医保知识培训

医保知识培训赵洪光一、基本医疗保险的原则1、与社会主义初级阶段相适应。2、资金多方筹集，用人单位、个人共同交费。3、个人账户与集体账户相结合。4、区域管理，统筹基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余，效益与公平相统一”的原则。5、低水平、广覆盖。重住院、轻预防。二、医保药品分类甲类：在职的统筹支付85%，个人支付15%。退休的统筹支付90%，个人支付10%。乙类：先由个人支付一定比例，然后再由统筹基金和个人按比例支付。不在药品目录的完全由个人支付。原则是从低档开始。先甲类后乙类，先口服后注射。1、复合制剂及含药大输液未列入药品目录，属于非医保支付范围。如“溴已新氯化钠、格拉司琼氯化钠”等等。院里规定：对医保患者停止使用复合制剂，违规开具者处以二倍罚款，药局违规投药处以二倍罚款。2、限制性用药（见表）此表是几次铁岭检查使用频率较多的品种，有的限制性用药未列入。关于限制性用药，在医保药品目录书中都有详细记载，按要求执行。严格掌握用药指征。另外，就是超医嘱用药情况，药量与住院天数相符，治愈的不能带药，慢性病可带一周药,抗菌素不能带。三、医保不支付的情况1、未列入《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的药品费。2、未列入《辽宁省基本医疗保险诊疗目录和医疗服务设施项目目录》的服务费用。3、超基本医疗保险服务设施标准的服务收费。4、未经批准到非定点医疗机构、药店就诊或购药的费用。5、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自伤自残（精神病人例外）发生的医疗费用。6、实行美容、减肥、增高或者先天性残疾进行矫正治疗的费用。7、医疗事故所发生的费用。8、交通肇事的医疗费用。9、在其他保险和赔付责任范围内应支付的医疗费用。四、医保结算的种类有哪些采用以人均次定额结算为主，辅以单病种定额和按服务项目结算的复合式结算方式。人均次定额结算和单病种定额结算的，统筹支付在定额50%以上全额支付，50%以下按项目结算。沈阳医保统筹金额超过起付线，按定额标准结算。五、我院网络结算由哪几种1、集团公司医疗保险（集团公司全民职工，属铁岭医保中心）2、调兵山市医疗保险（市政各单位、集团公司小集体）铁岭市辖区医疗保险（101队）这两种保险结算方式相同3、沈阳市城镇职工医疗保险4、沈阳市城镇居民医疗保险5、调兵山市农合六、扬各医豪保种效类所强采用寨的结基算方定式集团伪公司税医保单——匹项目尿结算党（过权渡期值）调兵葵山市港医保棍——勾人均未次定炒额单病钻种定打额项目迹结算沈阳晓市职仿工医论保—克人均惩次定斑额单病球种定脸额沈阳幅市居幕民医捏保—扣人均缠次定尽额单病磁种定奏额调兵谣山农问合—节——农分段搭结算础（0分—1些00酬0为唱25秃%、驴10叨00澡—1查00件00旺为3枣5%苏、1蹦00堆00锤以上限为3磨0%妇）单病摆种实身行转仰诊，哑恶性曾肿瘤关和肝允炎报胳销提龄高1缠0%叼。七、值各医农保单猛病种威及项谱目结利算情都况1、单调兵塘山市集医保气：项目刊结算贿10价种、图单病秤种2瞎7种竖疾病挪及定朴额标毯准已岗下发命，其笔他为众人均默次结统算标淋准3茂50恩0元场；起扮付标朗准总嚼院首廊次5秋00蛇元、窃之后壮30坛0元情，分煤院首骄次3策00弦元、劣之后炼10酱0元史.2、苹沈阳紧市城摊镇职坦工医淋保：单病丽种5闲5种尤疾病佣定额闭标准虽已下度发，不其他邮为人辜均定隙额结观算，翠统筹裹支付捆标准真职工丛36略00愚元，间个人炼承担妈比例茧在职海12抄%退售休9迎%。起付膊标准逆职工估50评0元潮，居献民4风00这元；谎多次瓦住院水的起认付标桨准每邀次递天减1笑5%箩，但牺最多摸不得阅超过延2次语。因患底精神惑病、朋急慢卷性传利染性沿肝炎裕、浸然润型昂肺结肾核、耐慢性筋纤维炒空洞雾型肺接结核教住院扣不设湿起付腐标准临。首次侄因恶黄性肿蝇瘤住州院交爸纳起丑付标洽准，龟第二蒜次起侍不设铸起付卸标准疑。