宫颈癌筛查及筛查后异常结果的管理课件

宫颈癌筛查及筛查后异常结果的临床管理根据2017年ICO《中国HPV及其相关疾病报告》：在中国15-44岁女性中，宫颈癌高居女性常见恶性肿瘤第二位2013年中国宫颈癌新发病例约10.1万例，每天约277位女性被诊断罹患宫颈癌背景宫颈癌变进程宫颈癌的筛查筛查结果异常者的管理组织学确诊的癌前病变的管理宫颈癌筛查的定义为子宫颈癌的二级预防对目标人群进行规律的子宫颈癌筛查，筛查出无症状的子宫颈癌高风险妇女在群体水平准确检测和及时治疗癌前病变，从而预防宫颈癌的发生确立合适的筛查事件间隔，从而达到最小化筛查带来的伤害，最大化在进展前发现异常的病变宫颈癌筛查的目的7筛查需要识别可能进展为浸润癌的癌前病变（最大化筛查的益处）需要避免对一过性HPV感染及其相应良性病变的筛查和不必要治疗（最小化筛查的潜在危害）Theoptimalscreeningstrategyshouldidentifythosecervicalcancerprecursorslikelytoprogresstoinvasivecancers(maximizingthebenefitsofscreening)andavoidthedetectionandunnecessarytreatmentoftransientHPVinfectionanditsassociatedbenignlesionsthatarenotdestinedtobecomecancerous(minimizingthepotentialharmsassociatedwithscreening).宫颈癌筛查的目的不断发展的宫颈癌预防新技术细胞学检查（一般采用TCT检查）HPV检测筛查方法TCT（Thinprep

cytologic

test）检查：是一种针对传统巴氏涂片缺点改进后的宫颈细胞脱落采集、制片、阅片的方法。利用从宫颈外表面（子宫颈阴道部）和宫颈管（宫颈内膜）获取的细胞来评估移行带（鳞状柱状上皮接合处）发生宫颈病变的风险筛查方法11HPV（human

papillomavirus）检查：病原学的检测，检测流程标准，可重复性强，便于质控较细胞学敏感性高，特异性减低，增加了阴道镜的转诊率阴性预测值高HPV感染非常普遍，大约80%的女性一生中都会感染HPV感染是宫颈癌的必要条件，但非充分条件感染HPV并非就一定会发生宫颈病变筛查方法初筛年龄推荐筛查方法注释＜21岁不筛查21-29岁每3年单独细胞学筛查30-65岁每5年细胞学和HPV检测的联合筛查（首选)；每3年单独细胞学筛查（可选）＞65岁既往充分的阴性筛查结果*，可无需筛查。已行全子宫切除术CIN2+病史的女性，全子宫切除术后的20年内，可行每3年的细胞学检查无需筛查适用于没有宫颈且既往20年内无CIN2，CIN3或AIS病史者已接种HPV疫苗根据特定年龄的推荐方案（同非疫苗接种者）*：近10年内连续3次的细胞学阴性或者连续2次联合筛查阴性，最近一次检测要在近5年内。初筛策略细胞学>ASCUSASCUS阴性3年常规筛查阴道镜HPV检测阴性阳性指南推荐的三种筛查路径之一细胞学初筛细胞学+HPV联合筛查ASCUS/HPV+>ASCUSNILM/HPV+ASCUS/HPV-NILM/HPV-5年常规筛查3年常规筛查12个月后联合检测HPV16/18分型阴道镜或指南推荐的三种筛查路径之二联合筛查HPV初筛HPV16/18型阳性其他12种hrHPV阳性阴性阴道镜细胞学常规筛查≥ASCUS阴道镜阴性12个月后随访指南推荐的三种筛查路径之三HPV初筛宫颈癌的筛查筛查结果异常者的管理组织学确诊的癌前病变的管理细胞学的质控满意样本标记识别信息（病人的姓名、年龄、医生签名等），合格的含有详细临床资料的申请单（月经周期、末次月经、避孕药、怀孕、产后4个月内、子宫内节育环、不正常流血、子宫切除、其它手术、HPV检测结果及其它等）鳞状上皮细胞量：LBP>5000（10/HP）柱状上皮细胞数量：LBP>10个以上未见柱状上皮细胞需化生细胞（成熟或不成熟）>10/堆及时固定、送检不满意样本标本缺乏病人的身份证明和／或要求填写的形式破碎的涂片并且无法修复鳞状上皮细胞过少指未达到最低细胞数量标准（LBP<5000个）子宫颈管上皮细胞或鳞状化生细胞少于10个（不应将子宫全切手术后妇女的标本包括在内）由于被血性、炎性渗出物遮盖涂片过厚、固定差、空气干燥及人工变形污染等因素影响，使妨碍了>75％的上皮细胞的观察分析；此时如果确定涂片中无异常细胞，应视为不满意标本1.不满意细胞学HPV未知（任何年龄）细胞异常任选其一均可接受2-4月后重复细胞学参照ASCCP指南管理HPV阴性（年龄≥30岁）HPV阳性（年龄≥30岁）阴道镜阴性不满意常规筛查（HPV-/未知）间隔1年联合检测（HPV+）宫颈管/移行区成分（EC/TZ）足够的宫颈管/移行区成分要求至少有10个保存完好的单个或成簇的宫颈管细胞或鳞状上皮化生细胞理论上讲宫颈管/移行区是取样的关健部位2.细胞学(-)但EC/TZ缺失/不足年龄21-29岁1年内细胞学+HPV检测HPV检测（首选）参照ASCCP指南管理年龄≥30岁HPV阴性HPV16，18分型常规筛查HPV阳性3年内重复细胞学（可接受）HPV未知3.细胞学(-)/HPV(+)患者的处理年龄≥30岁细胞学(-)/HPV(+)3年内重复检查阴道镜参照ASCCP指南管理1年时重复细胞学HPV16，18均阴性≧ASC或HPV阳性HPV分型HPV16或18阳型细胞学和HPV均阴性参照ASCCP指南管理1年内联合检查4.ASCUS患者的处理意义不明的非典型鳞状上皮细胞（atypical

