外伤后CRPS患者手功能障碍的治疗与预防

外伤后CRPS患者手功能障碍的治疗与预防

复杂区域疼痛综合症？？定义

复杂性区域疼痛综合征(complexregionalpainsyndrome，CRPS)是组织损伤后继发的以肢体疼痛为主要表现的、有血管运动因素参与的、涉及关节、肌肉、骨骼、皮肤等组织的综合征。CRPS涉及多个临床科室，脑卒中、骨折后多发，因此康复医学科成为负责CRPS诊疗和临床研究的最主要科室。病例一

周某某，女性，52岁主诉：外伤后左腕部疼痛半小时手术：左Colles骨折切开复位内固定术临床表现：左腕、手肿胀、疼痛剧烈、活动受限，康复介入：术后1月临床诊断：左腕Colles骨折、骨质疏松症功能诊断：左侧腕手运动和感觉功能障碍病例二

彭某某，女性，47岁主诉：刀砍伤致左腕手活动受限并疼痛2月。手术：急诊行肌腱、血管、神经吻合术。临床表现：左腕手肿胀、疼痛剧烈、活动受限，影响日常活动。康复介入：术后2月。临床诊断：左前臂肌腱、血管、神经吻合术后

（1.左第1－5指伸肌肌腱断裂；2.左尺侧腕屈肌肌腱断裂；3.左骨间背伸肌断裂；4.左骨间动脉断裂吻合术后）功能诊断：左上肢运动感觉功能障碍病例三

谢某，男性，23岁主诉：左前臂刀砍伤术后运动、感觉障碍28天。手术：急诊行肌腱、血管、神经吻合术。临床表现：左腕手肿胀、疼痛剧烈、活动受限，影响日常活动。康复介入：术后4周临床诊断：左前臂刀砍伤术后（1.左1-5指伸肌腱断裂

；2.左前臂尺侧腕伸肌、桡侧腕长、短伸肌腱断裂

；3.左前臂骨间背侧神经断裂；4.左前臂头臂静脉断裂；

5.左前臂骨间背侧动脉断裂

吻合术后）功能诊断：左前臂、腕手运动障碍及感觉障碍病例一病例二病例三手功能评定外形：皮肤、光泽、疤痕、姿势、畸形、水肿、萎缩、出汗、毛发、色泽运动：ROM、肌力、灵活性、稳定性、协调性感觉：触觉、痛觉、深压觉、两点分辨觉、综合感觉

ADL：中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准肿胀评估围度（cm）病例一病例二病例三患侧（左）健侧患侧（左）健侧患侧（左）健侧腕横纹17.515.217.217.019.719.4掌横纹19.51819.519.722.522.1拇指根部7.56.17.77.27.97.6食指根部7.36.37.57.07.26.9中指根部7.06.07.26.87.16.8环指根部7.05.86.86.77.16.7小指根部6.05.26.45.86.56.2病例一患侧腕手围度比健侧大1~1.5cm左右；病例二患者腕手围度比健侧大0.2~0.5cm左右；病例三患者腕手围度比健侧大0.3~0.4cm左右；三名患者患侧肢体围度较健侧均有不同程度增大，病例一患者肿胀程度最大。疼痛评估（VAS量表）病例一病例二病例三部位左腕和手左前臂伤口、左腕关节、2~5掌指关节及近端指间关节性质烧灼痛牵扯痛、胀痛激惹性静止/活动时活动时评分7/9分6~7分三名患者关节活动时均有重度的异常疼痛，病例一患者静止时也有重度的烧灼痛。ROM评估四指AROM病例一病例二病例三MCP

