麻醉科呼吸窘迫综合征ARDS诊疗常规诊疗规范

麻醉科呼吸窘迫综合征ARDS诊疗常规一、ARDS的诊断ARDS是acuterespiratorydistresssyndrome的英文缩写，意为急性成人呼吸窘迫综合征(原名为成人呼吸窘迫综合征)。它是以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。我国最早制订ARDS制订标准是在1978年的天津会议，以后的十几年中，国外Shoemaker（1985年），Brandstter（1986年），Murray（1988年），Cryer（1989年），美国－欧洲ARDS会议（1992年两次，1994年）；国内1988年、1995年（庐山会议）相继修订了ARDS的诊断标准。其中，Murray拓展了ARDS的定义，以X线胸片肺浸润的程度、PaO2/FiO2比值、维持PaO2/FiO2所需的PEEP水平、肺顺应性等，将ARDS分为四期。临床上常将急性肺损伤（ALI）和ARDS混为一谈，实际上ARDS的病理特征就是ALI，早期确实很难将两者区分。但需要指出的是：ALI虽然在范围上涵盖了ARDS，但ARDS仅是ALI的一个阶段，所有ARDS患者都有ALI，但具有ALI的患者并非都将发展成为ARDS。1995年（中国）重修ARDS分期诊断标准除有诱发ARDS的原发病因外先兆期ARDS的诊断应具备下述5项中的3项：呼吸频率20～25次/分吸空气（FiO2＝0.21）时9.31kPa（70mmHg）>PaO2>7.89kPa（60mmHg）PaO2/FiO2>39.9kPa（300mmHg）PA-aDO2（FiO2＝1.0）3.32～6.65kPaX线胸片正常早期ARDS的诊断应具备6项中的3项：呼吸频率>28次/分吸空气（FiO2＝0.21）时7.89kPa（60mmHg）>PaO2>6.60kPa（50mmHg）PaCO2<4.65kPa（35mmHg）26.60kPa（200mmHg）<PaO2/FiO2<39.90kPa（300mmHg）26.60kPa（200mmHg）>PA-aDO2（FiO2＝1.0）>13.30kPa（100mmHg）胸片示肺泡无实变或实变小于1/2肺野晚期ARDS的诊断具备下述6项中的3项：呼吸窘迫，频率>28次/分吸空气（FiO2＝0.21）时PaO2<6.60kPa（50mmHg）PaCO2>5.98kPa（45mmHg）PaO2/FiO2<26.60kPa（200mmHg）PA-aDO2（FiO2＝1.0）>26.60kPa（200mmHg）X线胸片示肺泡实变>1/2肺野国外近年临床诊断ARDS采用更加简单、明确严格的指标，最为常用的标准如下：PaO2/FiO2<26.60kPa（200mmHg）PAWP<2.39kPa（18mmHg）X线胸片示两肺弥漫性浸润性阴影急性发作二、病因和病理生理1.病因与ARDS有关的病因见下表。休克创伤代谢疾病出血性休克烧伤糖尿病酮症酸中毒脓毒血症脂肪栓塞尿毒症心源性休克肺梗塞其它过敏性休克非胸部创伤胰腺炎感染淹溺体外循环后病毒性肺炎吸入有毒气体心肺复苏后细菌性肺炎高浓度氧气大量输血霉菌性肺炎烟雾DIC革兰氏阴性杆菌感染NO2、NH3、CL2羊水栓塞结核Cadmium子痫吸入胃液药物中毒肠梗塞当pH<2.5时海洛英等肉瘤ARDS的病理经过见下表渗出期(24~96小时)肺泡和肺间质水肿肺毛细血管充血肺泡Ⅰ型细胞破坏早期透明膜形成增生早期(3~10天)肺泡Ⅱ型细胞增生肺泡间隔细胞浸润透明膜形成增生晚期(7~10天)透明膜和肺泡间隔纤维化肺泡管纤维化三、ARDS的治疗ARDS目前尚无特效治疗方法，各种治疗措施基本属于支持疗法和对症处理，因对ARDS病人生命威胁最大的是低氧血症，治疗措施主要为机械通气。国内外常用的通气模式有机械辅助通气（AMV）、容量控制通气（VCV）、间隙指令通气（IMV）。近年来通气模式由原来的容量控制趋向于压力支持。特殊通气方式最有效和最常用的仍然为PEEP。（一）机械通气1.保护性肺通气策略：小潮气量高频率通气，允许性高碳酸血症通气方式：有创通气（气管插管、气管切开），无创通气（面罩、鼻罩）机械通气模式：容量辅助/控制通气、压力辅助/控制通气、压力支持通气潮气量：≤6ml/kg呼吸频率：根据潮气量调节至维持正常分钟通气量，维持PH在7.30-7.45，但不要超过35次/分钟吸呼比：1：1－1：3PEEP的调节：根据以下PEEP/FiO2调整维持PaO2=55-80mmHg或SpO2=88%-95%FiO20.3-0.40.40.50.50.60.70.70.70.80.90.91PEEP(cmH2O)588101010121414161818-252.俯卧位通气：当FiO2为1.0，PEEP设为24cmH2O以上仍无法纠正低氧血症时，可给予俯卧位通气。3．吸入NO：顽固性低氧血症可给予NO吸入。（二）体外模拟肺（ECMO）治疗ECMO可配合“极低潮气量”机械通气用于治疗ARDS，利用ECMO充分排除CO2，并适当改善氧合，让肺“充分休息”，为肺损伤恢复争取时间。1.指征：严重低氧血症。原发病可治愈，肺部损伤可逆。2.实施技术：置管：静脉-静脉，可双侧股静脉，也可颈内静脉置管。泵设置：血流量：0-4升/分钟；新鲜气体流量：≤血流量，根据PaCO2调节；FiO2:根据PaO2调节；泵转速：根据血流量调节。抗凝：肝素持续泵入，维持ACT在160-250秒。呼吸机调节：潮气量：3ml/kg，呼吸频率8-10次/分钟，可配合使用镇静药物和肌肉松弛剂来达到小潮气量的目标。（三）支持治疗治疗原发疾病或解除致病原因液体治疗和血流动力学管理保守性液体治疗策略，出入液体量轻度负平衡可使用血管活性药物（例如，去甲肾上腺素）和正性肌力药物（例如，多巴酚丁胺）以尽可能保留终末脏器灌注放置PiCCO导管，根据血管外肺水、全心舒张末容积等参数进一步调整液体治疗策略控制感染临床上，ARDS病人的感染可分为四类。1)感染部位明确，血培养阳性，其预后较好，存活率达61%。2)感染部位不明确，血培养阳性，其预后恶劣，无一例存活。此类病人尸检时常可发现局限性感染源，提示临床上必须加强对感染部位的寻找。3)感染部位不明确，血培养阴性，此类病人具有发热、白细胞增高和高循环动力学改变，但不知感染源所在和血培养阴性，即所谓临床败血症，其预后多不良。4)感染部位明确，血培养阴性，存活率约30%，其预后与临床败血症相似。感染一旦发生，须根据药敏试验及可能的病原菌选择有效的抗生素予以治疗。在应用抗生素时，要注意耐药菌株的产生，并警惕二重感染。（四）糖皮质激素1.用药时机和目的：不常规推荐使用，用于ARDS中晚期（≥7天），预防或减轻肺损伤转为肺纤维化。2.药物选择和