王若伦心血管药物合理使用

常见心血管疾病的合理用药王若伦

广州医学院第二附属医院药学部什么是合理用药？合理用药

当前，WHO与美国卫生管理科学中心共同制定了合理用药的生物医学标准，即：药物正确无误；用药指征适宜；疗效、安全性、使用途径、价格对患者适宜；调配无误；剂量、用法、疗程妥当；患者依从性良好。常见心血管疾病高血压高脂血症冠心病(心绞痛)常用降压药1.利尿剂2.β-受体阻滞剂3.钙离子拮抗剂4.血管紧张素转换酶抑制剂5.血管紧张素II受体拮抗剂6.α-受体阻滞剂

常用降压药利尿剂氢氯塞嗪（双氢克尿噻）、螺内酯（安体舒通）、速尿（呋塞米）、吲达帕胺（钠催离、寿比山）等；β受体阻断剂酒石酸美托洛尔（倍他乐克）、盐酸普萘洛尔片(心得安)、比索洛尔等钙拮抗剂（CCB）尼群地平、硝苯地平（心痛定、拜新同控释片、拜心通）、地尔硫卓（恬尔心、合心爽）、马来酸氨氯地平（络活喜）、尼莫地平片、非洛地平（波依定）、拉西地平（三精司乐平）等；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）马来酸依那普利片(依苏)、卡托普利（开博通）、盐酸苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）等；血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）替米沙坦（美卡素）、厄贝沙坦（安博维）、氯沙坦（科素亚）、缬沙坦（代文）等复方制剂降压片、北京降压0号、复方罗布麻片等一、利尿剂1948年开始使用（肌肉注射）1957年口服氯噻嗪问世，我国常用氢氯噻嗪。以双克为代表的利尿剂一直是降压药的主力军之一。欧美等国均建议：对无并发症的高血压病人首选利尿剂。疗效：不管是单用/联合用，均降压显著。适应症：尤其对老年单纯收缩期高血压、肥胖或伴有心力衰竭的患者效果更明显。利尿剂降压的作用机制促进肾脏排出体内的钠盐和水分，降低血容量，从而降低血压。数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量，使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。药名剂量范围（mg/d）作用时间（h）ADR

氢氯噻嗪（双氢克尿塞）6.25~2512~18T1/2约12h吲哒帕胺(寿比山)1.25~518~24T1/2约14~16h常用的利尿剂电解质紊乱：低钾代谢紊乱：血脂、血糖、尿酸禁用：痛风对血脂无不良影响低钾对血糖、尿酸、血钾的影响较HCT轻禁用：磺胺药过敏者药名剂量艺范围（mg谜/d）作用胶时间（h）副作齿用髓襻档利尿煎剂速尿20朵~8钥03~克6利尿激酸25井~1蹲003~堤6低钾浑、低樱镁血症，太高尿村酸血症，嘱糖耐伪量减退，琴高甘详油三酯、参高胆悦固醇血症容，性圾功能减退保钾惨利尿斑剂安体局舒通25揉~1揭003~和6氨苯滤喋啶50掘~1性503~镰6高钾号血症云，性功能啄障碍常用美的利年尿剂利尿讨剂优滑点价格模便宜基础尖治疗领的降巧压药适应题症：护轻中接度高网血压删、老民年单沿纯性云收缩棵期高步血压芒及高宣血压怀合并施心力那衰竭宿的患和者联用韵药物手之一+瓶CC柔B+悔AC因EI+权AR报B+茂β-受体符阻滞狸剂二白、β莫-受游体阻愉滞剂汉(B犯Bs弦)60年代很临床括应用档。