0~15°0~15°0~10°PIP0~30°0~30°0~30°DIP0~10°0~10°0~10°屈腕0~15°0~30°0~15°伸腕0~10°0~10°0~15°三名患者主动关节活动范围均很小，受限严重，可动范围内肌力较弱。病例一病例二病例三握力3kg9kgNT侧捏1.2kg5kg1.5kg三指捏1.0kg5kgNT屈腕（MMT）2+级2+级2+级伸腕（MMT）2+级2+级2+级肌力评估日常生活活动评估病例一病例二病例三捡针000捡分币000写字000提重物000拿大茶缸000锤钉子000上螺丝000结鞋带000扣纽扣000开广口瓶111评分111中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准三名患者仅能勉强完成开广口瓶，其他均无法完成。每项评分：2分：完成良好1分：可以完成，动作不太好0分：不能完成其他评估病例一病例二病例三感觉接触痛（手掌侧）麻木（疤痕）麻木（腕背侧）皮温（与健侧对比）升高偏低正常色泽紫黑紫红紫红毛发生长（与健侧对比）无生长无生长正常出汗（与健侧对比）减少增多增多神经损伤（肌电图显示）正中神经严重损伤桡神经部分损伤桡神经部分损伤存在问题病例一病例二病例三1、左手疼痛、肿胀；2、左腕关节及手指关节僵硬，AROM、PROM受限；3、左手可活动范围内肌力较差；4、手指灵活性较差，无法完成洗衣、切菜等家务活动。1、左腕和手疼痛、肿胀；2、左腕和手关节僵硬，AROM、PROM受限；3、左手握力、捏力力量不足；4、日常生活洗澡需要帮助，家务活动无法完成。1、左前臂伤口及腕手关节疼痛肿胀；2、腕关节及手指关节AROM、PROM受限；3、腕和手指屈伸力量不足；4、日常生活洗澡拧毛巾、端碗、使用电脑有困难。病例一病例二病例三长期目标(2M)1、疼痛消失，肿胀消失；2、腕和手关节活动接近正常；3、腕和手肌力达到5级。4、ADL评分至18分。回归家庭，能参加部分家务劳动和娱乐活动。回归工作，能灵活使用电脑，完成中等强度劳动。病例一病例二病例三短期目标（2w）1、缓解左手及腕部疼痛，1W内减轻至2~3分（VAS评分）；2、缓解左手关节僵硬，1个月腕关节AROM增加20°，MP30°，PIP20°；3、增强左手握力和捏力，2w可动范围内肌力增加至3+级。4、ADL评分至10分。2、2W腕AROM增加20°，DIP增加15,°，PIP增加20°；3、2W腕和手指可动范围内MMT屈曲至4-

级，伸展至3级;4、ADL评分至12分。2、增加伸肌腱滑动性，2W四指AROM接近正常，能握空心拳；3、2W腕和手指MMT屈曲至4级，伸展至3级。4、ADL评分至12分。康复目标药物治疗止痛药抗骨质疏松药抗抑郁剂营养神经药中药

康复治疗运动治疗作业治疗物理因子治疗传统疗法心理治疗。。。康复治疗

病例一病例二病例三疼痛治疗1.TENS（腕手背侧脉宽300ms频率50HZ时间20min）2.激光（腕手部位80%强度20min）2.蜡疗（腕手部位避开伤口，时间20min）肿胀治疗1.

超声波（3MHZ，10min）2.冷热交替法（各10min）2.冰水浴（10min）2.冷疗（10min）3.压力治疗（自粘绷带，每次2~3h）3.压力治疗（压力手套，每次4~6h）ROM训练关节松动10min，牵伸（弹力绷带）15min关节松动10min，肌腱滑动10

min肌力训练1.低强度/中等强度抗阻训练（握力球轻/握力器重10min/捏钉子10min）1.低强度/中等强度抗阻训练（握力球轻/握力器重10min/夹钉子10min）1.低强度/中等强度抗阻训练（握力球轻/握力器重10min）2.生物反馈（指总屈肌脉宽200ms频率25HZ时间15分钟）ADL训练上螺丝10min拧毛巾/瓶盖10min拼雪花片10min擦桌子/拖地10min拧毛巾5min电脑使用训练10min感觉脱敏（毛巾/软刷搓擦5min）刺激（热黄豆搓擦5min）传统治疗针刺,TDP红外线照射中药熏蒸针刺,TDP红外线照射其他治疗磁疗（抗骨质疏松）超声波（软化疤痕，松解粘连）疼痛治疗经皮神经电刺激中频电疗激光蜡疗TDP肿胀治疗超声波渐进性静态支具冷疗冰水混合物自粘绷带压力手套肌内效贴布ROM训练肌力训练肌力训练日常生活活动训练日常生活活动训练感觉训练敏脱刺激传统疗法针刺，艾灸，中药封包，中药熏蒸。疗效评价康复中评/末评（病例一）AROM初评中评（2W）末评（2M）MCP0~15°0~45°5~12°PIP0~30°0~70°20~25°DIP0~10°0~15°3~5°屈腕0~15°0~25°0~10°伸腕0~10°0~20°0~8°患者康复治疗2周（术后6周）后关节活动改善明显（可握空心拳），肌力增步至3+级，肿胀明显减轻，疼痛轻度。继续加强治疗后，因患者主动参与减少，2M患者关节变僵硬，疼痛肿胀反复，肌力下降，活动范围受限加重。初评中评(2w)末评（2M）肌力握力：3kg侧捏：1.2kg三指捏：1.0kg屈腕：2+级伸腕：2+级8kg3.0kg2.5kg3+级3+级4kg0.8kg0.5kg2+级2+级肿胀腕横纹：17.5cm掌横纹：19.5cm拇指根部：7.5cm食指根部：7.3cm中指根部：7cm环指根部：7cm小指根部：6cm-1.5cm-1.5cm-0.5cm-0.3cm-0.2cm-0.5cm-0.2cm-0.5cm-0.5cm-0.5cm-0.5cm-0.3cm-0.2