squamous

cellof

undetermined

significance，ASCUS）是最常见的一种宫颈细胞学异常，它不是一种单独的存在形式，而是一个分类，包含与HPV

感染相关的细胞学改变和类似于这些改变但与HPV感染不相关的细胞学变化真正有临床意义的应是与HPV

感染有关的细胞学的改变事实上ASC-US诊断在各细胞病理学专家之间诊断的重复性较低，甚至小于50%阴性重复细胞学，间隔1年（可接受）常规筛查（3年内细胞学检查）ASCUS的管理HPV检测（首选）HPV阳性（管理方式与LSIL相同）HPV阴性阴道镜不充分阴道镜检查未观察到上皮病变，首选颈管取样充分阴道镜检查转化区有上皮病变，可接受颈管取样≥ASC重复联合检测间隔3年4.ASCUS患者的处理LSIL（HPV阴性）细胞学阴性且HPV阴性首选重复联合检测，间隔1年重复联合检测间隔3年LSIL（未做HPV检测）LSIL（HPV阳性）阴道镜≥ASC或HPV阳性参照ASCCP指南管理没有妊娠且没有观察到病变 “首选”颈管取样不充分的阴道镜检查 “首选”颈管取样充分的阴道镜且有观察到病变

“可接受”颈管取样可接受CIN2，3非CIN2，3参照ASCCP指南管理5.细胞学LSIL患者的处理年龄在21-24岁间:ASCUS/HPV+12月后复查细胞学检查LSIL而不是阴道镜检查6.细胞学轻度异常年轻患者的处理参照ASCCP指南管理阴道镜（无论HPV处于何种状态）非CIN2，3CIN2，37.ASC-H的管理立即行电环切除术（LEEP）参照ASCCP指南管理或阴道镜（结合颈管评价）非CIN2，3CIN2，38.HSIL的管理判读腺细胞异常与否极富桃战性相对于鳞状上皮病变，腺上皮病变较少，细胞学家对腺上皮病变的细胞不熟悉，特别是混合性病变中大片的鳞状上皮病变的细胞存在细胞学家往往会满足于发现鳞状细胞异常而忽视异常腺细胞的存在恶性腺上皮可能在细胞学表现很温和，看起来像良性，而良性反应性宫颈腺细胞可能被误读为非典型或恶性9.腺细胞异常的管理2014年Bethesda系统提示腺细胞异常的主要有非典型腺细胞（atypical