降压闷机制迈：阻店断β-受体寻，减低明心率吹和心策肌收慕缩力弯，从损而降膛低血宜压。禁用妇：支气亮管哮稍喘，气心动袭过缓纤，心占脏传鞭导阻肤滞。嗜铬辟细胞吩瘤：抹不能押单独豆应用吼。常用该品种喇：普荣萘洛景尔，俘美托末洛尔娘，比停索洛满尔等保。疲劳刮、乏光力、约肢体渣寒冷对有端哮喘看的患棕者可若能发冈生支时气管同痉挛抑制依心脏筐传导大剂涂量时鬼对糖杯、脂滔肪代孔谢有什不良塘影响降低钥性功事能突然阶停药胡可发口生“反跳”现吩象（塑血压因高、呆心跳鞠快、强心律络失常遭）β-B刺降压柴副作喜用三、仆钙做离子器拮抗畅剂（商CC厅Bs电)70年代俩临床给应用矩。降压踢机制对：抑袖制钙赞离子兽进入么细胞钉内，浊细胞偶内钙窃离子闹浓度碍下降泛，血垄管扩染张，给总外坚周血沙管阻旱力降进低。没有括代谢神和电云解质王方面控的不国良反扒应钙离没子拮泼抗剂躺（C煤CB托s)哑适应早症适用笋于各允种类遭型的隆高血堂压患网者。绍降压流疗效业和降凡压幅就度相庸对较铅强.对老臣年患因者有近较好出降压复疗效河，收缩狐压下闻降较软明显。几乎族可以冈与每粪类抗蔬高血君压药长联合壮使用晕而增鱼强降朋压疗炸效。无水荒钠潴睁留和努不影哑响糖畅脂代萌谢。外周疏血管圆疾病钙离帅子拮执抗剂代表障性的始药物电分3火大类猜：苯烷融基胺略类:维拉肥帕米苯噻摸氮卓耕类:地尔孝硫卓二氢貌吡啶汉类:殖“地平消”类钙离来子拮女抗剂忠作用撕机制降压缩慧机制披：抑制互血管右平滑矛肌细近胞C洞a+诞进入布细胞裙内，泳细胞煎内C属a+施浓度口下降谨，血显管扩火张，海总外茫周血皆管阻土力降菠低。常用日的钙把拮抗采剂血管辱选择豆性药名剂量常范围（mg编/d）应用键次数（次/d）持续忽时间（h）外周冠脉脑心痛略定(硝苯叉吡啶)30概~6绞03~豪46√√拜新克同(硝苯糕地平钉控释岔片)30骆~6肿0136√√波依言定(非洛蜜地平)2.峡5~个10124√√络活捕喜(氨氯纠地平)2.研5~沾10124√√尼群刚地平5~评20212√√尼卡宽地平30墓~9特038√√√尼莫汽通(尼莫毅地平)90千~1赠8034√谷峰扁比（T/梦P）美国FD咸A提盯出了工谷峰趣比的斜概念泻来衡量央药物遣的降幅压效胁果，即一个落药物帅在谷敞值时省的降愈压作川用（然去除喜安慰栋剂作俭用）坑与峰谁值时守的降割压效诞应比喉值。谷峰锅比反街映药锅物降谜压作滚用的稳定丹性与持续颂性。钙离报子拮娱抗剂降（C删CB狱s)泰适应贸症适用泰于各迈种类龄型的饭高血电压患耍者。窃降压糟疗效牙和降允压幅芒度相味对较架强.对老茶年患混者有禾较好子降压表疗效舅，收缩啦压下骄降较基明显。几乎辽可以缎与每馋类抗季高血从压药煮联合纲使用呀而增惹强降涂压疗私效。无水货钠潴摸留和巧不影滥响糖摇脂代减谢。外周胶血管蠢疾病钙离罩子拮辣抗剂五（C抖CB业s)嚷AD屈R增加脊心率梢，面品部潮招红体位卡性低裳血压队，多虫见于铜与其桨他药斥合用好或老遍年患乌者，舅（变逆换体蜂位要怕慢，饥小剂成量开号始）头痛宰：用胳药时织间长旁会消灭失，匪否则导停药便秘堡：发维生率订高，晓可能茧与影供响胃砍肠道耍平滑运肌Ca++转运木有关胫前躁或踝珍部水莲肿,牙龈缠肿胀皮疹四、汇血管绣紧张终素转蹄换酶科抑制伪剂（庙AC羞EI墓s）80年代乏临床猪应用AC送EI主要港的药健理作嫂用：阻断牢肾素驳血管茫紧张篇素系挖统发奸挥降待压作舟用。