3.设沈阳呀市城螺镇居戴民医把疗保私险单病左种4债4种温疾病扰，定重额标鸟准已介下发错，包括域新增罚的2寺0种敏。起付狡标准扯成终人4傍00脊元、调18创岁以震下2购00而元。统筹菜支付兆70袖%、硬个人艳支付雕30侨%人均语次定弊额1下80稀0元薯。急诊届抢救趋死亡遇发生默的费郑用，尘统筹讯支付围50吸%，失最高臭支付患10恶00招元。八、撒关于哭调兵恳山农楚合的茂几点胞要求1、简年均挎费用兵要求滴48伏00距元，来我院掏去年搭59喜00斧元，半超1的10酸0元踪蝶；比段铁岭宣市中榴心医循院高拌近1孤00漫0元粘。原恢则是胡控制掩医疗够费用民增长皇，减菜轻农译民负魂担。2、无农合困药品劫目录盈基本宏上执捉行医割疗保涉险药漆品目苹录。3、膜规定藏的单蓬病种印有：子宫煮肌瘤撞切除蓄术限嗽价4婆20茂0元肺，补决偿1欠70戏0元诊。单纯朱性单昏侧甲坝状腺纪瘤切卸除术剧限价辫25闯00润元，趴补偿聚14喝00勿元。病理御性剖日宫产民限价烘27高00惨元，馋补偿基13声50劈燕元。单纯离性阑类尾炎航及疝脂气手对术限锁价2民50避0元帜，补雀偿1英25纪0元绿。上述挤五种承疾病流，加快上精磁神病点、精辩神病亦合并惭传染要病需祖到调腐兵山蛋市农越合办波办理室转诊域后以档新农啄合入灭院，奋联网配结算盯，否墨则不谅予报某销。八、腊关于唇调兵运山农柿合的亡几点虹要求4、率外伤肾审批书：外乱伤患捕者先劫按现错金住精院，返然后辩填表矮去农拼合办顾审批须。需炮要医膨生写战清受奴伤机中制，篇并且沙与病药历相侍符，阿然后只才能励改农卸合。5、底关于寺制止弦冒名储顶替巨住院详现象宋：需要松每个剪农合历患者遗住院体时，昏管床止医生奴要核奖对病躲人农娇合证忌、身斑份证零，与刻患者穴本人惩对照泄，发顾现假档冒者认，立奔即改预为现快金。总这种竿情况渗经农纯合办苏查实缸发生说的扣标款，侦由管燃床医丘师承归担。九、铃医保窝患者杜外伤书审批外伤器患者逐（包逆括取歉内固忠定物虫）先粮按现芹金住宪院，闷在3代个工桂作日蔽内，眼遇节劣假日妈在7辫个工止作日锤内审涉批，膝批准略后改申为医爆保住辞院。由经展治医温填写丑审批例表，挎科主裹任盖围章，祸但是旧强调者要写划清受浪伤机先制，棋如何汗受伤抽，实西事求借是；厕要对年患者捞和医盆院负才责，做特别啄是伤循情比恶较重抖的，铺必要珠时可扛以给选医保亡科打椅电话耻，医楚保科亩亲自耐查看浩，实黑在定晓不了络的，汉可以瞧和医壁保中牲心联过系，瞧共同垮确定虚。总之思，就续是不傲能将罢不享某受医蝇保待逮遇的助患者属改为仪医保馆。取披内固丸定物术患者暂，一灾律调穴取原感始病僚历，叼由经镜治医庙生亲稍自审材批。十、样门诊麦特殊旦病种翼开药翠的问壶题1、齐门诊昏慢病活有十里几种御，一慨种疾舅病统茅筹每太月支至付2樱50竟元，辆二种爹以上朴慢病岛统筹扣每月宿支付敢33岭3元国。目穴前都例在慢脆病门赴诊开骗药，渔药量棵不能犯超过演一个伪月剂技量。2、井特病疏指心宪脏介羊入放睡支架侧术后鼻抗凝怕治疗评患者此，给摆12呆个月洁开药拌待遇汤。3、浇门诊睬大病勇：除蛙透析篇病人斧以外窗的大按病患衫者都冬到慢质病门键诊开狡药，代透析降患者蚂在透往析室珍开药僻。透析孟患者滤只能阁开具钥:透缴析液荐、生袄理盐敞水、剥促红旨素、姿左卡盖尼丁伏、低长分子赚肝素榨；每踏月一苗次血讨常规挎、离摆子、辩血糖肾、肾锦功能洲；3霜月一趋次血尚脂、言肝功琴能。其他嫌病种截只能戴用治诵疗该间病种觉的药翻物。突辅助茧治疗锅药物贯不能营开。凡持气卡挂份大病旷的，迁只限财慢病积门诊侍、透赠析室溪开药冬。其道他任迹何医妙生不术能开嫌大病闸用药序，而尊且不雨能随苏意转自科。对大背病患别者，裕如果醋同时饲有高停血压梯、冠农心病拜等，显挂慢恢病号招到慢腰病门撒诊开债药，休如果脚没有顺审批椒，告送知其锅到医环保中稍心鉴跑定。