glandularcell，AGC）子宫颈管原位癌（endocervical

adenocarcinomain

situ，AIS）腺癌（Adenocarcinoma）9.腺细胞异常的管理组织学类型比例％CIN2+3～11AIS+（包括腺癌）3～10子宫内膜不典型增生及子宫内膜腺癌6～12其它器官肿瘤1～2合计15～38非典型腺细胞区分宫颈或子宫内膜来源，如果不能确定，则笼统称为AGCAGC的细胞来源包括：宫颈，子宫内膜，卵巢，输卵管或其它部位等AGC的组织学活检异常类型及比例9.腺细胞异常的管理细胞学检查诊断为AGC的管理所有AGC分类（除外非典型的子宫内膜细胞）子宫内膜取样及颈管取样非典型子宫内膜细胞阴道镜没有子宫内膜病理改变阴道镜（结合颈管取样）和子宫内膜取样（如果年龄≥35或子宫内膜瘤变高风险人群）9.腺细胞异常的管理无CIN2+，AIS或癌CIN2+，但无腺上皮瘤变联合检查12个月及24个月均阴性 任何异常3年后联合检查阴道镜按ASCCP指南处理无癌变诊断性锥切*9.腺细胞异常的管理初次细胞学为AGC-NOS初次细胞学为AGC（倾向瘤变）或AIS*应该提供可以评估切缘的完整标本，最好同时颈管取材AGC的后续处理10.HPV初筛管理HPV初筛阴道镜其他12种hrHPV+细胞学阴性常规筛查HPV

16/18型阳性

ASCUS正常12个月后随访宫颈癌的筛查筛查结果异常者的管理组织学确诊的癌前病变的管理宫颈上皮内瘤变（cervical

intraepithelial

neoplasia，CIN）的定义CIN1:上皮上2/3层细胞有成熟，细胞核轻度异型CIN2:上皮上1/3层细胞有成熟，细胞核异型明显CIN3:上皮全层无成熟现象，细胞核异型明显该类疾病实际上是从正常上皮到高级别CIN的一个连续过程，任何分类都是人为定的《女性生殖系统肿瘤分类》（2014年WHO）低级别鳞状上皮内病变(LSIL)(low-gradesquamousintraepithelial

lesion)CIN1及相关的HPV感染轻度不典型病变挖空细胞扁平湿疣CIN2CIN3高度鳞状上皮内病变(HSIL)(high-gradesquamousintraepithelial

lesion)轻微异常女性未发现病变或活检确认为CIN1的管理HPV和细胞学阴性联合检测，12个月常规筛查不进行治疗的随访≥ASC或HPV（+）阴道镜细胞学阴性/细胞学联合HPV阴性3年后筛查非CINCIN2，3CIN1如果持续至少2年随访或治疗参照ASCCP指南管理轻微异常包括HPV16或18阳性而细胞学未见异常，高危型HPV持续感染而细胞学未见异常，ASCUS,LSIL细胞学ASC-H或HSIL、活检为CIN1的处理回顾细胞学、组织学和阴道镜的发现以修订后的诊断按ASCCP指南进行处理12和24个月时同时检查*细胞学/HPV均（-）HPV（+）或HSIL以外的任何细胞学异常在一次随访时发现HSIL诊断性锥切^3年复查+阴道镜*如果阴道镜检查充分且宫颈内取样阴性^除了特殊人群（可能包括孕妇和21-24岁间女性）+如果＜30岁行细胞学检查，如果≥30岁则同时检查CIN2，3的年轻女性处理阴道镜检查充分的CIN2，推荐观察CIN3或阴道镜检查不充分的CIN2,3，推荐治疗两次细胞学阴性、阴道镜正常复查细胞学及阴道镜6个月间隔，持续1年切除或消融阴道镜检查结果升级，或高级别的细胞学结果，或阴道镜检查结果持续1年1年同时检查任一检查异常推荐重复阴道镜/活检推荐治疗CIN3，或CIN2,3持续24个月2项检查均阴性3年同时检查CIN2，3的处理*如果是孕妇^除了特殊人群（可能包括孕妇和21-24岁间女性）+如果＜30岁行细胞学检查，如果≥30岁则同时检查充分的阴道镜检查不充分的阴道镜检查，或复发性CIN2，3，或宫颈活检提示CIN2，3切除+或消融*锥切+12、24个月时同时检查任何异常发现2次随访结果阴性3年时间同时重复检查常规筛查阴道镜检查并行宫颈活检诊断性切除证实AIS的处理*应用同时检查和阴道镜（包括颈管内活检）的联合方案评估边缘阴性长期随访全子宫切除（最佳选择）保守治疗（希望保留生育的情况）边缘受累或ECC阳性推荐再次切除也可选择6个月时再次评估*治疗方案的选择原则根据CIN分级、年龄、生育要求、随诊条件、医疗资源及治疗者的经验决定治疗应个性化阴道镜检查1型和2型转化区：子宫颈锥切术或消融性治疗阴道镜检查3型转化区：子宫颈锥切术子宫全切不作为CIN治疗的首选治疗：风险超过收益治疗方法消融性治疗冷冻冷凝激光电凝切除性治疗环形电切术LEEP冷刀锥切术CKC激光锥切术消融治疗适应症病变全部局限于子宫颈表面，未扩展至子宫颈管的CIN2，3细胞学及组织病理学结果间无明显差异细胞学、阴道镜及病理检查无子宫颈浸润癌的证据未提示子