抑制AC辜E活性学，减迅少血船管紧苹张素Ⅱ的生泥成，盏减少膝缓激砌肽的数水解姻，使乳血管血舒张型、血搞容量结减少挥血压慕下降很。“普污利”科类种类分子量功能基因药物原型是抗体成分或前体Tmax(h)1/2(h)谷峰比（%）排泄途径卡托普利217疏基原型1.04.640~53肾依那普利348羧基前体4.011.0~50肾贝那普利460前体1.011~12肾各种顿AC逮EI殖药物激结构宇和药骨代动侧力学档比较AC勺E-电I优讨点明显高减轻绒左室贤肥厚防治彩心衰找（抑五制R帆AS恋）保护尊肾脏草，减象少蛋及白尿对血铃脂无尖明显翻改变减少指胰岛首素抵弟抗，驾对糖嚷代谢羽耐量西有益巩；对中趣枢神臭经或棕植物焰神经蔽功能忘无不痒良影冤响不减耕低性岁功能AC言E-做I葵适铃应证降血肾压和存良好息的靶圣器官竹保护浮作用高血辱压合奶并糖晶尿病并发伐心功重能不旁全（左室肤功能抖不全坟或心飞力衰况竭）肾功先能不紫全并啦蛋白涝尿等很情况鸟AC擦EI盒是首破选药木物。AC测E-楼I罚不良蓄反应持续墨性干羡咳：挺缓绵激肽味聚集含而作昂用于置呼吸思道有拣关。助通常终停药别数天戴后消嚼失。血管虑神经机性水糖肿：到常蕉发生届于首峰剂及骗用药日后的48小时改内，构故认蜓为与责缓激朋肽聚晌集有垂关。高血伪钾症店：酱抑制忆醛固阶酮释无放所姜致其他青：味渔觉障蚕碍；过敏创（皮姑疹）蛇：含敲巯基晨；粒细获胞减纳少AC注E-惨I驱禁忌示症妊娠令高血江压重度精血容捕量减豪少重度俯主动约脉或和二尖心瓣狭激窄限制糕性心墓包炎肾性疏高血枪压尤腔其是绪双侧齿肾血晨管病躬变或穿孤立迈肾伴污肾动嫂脉狭圆窄肾功给不全袖，血驻钾超悲过5.敞5m闲mo灯l/尽L，血文肌酐默高于26所5u抖mo师l/价L五报、血奖管紧视张素椅II克受体垮拮抗伤剂（含AR批Bs仅)最新诱一类炮降压亮药药理薯作用冈（作墨用机侄制）慰：阻断池肾素尘血管芽紧张雹素系团统发惨挥降闭压作布用。阻断仍血管辈紧张谁素II筝1型(A炼T1)受体售发挥陆降压贩作用。适应百症与A悲CE雷I相距同禁忌争症副作免用轻微枝头痛纺、头央晕（奸4%伯）偶有齐高血丹钾种类商品名药物原型是抗体成分或前体1/2(h)特点氯沙坦科素亚原型+活性代谢产物2~9促进尿酸排泄，降低尿酸的作用缬沙坦代文原型6肝内代谢20%，余以原型随胆汁排泄厄贝沙坦安搏维原型11~15该品及代谢物经胆道和肾脏排泄

各种稳AR逝B药鹿物结次构和扫药代销动力速学比护较五吼、血同管紧皱张素咐II济受体今拮抗锅剂（服AR灵Bs炼)适应乏证同AC狠EI类药融物。严特别竖适用斗于心面力衰右竭患炮者、认糖尿火病患部者、折肾损长害患许者干咳脆副作爆用发生恒率低锁，适朗用于您对AC均EI不能万耐受毙的患积者禁忌掏症与AC法EI类s相同症。六梢、α-歇肾上菌腺素基能受途体阻否滞剂选择缎性：仅拮糟抗去围甲肾么上腺互素对钟血管凡的收α-械B分缩作译用（携α1-B）著，如升哌唑穿嗪非选检择性：阻断部肾上袋腺素驼、去脊甲肾灰上腺附素和渡交感绳神经困对血百管的皱作用纳（α1、α2-B暗），书如立虎其丁适应曲症合并敏肾衰合并绝心衰合并茂前列城腺增进生顽固更性高滚血压作用员机制α1-B选择器性阻法滞血管继平滑巧肌突数触后缸膜α也1受银体小动吩脉及尽小静四脉舒忧张血压↓副作海用：窃主要蓝是体组位性雹低血鹅压注意年：开始暮剂量俊宜小锁，睡督前服统，避拖免发息生“姓首剂六”晕航厥反冬应必须粱评定载站立塘位的敢血压常用堵α阻岛滞剂药名剂量走范围(m继g/裳d)应用拉次数(次/d摸)副作嫁用注意原事项哌唑凤嗪1~免2(首剂0.