慢性前列腺炎 和男性不育

关于慢性前列腺炎和男性不育第1页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三第2页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三第3页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三

主要症状包括小便时出现疼痛，排尿次数增多等，急性期可以引起发烧。第4页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三

前列腺炎对患者不仅造成身体上的损害，同时对精神上的损害更是严重。事实上，其对生活质量的影响已经远远超过了许多实际上更为严重的慢性疾病，诸如严重糖尿病、慢性心衰等

概述第5页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三NIH分类系统各型前列腺炎特征类型

名称

特征Ⅰ急性细菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿Ⅱ慢性细菌性前列腺炎（CBP）反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺Ⅲ慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征（CPPS）骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明显感染迹象ⅢA炎症性CPPSEPS/VB3/精液中可见多量的WBCⅢB非炎症性CPPSEPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ无症状炎症性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3/精液呈炎性表现，但无临床症状第6页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三NIH前列腺炎分类和定义Ⅰ急性前列腺炎Ⅱ慢性细菌性前列腺炎Ⅲ慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆痛综合征Ⅲa炎症性慢性盆痛综合征Ⅲb非炎症性慢性盆痛综合征Ⅳ无症状性前列腺炎

第7页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三Ⅲ型CP临床表现阴茎、尿道、会阴疼痛，Ⅲb的EPS中WBC正常，pH低。TNF-α、IL-Iβ及IL-8、IL-10的表达与症状及疗效相关，PGE2在有症状比无症状者高4-6倍，Ⅲa、Ⅲb患者的EPS内PGE含量大致相同。第8页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三

我国CP发病率尚不清楚，初步估计约占门诊泌外病人的20-25%。5.0--8.8%美国男性人口CP发病率（1997年）25%慢性前列腺炎（ChronicProstatitis,CP)目前已成为小于50岁男性中最常见的泌尿系疾病，在大于50岁的男性中则位于第三。

加拿大CP占泌尿外科男性患者的25%慢性前列腺炎第9页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三慢性盆腔疼痛的发生机制第10页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三尿道局部刺激慢性前列腺炎临床表现交感神经尿道平滑肌前列腺痛全身性植物神经功能失调精神、心理异常慢性前列腺炎病因模式：第11页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三发病机制

起始反应发展结果感染免疫原毒素损伤炎性反应神经性“损伤”免疫性炎症神经性炎症疼痛－CAMPBELL’UROLOGYEighthEdition第12页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三CP患者检出细菌仅占5～7％，非感染性因素包括尿液返流、盆肌痉挛、免疫应急、心理因素、植物N功能紊乱等。第13页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三炎性反应致组织水肿，前列腺内压增高和IL-10增高、组织缺氧，氧自由基释放致组织慢性损伤和感觉神经过度敏感,是导致慢性疼痛的病理基础。第14页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三炎症介质血管活性胺(组织胺，5–羟色胺)激肽及激肽形成酶补体系统前列腺素白细胞介质第15页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三前列腺素和白细胞介质的炎性效应血管扩张血管通透性升高疼痛加重组织胺和缓激肽引起的水肿发热第16页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三前列腺素和白细胞介质的形成

脱氧合酶花生四烯酸环氧合酶前列腺素白细胞介质{第17页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三尿液返流是慢性细菌性和非细菌性前列腺炎病因最重要发病机制之一。前列腺外周带导管较其他部位更易发生导管内返流（Blacklock1974,1991)。第18页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三CPPS病人神经生长因子(NGF)与疼痛严重程度和IL-10水平直接相关;疼痛可能是神经炎所至，引起疼痛异质性和多变性。第19页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三CPPS治疗的目的减轻症状；提高生活质量；症状改善和生活质量提高比治愈更重要。第20页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三慢性前列腺炎的治疗J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751第21页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三国际前列腺炎协作组织成员

对各种治疗选择的倾向性评分排序治疗选择平均得分1抗菌药4.42受体阻滞剂3.73反复前列腺按摩3.33抗炎药3.34镇痛治疗（抗抑郁药、止痛药）3.15生物反馈2.76植物药2.57还原酶抑制剂2.58肌肉松弛药（如安定）2.49器械治疗（TUMT/TUNA/激光）2.210体疗2.110心理治疗2.111针灸2.0第22页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三

