新生儿颅内出血诊疗规范

新生儿颅内出血[临床表现]主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。常见的症状与体征有：①神志改变：激惹、嗜睡或昏迷；②呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停；③颅内压力增高：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖叫；④眼征：凝视、斜视、脚上转困难、眼球震颤等；⑤瞳孔对光反应消失；⑥肌张力：增高、减弱或消失；⑦其他：不明原因的苍白、贫血和黄疸。1．脑室周围—脑室内出血(periventricular—intraventricularhaemorrhage，PVH—IVH)是新生儿颅内出血中常见的一种类型。主要见于胎龄小于32周、体重低于1500g是早产儿，其发病率可达40％～50％，胎龄愈小发病率愈高，是引起早产儿死亡的主要原因之一。2％～3％足月儿也可发生PVH—IVH出血，其中50％～60％出血来自室管膜下GM，其余则源于脉络丛。根据头颅影像学检查分为4级：I级：室管膜下出血；II级：脑室内出血但无脑室扩大；III级：脑室内出血伴脑室扩大；IV级：脑室内出血伴脑实质出血。出血发生的时间50％在出生后第一天，90％发生在出生后72小时内，仅少数发病会更晚。I级～II级出血绝大部分存活；Ⅲ级～IV级出血者50％以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症。2．原发性蛛网膜下腔出血(primarysubarachoidhaemorrhage，SAH)出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展。此种出血类型在新生儿十分常见，尤其是早产儿。SAH与缺氧、酸中毒、产伤有关。由于出血原因常为缺氧引起毛细血管内血液外渗，而非静脉破裂，故大多数出血量少，无临床症状，预后良好。部分典型病例表现为生后第2天抽搐，但发作间歇表现正常；极少数病例大量出血常于短期内死亡。主要的后遗症为交通性或阻塞性脑积水。3．脑实质出血(intraparenchymalhaemorrhage，IPH)多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高、破裂而出血。如出血部位在脑干，则早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前囟张力可不高。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，因此下肢运动障碍较多见。出血部位可液化形成囊肿，如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿(porencephaliccysts)。4，硬膜下出血(subduralhemorrhage，SDH)是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿。近年来由于产科技术提高，其发生率已明显下降。出血量少者可无症状；出血明显者一般在出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。严重的天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂可在出生后数小时内死亡。也有在新生儿期症状不明显，而至数月后发生慢性硬脑膜下积液。5．小脑出血(eerebellarhemorrhage，CH)包括原发性小脑出血，脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑，静脉出血性梗死，及产伤引起小脑撕裂4种类型。多见于胎龄小于32周、体重低于1500g的早产儿，或有产伤史的足月儿。严重者除一般神经系统症状外主要表现为脑干症状，如频繁呼吸暂停、心动过缓等，可在短时间内死亡。预后较差，尤其是早产儿。[诊断]病史、症状体征可提供诊断线索，但PVH—IVH常无明显临床症状。头颅B超对颅脑中心部位病变分辨率高，因此成为该类型出血的特异性诊断手段，应为首选，并在生后3～7天进行，1周后动态监测。但蛛网膜下腔、后颅窝和硬膜外等部位出血不易发现，需CT、MRI确诊。脑脊液检查镜下可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高，严重者在出血后24小时内脑脊液糖含量降低，5～10天最明显，同时乳酸含量低。[治疗]1，支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动、刺激性操作，维持正常的Pa02、PaCO2、PH、渗透压及灌注压。2．止血可选择使用维生素K1、止血敏(ethamsylate)、立止血(reptilase)等。3.控制惊厥首选苯巴比妥，负荷量20mg／kg，于15～30分钟静脉滴人，若不能控制惊厥，1小时后可加10mg／kg。12～24小时后给维持量，每日3—5mg／kg。肝功能不良者改用苯妥英钠；顽固性抽搐者加用安定，每次0．1—0．3mg／kg静脉滴注；或加用水合氯醛50mg／kg。4．降低颅内压如有颅内压力增高症状可用呋塞米(速尿)，每次0．5一lmg／kg，每日2—3次静注。对中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇，每次0．25～0．5g／kg，每6—8小时静注1次。5．脑积水乙