尾5)2特拉酬唑嗪1~挽101多沙槽唑嗪1~毅81首剂晕厥勾反应体位庙性低怠血压头痛、眩晕嗜睡公，疲谋乏首剂0.浑5睡前违服，应根滑据立位血栽压调整剂怕量，老人段慎用高血难压联您合用帆药不同豪降压沈药的营可能射联合厘,实歉线为候最合伤理联盘合联合缎用药国外假研究赢：单药谷：降星压4-副8%博(7愉-1洲3/碌4-剧8m肥mH黄g)朋,二药:降压8-词15邀%(雅12颗-2漫2/宋7-蜜14庙mm饭Hg孕)。美国JN亦C7误:大多崭数病辨人血盲压要剥达标揪，需2种或2种以畜上降浮压药世。原则缺：不欣同类衫可合何用，响同类株或作永用相探仿不肃能合英用。降压状药的水联合粗应用CC段B+β-阻滞抄剂利尿含剂+AC蛙EI（或AR陡B）利尿伏剂+β-阻滞呆剂CC榜B+AC建EIα-阻滞饥剂+β-阻滞侮剂目的柿：提高串降压缴效果菌、减弓少副糊作用几种搜较常选用的湿联合爸用药哪一凉种降洞压药颜最好汤？只要信把血芒压降怕下来哭，就冒能够聚减少匀并发脱症。AL聚LH放AT试验友结果膊出来傻后，己更说企明这值个观模点是柱正确估的。从减糖少高辛血压技并发仙症的招角度龟来衡为量，雾利尿色剂等5类常澡用降锡压药谷都有锐同样氧效果市。根据缓某一猫个临均床试潜验，牲说某愿一个浴降压畅药的骨效果纪特别茎好，塌只能川说是催一家良之见羊，没日有被箩大家耻公认斤。什么腥时间岗服药抢?时辰面药理籍学研究关昼夜称节律责对药缸物作倒用、咱毒性嘱和体宅内过养程的告影响达。近2忠0年贵很多皮研究煤证明你，人劲体的脖许多效生理定功能误如心摊舒出演量、渠胃酸牵分泌逮、血拨浆蛋石白量墨、肝醒药酶谨活性蚁、尿依和胆牛汁的平排泄闯等均锦存在嗓昼夜谊节律范，因顷此不戏同时压间用台药可埋能产联生不康同的拣吸收朵、分截布、境代谢壮和排冶泄过懂程。抗高刑血压融药服滤用时陕间血压徐的昼致夜变哗化勺型贸高血捆压：血压圾有两海个高摊峰期忆，即薯上午谅8~见11圣点，咱下午吩3~艺6点乞时为朋最高表，中投午时甜间降盯低，荡夜间任血压椒最低右。非勺栽型高描血压降压速药酒起效绞时间蛇:服崭药后此0.扬5h棋达缓峰时抓间：柴服药描后2薯~3溪h根据耐时辰傍药理秧学服补药法枕服用赵降压份药，纪即在异两个陈血压便高峰稻期服萍药:庄早煤上热8：理00下午雾2舌：3员0药物涝作用洞达峰直时间东与血樱压波报动的凶2个托高峰麻期呈帽同步议化，塞产生般最好剃的降姿压效体应。长效止制剂饼：上飞午1呜次用商药即蓬可。临床饶常用帆的调槽脂药畏物他汀置类贝特乌类烟酸访及其依衍生恶物胆酸违鳌合软剂胆固醉醇吸吹收抑阻制剂辛伐汤他汀茎药理厕作用抑制HM习G-台CO让A董还原伤酶活珠性,颗减少泊体内佣胆固贷醇合挨成，铜降低役血液洪中总代胆固株醇和屑低密因度脂踩蛋白瓣胆固爹醇的避含量衡;改善贝血管邪皮内食功能鼓、减客少血南栓沉乓积、犹降低豆血小伏板聚猪集；膀延缓锁动脉境粥样习硬化昂过程记，起姥到稳郑定、朗消退啄动脉雕粥样吗硬化舟斑块阵的作贼用。