目前对于前列腺炎的病因学、病理生理学多为假设学说，尚无定论。因此治疗方法也是各持一词，多为经验式的治疗，对比之下，我们推荐如下治疗方案。一线治疗前列腺炎治疗抗生素＋/－前列腺按摩二线治疗α1-受体阻制剂(尤其是梗阻症状明显）非甾体抗炎药PPS、抗抑郁药植物类药物生物反馈治疗等三线治疗5α还原酶抑制剂

(尤其是伴有BPH患者）经尿道微波治疗、手术治疗等－CAMPBELL’UROLOGYEighthEdition－RichardG.Chronicprostatitis.currentopinioninurology2003,13:23-29第23页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三CPPS可选治疗药物及措施抗生素α1-受体阻制剂抗炎药物（双氯灭痛等）植物制剂别嘌呤醇肌松剂镇静剂理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等）心理治疗手术治疗第24页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三抗生素治疗

抗生素治疗尽管机理并不明确甚至是没有根据的，但是确实有约40％的患者应用抗生素后，症状得以明显改善。我们认为如下应用抗生素的方法可能更好些：首先应用抗生素2－4周，如果无效，则应该停用抗生素；如果有效的话，则应该至少再加用2－4周的抗生素治疗。根据前列腺的组织学特点，抗生素应该选用高pKa和高脂溶性的药物，例如喹诺酮类、大环内酯类、四环素族以及磺胺类药物。－ShoskesDA,.Can-J-Urol.2001Jun;8Suppl1:24-8.－BarbaliasGA.EurUrol.2000Jan;37(1):116-7..

第25页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三GeorgeA.J.Urol.1998;159:883-887受体阻断剂膀胱颈、前列腺松弛改善排尿功能紊乱消除前列腺和射精管内尿液返流改善或消除症状第26页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三受体阻断剂应维持用药6-8个月6-8个月1受体阻断剂1A受体退变前列腺炎复发率降低GeorgeA.J.Urol.1998;159:883-887第27页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三细菌性前列腺炎只占7％，绝大部分为CP/CPPS。前列腺穿刺标本中细菌16SrIMA阳性率高达77％，提示有活细菌，认为细菌感染可能是CP/CPPS的重要病因。第28页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb患者>40％抗感染治疗有效，宜用药3-6周，以氟喹诺酮加百炎净为主，无效则停药，左氧氟沙星500mgQD，血浓度高，少发生耐药，比分次给药好。第29页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三α受体阻滞剂作用机理α受体阻滞剂防止前列腺尿液返流，减轻前列腺炎症和防止复发。α受体阻滞剂并作用于盆底交感神经突触解除肌肉痉挛，缓解疼痛。第30页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三前列腺交感神经支配第31页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb患者前列腺中ROS均增高，说明有活动的炎症反应。淋巴细胞、单核细胞等免疫细胞可在局部产生内啡呔以缓解疼痛。抗炎治疗第32页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三氧化过程及ILβ与TNFα可诱导COX-2增高，从而使PGE2增高，采用COX-2抑制剂如西乐葆200mg，每日1-2次，可减轻疼痛。第33页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三CPPS的其他治疗方法生物反馈；植物药；抗抑郁药物；肌肉松驰药（如安定）；器械治疗(TUMT/TUNA/激光)；体疗；心理治疗；针炙；生活方式。第34页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三慢性前列腺炎和男性不育的研究

