高渗液体疗法第二十四章

高渗盐溶液最初是用来治疗亚洲霍乱。19091.5％氯化钠治疗霍乱区域的患者后，加尔各答总医院的率急剧减少。1917年，2.14％NaHC03。支持景隆与胶和高渗碳酸氢钠的相关工作。在一个使用极高浓度的氯化钠溶液的最早的记录中，丹渥斯基和他的同事（1946）5％氯化钠、生理盐水（0.9％氯化钠）5%的葡萄糖在治疗缺盐的一小部分。葡萄糖溶液无明显的好处。博埃和同事（1967）比较了在的犬中1980年，维拉西奥和他的同事，小剂量（4毫升/公斤）的7％氯化钠使用于的犬使之复苏，结果为100％的生存率。在使用高渗溶液的几分钟内，该0.94毫升/0.9120毫升/7％氯化钠用于复苏之间的对比是显而易见的。高渗溶液的疗效和便宜立即引起了关注，特别是其在受害者中Velaseo报告中的一个有趣的发现是在伊文思蓝指示器稀释的基础上，血浆量的显著扩张并没有发生。这些结果与先前的发现相，这些结果是在有意识状Velaseo并没有发生并发症，但该研究没有很好的被对照。1983年，对照临床研究首次在被报告。高渗乳酸钠（514毫渗量/升）与乳酸的输液疗法在腹主动脉手术中被进行了比较。在保持同样的心脏和尿液输出的情况下，与乳酸液8019465％氯化钠（16毫升/公斤）引起的血浆量扩张和复苏效果相当于大剂量（135mUkg）0.97.7毫升/公斤。因此，在Velaseo和同事的（1980年血浆量扩张并没有被观察到，这和以往的即他们后来发现的在治疗的犬时，以5毫升/公斤剂量使用7％的氯化钠扩张了20毫升/7％氯化钠所造成的血浆容量扩张的相4毫升/公斤的7％氯化钠用于治疗的羊，导致心输出量和平均动脉压的明显上6％右旋糖酐的高渗透压。的复苏效果取决于肺部反射的刺激，这个反射在迷走神经行走。三个最终支持苏。第二，在使用高渗盐水前，立即进行迷走神经切断术可以平均动脉压、心7在另一项关于迷走神经反射机制的研究中，发现高渗盐水可恢复犬的循环 盾。和他的同事（1988）提出，迷走神经切断术改变了高渗盐水复苏的效果。明显大于只发生失血性休克的犬。与只的犬相比，失血和迷走神经切断后浆容量扩张的结果。这项研究为血浆总量扩张的机制提供了直接的，但无法证加了内脏和肾脏的血流。在但尚有意识的猪身上，在使用等渗和高渗溶液的情7％的氯化钠治疗失血性低血压的麻醉犬结果发现心输出量有明显改善在这到基线水平之上。这些结果和之前的研究结果直接相，这个研究是关于在输注水后，迷走神经切断后了肾血流和内脏血流的增加，提供了明确的：之前第三个支持高渗盐水引起反射的也有争议。在对犬失血的研究中，当高渗几位人员认为，在输注高渗盐水后，观察到的心肌性能得到改善可能是由于溶液对心脏的直接影响。这些观点是基于输出和使用高渗盐水后每搏功的增加之上的。但是，在离体心脏和肌细胞的体外实验研究表明，高渗盐水可能会有性肌力作用。后者得到先前麻醉犬实验的支持，其中高渗盐水被发现有负输已被许多人员和临床医生认为是休克复苏的最终目标。高渗溶液提高氧用血液的替代品时，所有晶体（包渗盐水）会引起血液稀释。血液稀释减少携7％氯化钠已发现可使运氧和氧耗几乎回到对照值。76700.9％氯化钠相比，氧和消耗被研究证实显著增大，率减少并非所有的研究都会发现，高渗盐水比其他晶体和胶体溶液更优于氧气。64倍。然而，后来的研究强调规范复苏末点以提供一个比较不同复苏疗法疗效的合理方法。也许比较晶体疗法对氧效果的最好方法是，于氧和消耗的等参数对治疗效果的影响就可以被进行更好的评估。当心输出被76％右旋糖高渗氯化钠和与之相关的血浆高渗已被发现有免疫调节作用，这可以防止免受氧化损伤、提高细胞免疫功能。