辛伐券他汀扮服用睡前拜顿服HM前G-嫩Co所A乌还原召酶的近活性搂黄昏驶前后旨开始默升高恶，在择深夜适达到岗峰值嫁，随禾后逐锡渐下御降。辛伐左他汀碧AD敬R肝脏柄损害相关洗性肌细病肾脏揭损害神经荷系统央损害其它（一滚）肝延脏损朵害他汀梦类可票引起苏肝脏善转氨呢酶（陕AL隙T、骄AS你T）即升高但一踩般认楚为有刚1~杠2%妄的患撞者转摘氨酶捕会升敬高至缝3倍尸UL止N以刺上。如果像病人榆的转乎氨酶料有继恼续升捐高的兰表现策，特头别是列转氨裙酶升话高超莲过正胞常值候三倍穴以上群并保籍持持教续，瞎则应亩予停类药。有活鸽动性鱼肝病凯或无蔽法解耽释的浙转氨龄酶升牢高者票应禁妻用辛盘伐他武汀。（二浸）相披关性毙肌病他汀竖类药映物最澡严重叛的不雕良反男应是妖肌病肌病钱症状吵发生类率为贪2-陶5%粗。与着剂量猾相关皇；横纹销肌溶斯解是服荣用他想汀类狸患者鞠最担现心出衔现的顷副作参用。胁发生匠率为毙万分岂之一屠。根堵据美歌国F富DA城统计柏横纹驶肌溶塞解致田死率问为百这万分疫之一慕点六豪。临床磁常用惕的他甜汀发省生严乒重肌时病的下比例晕是相远当的执。半数朴以上铁的肌误毒性谦与合界用药物梢间的椅相互柱作用有关硝酸饺酯类床药物硝酸梁酯类威药物感的分助类及庭代表硝酸闸甘油（N扎it悦ro秃gl茂yc齿er鸟in醉,坝NT弟G）二硝票酸异服山梨楚酯（I轮so楚so调rb离id茎e摊di凯ni钱tr哑at无e,琴I枪SD燃N）缎：消刷心痛秋，异跳舒吉覆（注户射液钟）单硝盯酸异必山梨欺酯（I付so文so遮rb汁id木e氏mo闸no击ni熟tr雹at乳e,竞I范SM范N）闸：依硬姆多环、鲁元南欣号康、烂异乐忌定常用懂药物瘦特点—硝酸初甘油1）短易吸阁收，附生物纯利用罢度高尤（8舒0%工）；刊肝脏报首过舌效应斧严重尚（<泄10门%）欧；2）风起效卫快（2-披3m驳in觉起效粗，5捞mi屡n达吵最大法效应窄，持揭续2查0-号30骑mi隙n）哀；3）美性质商不稳怜定，肥需要邮避光壤保存予；易框吸附骨于聚努氯乙愤烯输茧液器浸。4）哪静滴旋起效支快，来代谢活快，帖易于等控制漫和调浩整，北避免绝首过除效应类，不可忌直接掉静脉豪注射飘。5）找长期油用药决者不打可骤粗停药菌，应疏缓慢冈停用傲，或沟停用姻静脉校前口颜服片拆剂。常用境药物给特点—硝酸然异山尖梨酯膜（消害心痛兔）1）乎口服灯吸收聋完全跳，肝食脏首讯过效桐应明裁显，列生物艰利用要度约稠为20朱%-凑25馅%；耀舌下竞含服伯生物灰利用朽度约彻60承%。2）涂平片料口服泳15润-4锁0m缴in梳起效脸，作催用持候续2红-6勾小时副；缓释联片约光60肉mi荒n起腥效，俱作用汉可持颤续1奋2h娇；舌下拢含服塘，2膀-5士mi烫n起诊效，味15豪mi袍n达治最大两效应析，持欧续1孩-2股h。3）良代谢鸣产物而经肾姨排出如，不锻能经浸血液懂透析她清除号。常用养药物著特点—单硝殊酸异旨山梨讲酯1）接口服侮胃肠掀道吸均收完挨全，难无肝饰脏首室过清理除效休应，暴利用醋度近透乎10合0%塔；2）腾无需窃肝脏业代谢斥，直糠接发杨挥作起用；主要牵经肾幕脏排诱出，翅其次宝为胆汪汁排诉泄。3）霜平片孔：3贺0-睬60欢mi蝇n起待效，熊作用产持续宁3-易6h乘；缓释太片：络60洒-9鹊0m治in甩起效镇，作若用持声续1众2h废，t1/揭2=4-汤5h惭。4）催