姓名费用总额统筹支付个人支付个人比例张瑞英1962.621154.85807.7741%张桂芝3394.342552.89841.4524%将桂华4838.953789.011049.9421%徐文礼5794.764367.791426.9724%*李向芹6646.005204.711411.2921%调兵介山市蛮医保者非手涉术姓名费用总额统筹支付个人支付个人比例国红丽8542.536130.192412.3428%崔巍8151.216109.482041.7325%徐丽平8841.886105.962735.9230%石改芹54815.4944205.4710610.0219%高艳侠9069.456809.52259.9524%*22调兵轮山市首医保灶手术姓名费用总额统筹支付个人支付个人比例赵国平4131.313244.92886.3921%武振福4287.13262.011025.0923%吴桂芹4841.292834.772006.5241%刘环4753.653523.761229.8925%*王贵德69051.1652358.9316692.2324%沈阳剃市城送镇医映保非量手术十一伶、科皱里接右收医蔑保患输者如教何去达做1、肆首先雕确定歪是哪汇个医帝保的抱，有慨何待哈遇。2、滥知道屠那类麻医保细后，此根据客病人奋诊断帽确定工是单坟病种熔结算泥，还桂是项称目结白算。3、蓝除外洽单病始种和贫项目爆结算研外，呜都是但人均斜次结灾算。4、警铁煤姜集团避医保昨是项幻玉目结咐算，役出院乱时填笛写出扫院登瞎记卡舒为“历铁煤汇集团狼专用培”结屑算项棚目。这类洋病人然要注称意复厨合制破剂、挠限制牲性用诱药，耳不能缝超医名嘱用桌药，访带药葵不能报超量折，用则药掌穴握指挣征。5、稻重点输讲解达另外膀两种救结算疼方式（1徐）单址病种控，比腊如：祖诊断积“急庄性脑明血栓准”属携单病筛种结萍算，全统筹懂支付街40填00踩元/锋次。冬个人阿支付南包括快（起危付线没、乙炊类药喇品首拘付部艰分、临按比掌例付象费部老分）螺，大溜约占构总费悟用1革/4礼左右先（各太种疾腐病、倍乙类杏药比缴例、姐是否材手术顿等有觉所不磨同）睁，那疗总费顾用可画用5罪30驱0元析左右币。先预狸测检祝验、易辅助会检查财、床板位费闭、诊市查费课、护英理费朴、处料置费输等所盟占的恋费用牵。如代果检阴验8饼00较元，托CT斜10绳00狭元，帮床位蒜费、芳诊查躲费、氧护理击费、榆等每御日6稳5元容左右言，住肠院1蜜5天低为9教75馒元。英大约凭28特00差元，怖那么唤用药娘和处饿置费请、卫悔材费否就可晴按2净50丈0元垦计算障，除椅以1粥5日馅，就店可初记步确穷定每选日药啊费。鸦根据忍药费偶选用违何种晓药物贩，这阀样就蛮不至急于超框费。（2喘）人届均次唱结算民：以予调兵尺山医亮保为熄例，掠统筹罗支付蛋35橡00便元。题算出至总费领用4咐60氧0元迎，假秘如各朝种检涨查费端、住号院费谅、护光理费带等得呜22帝00遣元。阀那么塔用药蓬及处厕置费敢就是很24宁00纱元。(3眨)以傲上是胁初步惧的计敌算方习法，畏体会碑几个短病人凳就明育白了蝴。但田这是着上线毙，费校用再织高就乒会超好出统翻筹支奥付范众围，芦医院养就会池赔钱征。6、事那么该，什巷么时贯候利诵润比挪较高闲呢从医杨保政捎策看高，调晒兵山积医保打住院核，统愧筹支溉付在旺50脸%以锄上，绿就按息全额奇支付土。法露库医法保住吨院，虾统筹送支付处到起使付线饿了，扔就全费额支远付。还拿么调兵毯山医些保“睁急性朋脑血油栓”哗为例仪，如年果统庸筹支歉付到竞20咳00谨元以传上，董那么匹，费绢用总康额是比26榜00禾元，这时衬统筹互仍然蜘支付姨40旱00岸元。比较法一下见二种俘收费悬的利朝润：对普箱通住着院来锈说，虚假如惊利润隶按3裕0%蒙算，旅统筹剑支付社最高播时5锅30尽0×荒30广%利润制是1江59垄0元垃。如果扶统筹够支付急在5控0%挽时，拣利润水是2净60歉0×另30膝%+施20定00窄=2预78耗0元一目锻了然蜓，不酸是费双用越易高越穿挣钱法，一竹个是挠保证弟统筹左超过隐定额夸的5麻0%标,另崖一个胶是费泳用越吩低越丑挣钱剂。十二窜、要宣掌握剩出、境入院居标准每种秧疾病毯都有卸其出耍入、红院标璃准。同一彼种疾绿病住隶院必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