cm-0.3cm疼痛评分：7/9激惹性：静止/活动评分：2/4分激惹性：活动评分：5/8分激惹性：活动康复中评/末评（病例一）初评中评（2W)末评（2M）捡针010捡分币021写字000提重物000拿大茶缸010锤钉子010上螺丝021结鞋带010扣纽扣021开广口瓶121评分1124患者2W时精细活动和拿重物方面情况有较大改善，2M时仅能完成部分自理活动。康复中评/末评（病例二）AROM初评中评（2W）末评（2M）MCP0~15°0~60°0~80°PIP0~30°0~60°0~90°DIP0~10°0~30°0~60°屈腕0~30°0~45°0~60°伸腕0~10°0~30°0~45°患者康复治疗2W（术后10W）后关节活动有明显改善，可握直拳/空心拳，肌力3+，肿胀减轻，疼痛轻度；继续治疗2M活动范围基本正常，仅MP关节有轻微受限，肌力基本正常，无肿胀疼痛。初评中评（2W)末评肌力握力：9kg侧捏：5kg三指捏：

5kg屈腕：2+级伸腕：2+级15kg10kg10kg3+级3+级21kg15kg15kg4+级4+级肿胀腕横纹：17.2cm掌横纹：19.5cm拇指根部：7.7cm食指根部：7.5cm中指根部：7cm环指根部：6.8cm小指根部：6.4cm-0.3cm-0.5cm-0.3

cm-0.3cm-0.2cm-0.3cm-0.2cm-0.3cm-0.5cm-0.2cm-0.2cm-0.1cm-0.1cm-0.3cm疼痛评分：6~7分激惹性：活动评分：2~3分激惹性：活动评分：1分激惹性：活动初评中评(2W）末评捡针001捡分币012写字011提重物112拿大茶缸012锤钉子012上螺丝012结鞋带012扣纽扣012开广口瓶122评分21018患者2W时精细活动和拿重物方面及灵巧性情况有部分改善，继续治疗2M后基本恢复。康复中评/末评（病例二）患者康复治疗2W（术后10W）后关节活动有明显改善，可握空心拳，肌力3+级，肿胀减轻，疼痛轻度；继续治疗2M后活动度恢复正常、肌力正常、无肿胀疼痛。AROM初评中评（2W)末评（2M）2~4指MCP0~10°0~60°0~90°2~4指PIP0~30°0~70°0~110°2~4指DIP0~10°0~15°0~70°屈腕0~15°0~40°0~75°伸腕0~15°0~50°0~85°康复中评/末评（病例三）初评中评(2w)末评（2M）肌力握力：3kg侧捏：

0.5kg三指捏：

0.5kg屈腕：2+级伸腕：2+级10.5kg2kg3kg3+级3+级25

kg8kg6.5kg4+级4--级肿胀腕横纹：19.7cm掌横纹：22.5cm拇指根部：7.9cm食指根部：7.2cm中指根部：7.1cm环指根部：7.1cm小指根部：6.5cm-0.2cm-0.2cm-0.2cm-0.2cm-0.2cm-0.3cm-0.2cm-0.2cm-0.3cm-0.2cm-0.1cm-0.1cm-0cm-0.2cm疼痛评分：6~7分激惹性：活动时评分：2分激惹性：活动时

无初评中评（2W）末评捡针012捡分币022写字011提重物002拿大茶缸012锤钉子012上螺丝022结鞋带012扣纽扣022开广口瓶122评分11319患者2W时精细活动和拿重物方面及灵巧性情况有明显改善，但力量性家务活动仍有困难，继续治疗2M后完全恢复。康复中评/末评（病例三）总疗效分析病例一病例二病例三疗效好转显效原因分析1.长期肿胀→周围神经压迫变性→交感神经营养不良→血管舒缩功能差2.肿胀疼痛反复→患者抗拒关节活动→

肌萎缩和关节僵硬3.严重的骨质疏松→骨折愈合较慢4.长时间剧烈疼痛→心理变化（抑郁、焦虑等）1.原发病较轻，肌腱/血管断裂较Colles骨折愈合时间较短（3~4WVS

4~6W）；2.神经损伤程度较轻。3.年纪轻，血管舒缩功能更好；疗效分析病例二病例三对比肌力耐力较健侧稍差，示中指MP活动度没有达到最大。

肌力耐力/ROM完全正常原因分析1.康复介入时间较晚（8W）,肿胀疼痛处理不及时，关节僵硬较严重。2.中年女性，血管舒缩功能较差，肌力耐力较差。1.康复介入时间较早（4W）,肿胀疼痛处理及时，肌腱滑动性较好。2.年轻男性，血管舒缩功能很好，肌肉力量好恢复快。复杂区域疼痛综合症？？历史背景1864–Mitchell“causalgia”(“burningpain”)灼痛1946–Evans“ReflexSympatheticDystrophy”反射性交感神经营养不良（RSD）1993–国际疼痛学会（IASP）