第35页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三男性不育发病率和病因一年内不能怀孕者25%其中15%寻求治疗男性不育占50%病因不明者占60-75%精曲占12.3%泌尿生殖道感染6.6%第36页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三WHO男性不育诊断分类性功能与射精功能障碍免疫因素不育不明原因不育单纯精浆异常医源性全身疾病先天性获得性睾丸损害精索静脉曲张附性腺感染内分泌特发性少精特发性弱精特发性畸形精子症特发性无精症梗阻性无精症第37页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三ICSI时代男性不育的合理评估能病因治疗的疾病不能病因治疗的疾病，但能通过ART治疗获得生育可能不能治疗的疾病，只能通过领养或AID获得孩子引起不育而且影响身体健康需要其他治疗的疾病使用ART治疗将异常基因传递给子代的疾病第38页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三男性不育诊断方法病史体检精液分析：计算机自动分析精浆生化精子功能尿液白细胞、逆行射精、糖尿内分泌性功能免疫学X线细胞遗传学睾丸活检阴囊探查术其他检查房事后试验、脱落细胞及细菌学检查、内窥镜、同位素及超声等第39页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三男性生殖道感染不育的临床特征多种微生物在特定条件下，会影响男性生育功能；一个器官感染可由多种病原微生物引起，一种病原微生物也可引起多个器官感染；症状体征不特异、实验室检查手段有限，使诊断发生困难；夫妇双方共同诊治原则综合治疗其他致病因素第40页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三附属性腺感染的诊断泌尿生殖系感染史和/或肛检异常前列腺分泌物异常、EPS、wbc≥10/HP、细菌数≥5000/ml精液细菌>1000/ml精液白细胞>1×106/ml前列腺和精囊分泌功能异常精浆IgA第41页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三正常精子参数精子密度：精子活动率：精子形态：MAR/免疫珠试验：无精子凝集≥20×106/mlA级活动精子≥25%或A+B级活动力精子≥50%正常精子形态≥30%活动精子中有精子抗体包裹≤10%第42页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三正常精浆参数精液量≥2.0ml外观和粘稠度正常PH7.2–7.8精浆生化检查正常白细胞<1×106/ml精液培养阴性或细菌计数<1000/ml第43页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三生殖道非特异性感染的诊断病史前列腺直肠指检尿液和前列腺液的细菌学检查前列腺按摩液检查精液检查(培养、白细胞计数)精浆IgA测定增高EPS及精浆锌含量测定膀胱镜检查尿道造影、尿流率及B超检查前列腺活检前列腺和精囊分泌功能异常第44页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三临床研究

(36例生殖道非特异性感染不育

精子活率精液细菌菌落计数大于5000活动力前列腺按摩液白细胞大于20只/HP平均活动速度活力得分精子密度精浆中IgG、IgA显著增加产生精子凝集现象精浆中补体增加产生精子制动作用精液粘稠度增加精子活力下降第45页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三生殖道非特异性感染不育的治疗原则有规律的生活、工作习惯，禁酒和刺激性饮食局部治疗非甾体类抗炎药物α–肾上腺受体阻滞剂吾真宁或舍尼通、前列康、翁沥通抗生素及药物治疗症状治疗手术第46页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三CBP患者细菌学分布细图弗劳地枸橼酸杆菌5.9%粪产碱杆菌5.9%盐酸盐阴性杆菌5.9%枯草杆菌5.9%微球菌5.9%粪链球菌5.9%表葡

41.2%大肠杆菌17.6%第47页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三CBP组与对照组前列腺按摩液比较表（WBC数/HP）

平均值SD最小值最大值________________________________

对照组3.85712.193117

(7例)CBP组30.441224.625912.5100(17例）第48页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三

CBP组与正常对照组精液常规指标

和精液白细胞计数的比较

正常对照组(n=7)CBP(n=17)

平均值SD平均值SDP液精量(ml)3.34291.38432.27651.49860.1201PH7.48570.16767.35880.27170.2662液化时间(分钟)17.14292.672647.647142.46760.0743活动率(%)**57.85716.986431.588221.01210.0041死亡率(%)*26.28576.447649.823525.15760.0246密度(×106/ml)72.857143.728194.8235113.39330.6274活力得分**129.285726.208967.235350.72790.0059SVT(ums)*30.464214.901912.653218.09910.0317正常形态率(%)52.714316.550157.529417.78030.5453头部畸形率(%)17.00009.933115.764710.02200.7858体部畸形率(%)15.714310.111213.35297.11460.5201尾部畸形率(%)11.42865.968211.94126.49490.8591白细胞计数(×106/ml)*0.52860.41521.57651.02620.0168生育力指数**5.27672.16051.88012.13050.0019活动力指数**4.04952.22961.26382.11610.0085*p<0.05**p<0.01第49页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三CBP组与正常对照组

低渗肿胀试验结果比较表———————————————————

正常对照组(n=7)CBP组(n=17)

