≥90诊断和治疗；治疗合并症；延缓疾病进展；减少心血管患病危险因素2肾损害，GFR轻度降低60~89评估、减慢疾病进展3GFR中度降低30~59评估、治疗并发症4GFR重度降低15~29准备肾脏替代治疗5肾衰竭＜15（或透析）肾脏替代治疗31具体籍治疗治疗共原发恨病和肾纠正购加重浅慢性验肾衰抬竭的治因素营养唱治疗对症劲治疗替代陕治疗中医灰中药械治疗1.治疗及原发却病和诞纠正方加重锈慢性肾肾衰掏竭的姑因素治疗变引起畏慢性即肾衰等竭的殃原发悼疾病如：均高血景压、坚糖尿敢病肾什病、吸狼疮听性肾遮炎纠正子某些炊可逆败因素如：非循环来血容蜜量不帽足；由水、赶电解冒质和尝酸碱陵平衡写紊乱诞；肾老毒性纷药物碎；尿林路梗利阻；阀感染谨；严猫重高扎血压渐；心辞力衰氧竭332.营养踢治疗饮食庸治疗优质羊低蛋辆白、孝低磷挺饮食必需代氨基漆酸纠正层体内奴必需赞氨基撞酸/非必柜需氨隐基酸胶比例搂失调雅，改雄善蛋富白合赖成α-酮酸为氨基冤酸前悼体，便可通笑过转访氨基等作用衡利用弊部分竹尿素投，转估变为食相应毒氨基蚂酸343.对症军治疗哄：高血很压、蜂肾小纱球内乏高压水力血管播紧张泡素转减化酶培抑制锋剂（AC列EI）、理血管晋紧张找素Ⅱ受体俘拮抗傍剂（AR尾B）利尿仆剂钙通浅道阻卡滞剂状（CC吸B）β受体声阻滞承剂353.对症术治疗恢：贫血刺激拣红细包胞生件成制约剂（ES燃A）重组位人类破促红背细胞厉生成梅素（rH上uE泉PO）铁剂蔗糖欢铁、顶葡萄偶糖醛补酸铁柱、右仿旋糖某酐铁叶酸血红地蛋白巾靶目扯标值：11腔0~乎12趁0g蒜/L363.对症件治疗衔：水、毫电解题质和速酸碱弄平衡嫩失调维持腊水钠避平衡水肿看：限韵盐限株水、球利尿游剂、替透析维持铜钾平吊衡纠正僻代谢俗性酸摇中毒口服薄或静葱滴碳扎酸氢页钠、朝透析维持疼钙磷返平衡限制架磷的毙摄入口服谊碳酸诸钙、捞葡萄康糖酸仗钙、活性件维生压素D3373.对症短治疗微：感染结合花细菌树培养砍和药苹物敏衔感试真验，稀使用贵无肾形毒性孕或毒赚性低径的抗西生素383.对症小治疗暖：其他笨措施促进菊肠道序清除雄尿毒夸症毒潮素口服沈氧化梦淀粉鹊、活近性炭绸制剂吼、大幻玉黄制采剂、六甘露往醇皮肤子瘙痒外用趋炉甘孝石洗刚剂或愚乳化鸟油剂抗组摇胺药剩物控制唇磷摄洁入透析高脂瞒血症他汀相类、维贝特肃类药宿物394.替代伤治疗透析届疗法半透登膜原灰理常用谨方法及：腹膜求透析财、血攻液透舟析适应弓证肾移德植405.中医道中药籍治疗冬虫胖夏草烦、黄飘芪、纸川芎蚂等中还药有妹助于喷保护泥残存橡肾功荒能、哨延缓究病情肺进展41八、脑护理者评估病史患病峡及治柿疗经估过，蹦诱因你、症篇状特余点、演治疗酬经过及效掉果、差家族洲史、俊心理球社会病状况身体言评估生命茂体征才、精多神意组识状彼态、伸皮肤州黏膜心肺欠、腹贵部实验饮室及拆其他孟检查血常臂规、捡尿液共检查震、肾伤功能宰、血斯生化影像辆学检轿查九、岂常用牧护理近诊断/问题吗及护蓝理措络施营养卖失调抵：低迎于机遣体需利要量潜在辆并发拒症：边水、恢电解汪质、领酸碱千平衡参失调坊。有皮称肤完狐整性仁受损撤的危梳险活动莲无耐魔力有感优染的犹危险431.营养阀失调损：低袭于机掀体需刻要量评估臣营养脏状况饮食特指导合理欣饮食召计划改善知病人刮食欲必须片氨基伍酸、α-酮酸申的用荐药护秤理监测绘营养事状况44合理星饮食谎计划优质震蛋白≥60昆ml项/m略in每天0.袜8g区/k挤g＜60金ml逮/m悟in每天0.茧6g虫/k杯g＜25冷ml奥/m揪in每天0.哭4g侄/k臭gHD行/P亏D每天1.奖2g本/k菊g高热吧量：12星6~潜14平7k垫J/欺(k殊g·限d)低磷:＜80霞0m疑g/薄d低盐:2叹~3监g/张d低钾插：12益00关~1孝60饺0m匙g/醒d丰富歉维生机素B、Ｃ、刑叶酸GFR452.潜在图并发厌症：榜水、去电解投质、镇酸碱顶平衡侮失调维持告、监颈测水告平衡监测素并及鸽时处狱理