和他的同事（1994年）证实，T细胞在体外的增殖受到有断增加的高渗性血浆的加强，和同事（1996年）发现，当T细胞抑制是相反的。在一个和腹腔败血症的动物模型中，用高渗氯化钠比用乳酸液治疗动物的复苏相比，前者的率明显低。经病理检查评估，输注高渗氯化钠的动物的肺和肝脏的损伤已明显减少。在一份对老鼠的研究中，用高渗氯化钠治疗的动物的率也低于与用乳酸液治疗的。与乳酸林格液治疗的动物相比，肺的髓过氧化物酶活动（嗜中性粒细胞和活性的测量）显著增强。在用支气管肺泡究需要进一步核查，这个结果与经常的关于高渗氯化钠的作用是一致的，即在各种休克和损伤的例子中，高渗氯化钠限制肺和脑中的水。来源于失血性休克动物模型的。失血性休克是一种很明确的休克方式，这种休克方式已经在实验和临床经验中被获得和。动物和临床研究的实验研头部受伤和由于体液过多造成的其它损伤的有利。性休克也被认为可用高渗氯化钠治疗。对钝性或性损伤痛苦的动题，这是由于需要大剂量液体、的时间和不断变化的液体袋。然而，在小动物特别是性休克时。颅内压（ICP）在时减少及在常规输液治疗后的基线值量使用乳酸林格复苏液相比，用于性休克犬治疗的小剂量7％NaC可阻碍ICP的增加。在另一项犬失血性休克的研究中，3％氯化钠溶液可ICP的增加，这ICP的增加并和不利影响有关。在兔性脑损伤模型中，与输注相同条件的轻度高渗的乳酸钠林格液的溶0.940ICP升幅较不那么严重。在和机械性脑损伤的大鼠中，与使用乳酸液但没有脑基淀粉与含7％氯化钠6％右旋糖酐70及0.9％氯化钠中相比在的猪中测量能会限制ICP的增加这个增加发生在休克后的的过量输液和在占位变存在时，在严重的麻醉羊中，足以使血流动力学参数恢复到基准值的3％氯化钠溶液对心肺功能或血管外肺积水影响不大。当以同样的方式在中度的慢质性在血容量正常或血容量高的豚鼠中由弹性率和气道阻力评估的呼吸系统机制，的一只犬用7％氯化钠输注导致肺内分流的轻度增加，这表明肺状况。然而，一步。与霍乱有关的性休克的治疗第一次在高渗氯化钠的使用中被报告。随着等渗氯化钠和葡萄糖的使用越来越受欢迎，人们对这种用高渗氯化钠的疗法的减退，但是，在使用这些溶液治疗性休克和内毒素血症性休克时，这种疗法再次引起了人们的。40.9％氯化钠的一个实验研3.4％氯化钠与同等条件下的乳酸林格的净液增益明显减少，这可能可解释观察到的有少足底淋产生。后者的发现的0.9化钠的6％羟乙基淀粉只产生短暂的血液动力学改善。因此，在性和内毒素性休克的复苏中，高渗氯化钠优于等渗氯化钠的不具有决定性。虽然用于内毒素性或性休克复苏的最佳溶液还没被确定，轻度（如1.2-3％有效内毒素性和性休克患者通常会脱水，7％的氯化钠会使先前存在的高钠血必须谨慎选择用于治疗内毒素性或性休克患畜的溶液。当选择高渗盐溶液时，1.83％氯化钠（600-1800mOsm/L，可能更为恰当。胶体液胃扩张--肠扭转7650.9％生理60毫升每千克使用作对比。二者在初次治疗时用等渗氯化钠（20毫升/公斤/小时-比容。在随后的可预期的对犬胃扩张-肠扭转所致休克的临床研究中，高渗氯化钠-葡聚糖溶液使心肺功能迅速恢复的方式相当于大量使用乳酸液。对犬使用高渗氯化钠-葡聚糖治疗使其复苏的剂量要减少，从而使治疗方案更有效。767051060乏上已使用了几十年。可能形成烧伤性休克的钠的大量缺乏是由于钠在胞内的疗烧伤患者造成率的较少。在一个豚鼠烧伤的实验研究中，保持正常的心40％体表面积烧伤的大鼠同中，7％氯600mOsm/L(1.8%)。