3例胫前肌腱鞘损伤手术修复观察报告

3例胫前肌腱鞘损伤手术修复观察报告

【摘要】［目的］胫前肌腱鞘损伤是一种少见且治疗困难的损伤。本文通过改进手术方式拟解决这一问题。［方法］通过将3例病人用腱鞘后侧切开减张缝合腱鞘前侧的方法，恢复腱鞘前侧的完整性，解决伤口长期不愈的问题。［结果］3例病人伤口皆Ⅰ期愈合，经过平均3年5个月的随访，伤口未出现破溃，踝关节功能良好。［结论］用此方法修复损伤的胫前肌腱鞘是简便有效的，解决了胫前肌腱鞘损伤后伤口不愈合的问题。

【关键词】胫前肌腱鞘；损伤；手术修复

胫前肌腱鞘位于胫骨下端前方，其内通过胫前肌腱［1］,腱鞘一旦损伤易造成先前的伤口裂开，肌腱外露，而在小腿前下方遗留经久不愈的伤口，治疗困难。本院接收此类病人3例，经手术修复治疗，均达到良好的效果。手术的关键所在是修复胫前肌腱鞘前方的完整性及限制踝关节的主动背伸。治疗有其特殊性，文献未见报道。

1临床资料

3例病人均为男性。年龄36～48岁，平均41岁。左侧2例，右侧1例。伤口第1次破溃距本次手术时间10～14周，平均12周。有2例为医源性损伤，即胫骨下端骨折内固定术后取钢板时所致。术后8、12d踝关节活动后出现伤口裂开，有少量粘液性渗出。踝关节屈伸运动时可见到胫前肌腱在伤口内滑动，后期胫前肌腱前侧有新生的肉芽组织生成并随肌腱移动。两例医源性损伤病人前期治疗过程完全相同。均施行单纯缝合－减张切口缝合-局部皮瓣转移的手术治疗。但均告失败而住院。第3例因直接暴力致左胫骨下端裂纹骨折，急诊清创缝合行石膏托固定，伤口拆线后改为小夹板固定并练习踝关节活动。4d后发现伤口破溃，重新石膏托固定，换药4个月后伤口未愈收入院。

2手术方法

术前准备

经过清洁换药4～7d后，伤口周围水肿收敛，无脓性分泌物及全身炎症反应时方可手术。

术中探查所见

术中探查见胫前肌腱鞘破裂，前侧有部分缺损，胫前肌腱外露且肌腱前侧有大量增生的肉芽组织，使胫前肌腱局部直径增加，肉芽组织随胫前肌腱的伸缩而移动，伤口周围皮肤有瘢痕组织形成，三例腱鞘内均无脓性分泌物。

图1胫前肌腱鞘损伤的手术修复过程示意图

图1a胫前肌腱前方缺损图1b前方纵行切开腱鞘图1c后方纵行切开腱鞘图1d缝合前方腱鞘

首先切除伤口周围皮肤瘢痕，将腱鞘前侧纵向切开，清除肌腱前侧增生的肉芽组织，恢复胫前肌腱的粗细。为了修复缺损的胫前肌腱鞘前侧的缺损，向前提拉胫前肌腱，将腱鞘后侧纵行切开4～6cm，作为腱鞘的减张切口，回复肌腱，将两侧的腱鞘向前侧拉拢缝合。建立腱鞘前侧的完整性，后侧的缺损不进行处理。将小腿外侧纵行切开皮肤及深筋膜作为减张切口，缓解原创面部位的皮肤张力，全层缝合伤口。减张切口部行游离植皮。

术后处理及随访

术后2周拆线。术后用功能位石膏托控制踝关节活动4周，避免踝背伸时肌腱滑动向前侧挤压缝合的腱鞘，以保证腱鞘缝合部位的顺利愈合。去除石膏后功能锻炼，练习踝关节活动。3例病人均得到随访，最长5年，最短7个月，平均3年5个月。随访结果：3例病人均完成伤口封闭，踝关节活动与健侧相同。1例踝关节活动时发现肌腱与皮肤有轻度粘连，但不影响踝关节活动。

图2a术前伤口情况图2b术后伤口愈合皮肤与肌腱有轻度粘连图2c外侧植皮区

3讨论

胫前肌腱鞘为小腿前侧的重要组织结构，与踝前横韧带共同担负着维持胫前肌与胫骨间弓弦结构的重任，起到管状滑车的作用［2］,其内通过胫前肌腱，当胫前肌收缩，踝关节主动背伸时胫前肌腱对腱鞘前侧有较强的挤压作用。腱鞘一旦破裂且修复不牢，在踝关节背伸时会出现肌腱向前侧挤压腱鞘，致使腱鞘裂开，因腱鞘前侧无任何肌性组织覆盖，同时腱鞘内滑液的外渗影响伤口的愈合。造成皮肤破溃肌腱外露。临床很多医师未认识到此问题的关键之处在于修复腱鞘并固定踝关节使之愈合，所以出现了病人多次无效手术，长时间伤口不愈的情况。所以在小腿下段前方的开放性损伤时注意是否损伤胫前肌腱鞘，如有损伤及时修复并将踝关节适当固定。本组前2例病人为取钢板手术时医源性损伤，更显示医生对胫前肌腱鞘的重要性重视不够。幸永明等［3］指出：在进行内固定取出术前应充分了解该手术的困难所在并制定相应的应对措施。所以行胫骨下段骨折切开复位内固定术及该部位的内植物取出术时应避免损伤胫前肌腱鞘，损伤后注意及时修复。此类病人治疗的要点为：恢复胫前肌腱鞘前侧的完整性，皮肤无张力缝合并限制踝关节主动背伸活动。

【参考文献】

［1］苗华，主编．骨科手术入路解剖学［M］．合肥：安徽科学技术出版社，1995，510.

［2］柏树令,主编．系统解剖学［M］．第５版，