—————————————

平均值SD平均值SDP—————————————————————————HOS(%)**

60.518.7430.6317.310.0003头部膜完整

51.8110.9731.2016.900.0072(%)**————————————————————————————

*p<0.05**p<0.01第50页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三CBP组与正常对照组MDA、SOD比较

正常对照组(n=7)CBP组(n=17)P—————————————

平均值SD平均值SD—————————————————————————MDA**(nM/ml)3.88731.70608.48381.99630.0000SOD(活性单位)939.9286207.5501809.3235176.39320.131————————————————————————————*p<0.05**p<0.01注:MDA精子膜过氧化产物SOD超氧化物歧化酶第51页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三CBP组与正常对照组前列腺液中

免疫球蛋白比较———————————————————

正常对照组(n=7)CBP组(n=13)——————————————————————P

平均值SD平均值SD—————————————————————————IgA3.6072.8069.2395.507<0.05IgG15.83811.52442.28823.289<0.05—————————————————————————第52页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三CBP组与正常对照组

抗精子抗体检测结果24例受试者均采用酶标法测定精浆抗精子抗体

CBP组17例：抗精子抗体阳性者8例（47.1%)IgA阳性者8例同时伴IgG阳性1例对照组7例：抗精子抗体均阴性第53页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三CBP组与正常对照组

淋巴细胞CD分类的比较———————————————————

正常对照组(n=7)CBP组(n=17)P——————————————————

平均值SD平均值SD

—————————————————————————CD4/CD80.54120.32860.90480.23670.0058第54页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三生殖道非特异性感染不育的治疗原则有规律的生活、工作习惯，禁酒和刺激性饮食局部治疗非甾体类抗炎药物α–肾上腺受体阻滞剂吾真宁或舍尼通、前列康、翁沥通抗生素及药物治疗症状治疗经直肠微波或毫米波治疗手术第55页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三治疗前后前列腺液细菌学的变化表——————————————————————————————————

治疗前疗程(月)治疗后———————————————————————————————————

表皮葡萄球菌>10000/ml2未检出粪产碱杆菌>5000/ml1未检出弗劳地枸橼酸杆菌>5000/ml3未检出大肠杆菌>5000/ml2大肠杆菌>5000/ml

表皮葡萄球菌>5000/ml2粪链球菌>5000/ml

表皮葡萄球菌>10000/ml2大肠杆菌>5000/ml

表皮葡萄球菌>10000/ml1嗜麦芽假单胞菌>5000/ml

表皮葡萄球菌>10000/ml1表皮葡萄球菌>5000/ml

表皮葡萄球菌>10000/ml4硝酸盐阴性杆菌>5000/ml———————————————————————————————————第56页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三治疗前后前列腺液中白细胞计数比较表————————————————————

治疗前治疗后

————————————

平均值SD平均值SD

———————————————————————

前列腺液白细胞

32.5027.0523.5727.83

计数(WBC/HP)————————————————————————————第57页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三治疗前后精液常规指标和精液白细胞计数结果比较表

治疗前治疗后

平均值SD平均值SDP

液精量(ml)2.40771.64292.60000.99250.6099PH7.42300.22427.46920.27800.5809

液化时间(分钟)42.307734.316733.845229.59120.4689

活动率(%)**29.769220.323036.153919.38150.0498

死亡率(%)*49.846225.751545.076920.90640.5088

密度(×106/ml)89.7692104.433565.384661.19170.4091

活力得分**62.153945.759983.076954.67860.0096SVT(ums)*12.480817.936119.260926.96980.4244

正常形态率(%)55.230818.926066.307711.40460.0520

头部畸形率(%)17.076910.70418.92315.20360.0013

体部畸形率(%)13.23017.01378.46153.50270.0312

尾部畸形率(%)12.61546.898513.38466.91060.7909

白细胞计数(×106/ml)*1.70771.12730.76150.43310.0099

生育力指数**1.54621.73074.30865.85540.1029

活动力指数**1.11031.90992.29273.33220.2177*p<0.05**p<0.01第58页，讲稿共69页，2023年5月2日，星期三治疗前后低渗肿胀试验结果比较表—————————————————————

治疗前治疗后

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平均值SD平均值SDP————————————————————————HOS(%)**29.8516.8740.9217.590.0066头部膜完整率(%)29.1414.