这疗法，犬烫伤的临床治疗必须遵循电解质浓度的测定结果而进行。在一个急性胆汁诱导犬胰腺炎的实验研究中，含7％氯化钠的6％右旋糖酐70与乳酸液进行了比较高渗氯化钠-葡聚糖溶液以4ml/kg的剂量给予一组犬，之后用乳酸液以一定的速度输注以维持心输出量和平均动脉压在对照值。乳酸液被用于第二组以达到同样的复苏终点。与肺血管阻力增加有关的肺动脉 上尚未见。，77670就是最好的例子。在中度至重度约为4至6毫升每千克。这一剂量也能有效地用于治疗性休克和胃扩张-肠扭转所致的休克。被的治疗犬的最大剂量平均为10毫升每千克。输液后立即测量发现这剂量能产生167mEq/L的平均钠浓度。推荐使用7％氯化钠的方法（70）26毫升每千克的剂量注入。这个剂量的选择应以休克的严重程度和液体的缺乏状态为基础。2毫升/千克的剂量可能可根据病畜的反应而重复使用。当总剂量相当于6至8毫升每千克时钠浓度应该在7%670可以以类似的剂量使用。当高渗氯化钠不与右旋糖酐一起使用时，67046毫升每千，7％氯化钠溶液更大。1.4％的乳酸钠溶液以大约40毫升每千克的剂量来使猪的血流动力学指标恢复到控制水平。3％氯化钠溶液以39毫升每千克的剂量输注60分钟以使羊的血流动力学参数恢复到控制值，但这会导致钠浓度达到183mEq/L的高值。在内3每千克的等渗乳酸林格液相类似的复苏效果，但钠浓度没有被报告。在的钠以61毫升每千克斤和乳酸液以128毫升每千克的剂量使用。后者研究中的患者的钠浓度平均达到154mEq/L的高值，不同百分浓度高渗盐溶液的估计安全剂量。这些估计值是基于治疗前对动物和人的正常钠浓度的实验和临床数毫升/公斤/小时。对治疗的反应应被纳入随后输液的剂量和其它治疗的考虑之（高渗溶液的各种配方已在实验和临床研究中被了。高渗乳酸钠和醋酸溶液物质和产生碳酸氢盐的优势。产生的碳酸氢盐作为代谢性酸性休克的缓冲剂。当前，这些产品仅限于氯化钠的溶液。在本章讨论的各种溶液由人员、医5006023.4500573且通过降低输液速度可能到缓解，但对危重有害。这种输液的最高输注速率仍5分钟，5毫升每千克的剂量。百分之五氯化钠溶液也应该在这个缓慢预防和此，这些问题也是使用高渗盐溶液中的天然症。性、外伤性或在其他方面高钠血症是使用高渗氯化钠后的直接。超过正常范围（140至155mEq/L）但不超过165mEq/L的钠浓度似乎在犬、清醒羊和人类中有良好的耐受性。在使用高渗氯化钠后，渗透压与浓度按比例上升。在人类和清醒羊中的360mEq/L公斤时并没有产生不利的影响。因此，由于推注一定剂量钠血症或高渗透压的应被视为是使用高渗氯化钠的症。脱水可能伴随着高钠血症和高渗透压，是使用高渗溶液的一个症。对动物使用高渗氯化钠可能会导致低钾血症。在对严重患畜用7%氯化钠以4-5毫升每千克的标准剂量治疗后发现钾浓度降低了大约1至2mEq/L。但是，这种变化并不是使用高渗复苏后唯一的变化。有表明，积极的使用0.9％氯化钠治疗会引起钾浓度类似的变化。不管用何种液体疗法，低血钾一直伴随着严重的心血管系统并发症。因此，在用高渗氯化钠治疗前后都要对钾浓度进经介导的肺反射。这个反射对于介导的交感神经系统活性的降低和副交感神经缓的反射，但并不所有心动过快的不良反应。肾上腺素样的收缩力对于维持动。再指失血，由于在之前的血管损伤及处不良血栓的形成而导致的。再被认为是由心输出量和全身动脉压的突然增加引起的。再不是输入高渗实验表明，在主要血管损伤处输入少量7％的氯化钠会导致失血和率的增加。对于人的中，再并不是使用高渗溶液研究中的一个难题，但理论上仍一个与再相关的问题是：高渗盐溶液对凝血