复杂性区域性疼痛综合征Complexregionalpainsyndrome(CRPS)Shoulder-handsyndrome肩手综合征37诊断标准CPRS诊断修订标准：

1.疼痛和感觉变化，在幅度与持续时间上与损伤强度不成比例；

2.患者必须至少有下列每类症状中的一项或一项以上：

①感觉：主诉异常疼痛/痛觉过敏；

②血管舒缩征：主诉皮肤颜色或温度异常/不对称；

③促汗：主诉异常出汗或水肿；

④运动/营养：主诉肢体关节活动度下降/运动功能障碍（肌无力、震颤、肌张力障碍以及皮肤、毛发、指甲改变等；

3.患者至少有下列两项或两项以上体征中的一项：

①感觉：有异常疼痛、痛觉过敏的证据；

②血管舒缩征：有皮肤颜色或温度异常不对称的证据；

③促汗：有异常出汗或水肿证据；

④运动/营养：有关节活动度下降、无力、震颤、肌张力障碍以及皮肤、毛发、指甲改变的证据。根据国际疼痛研究会（IASP）的意见,现将CPRS分为两大类：

CRPS-1：反射性交感神经营养不良（RSD），无神经损伤。CRPS-2：灼性疼痛，有神经损伤。分类分期一期（急性期）①发生严重局限于损伤部位的疼痛；②皮肤对触觉和轻压力感觉过敏；③局部肿胀；④出汗增多；⑤发病时皮肤温暖、发红干燥，然后紫绀、变凉；⑥X光片可见早期骨变化。⑦肌肉痛性痉挛；⑧僵硬与运动功能受限；

二期（障碍期）①疼痛更显著、更弥散,并开始出现僵硬；②水肿有扩散,皮肤变凉、多汗；③毛发稀少,指甲生长减慢，变脆或破裂；④X光片示弥漫性骨质疏松；⑤出现肌肉萎缩。三期（萎缩期）①组织萎缩明显,最后呈不可逆改变；②疼痛可累及整个肢体，小部分可累及全身；③皮肤变薄且透亮,无水肿,可发生挛缩；④X光片示骨质脱质现象显著。CRPS诱因据报道,女性,老年人,吸烟者,骨密度(BMD)低下患者以及预先诊断为抑郁和/或焦虑的患者CRPS发生率较高。一项调查显示，大约50%患者报告医生实施了肢体的夹板或管型的固定，该制动的平均时间为3周。7%的人在一个肢体损伤后，CRPS在另一个肢体出现。1-2%各种骨折7-35%Colles’骨折1-5%外周神经损伤12%脑卒中/偏瘫5%心肌梗死VAS、McGill疼痛量表手容积测定/围度测量手功能评定红外线温度计/激光多普勒血流测定感觉功能定量测定外周性血管舒缩反射、交感性皮肤反应、促汗功能测试X光、骨扫描、磁共振成像（MRI）神经电生理检查心理评估CRPS评估42CRPS急性或亚急性阶段,磷酸盐(BPs)注射治疗（抑制破骨细胞活动）能有效减少疼痛，改善生理功能，已被证明是治疗的首选。维生素C可以减低骨折后CRPS的发生率，推荐剂量至少每天500毫克,术后应立即开始服用，持续45-50天。治疗1.筛查临床术后病人，及时沟通，早期预防。2.对症治疗，止痛消肿，关节活动，避免恶化。3.手指/足趾神经损伤不能忽视，单个手指损伤也可能导致其余手指甚至是整侧肢体的症状。思考＆体会避免一切能避免的，尽可能恢复功能！多学科合作——建立与神经病学、麻醉学以及皮肤科学之间的合作，努力为提供病人最高效有利的治疗措施。CPRS是一种慢性神经综合征,关于本病的很多问题,如病因、病理生理、相关因素、诊断及处理等均未完全明了，还有待今后更进一步研究。思考＆体会参考文献[1]李放.复杂性区域性疼痛综合征的命名、诊断和评价[J].中国康复医学杂志,2008,23(06):565-566.[2]郭铁成,陈小红.复杂性区域疼痛综合征的康复处理[J].中华物理医学与康复杂志,2006,28(10):717-720.[3]杨小锋,宋敏,屈浩然.中药内服外洗治疗Colles骨折愈合后并发复杂性区域性疼痛综合征32例[J].中医研究,2011,24(5):59-61.[4]

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