内科护理学-病毒性肝炎课件

病毒性肝炎上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科王晖传染病分类甲类：2乙类：25丙类：102肝脏的位置及结构?肝脏位于右肋部和上腹部?肝脏是人体最大的实质性脏器重量：1100-1450g长径、阔径：25×15cm?肝脏血液供应3/4来自门静脉，1/4来自肝动脉。肝脏的功能免疫功能三大物质代谢碳水化合物蛋白质脂肪药物转化功能功能维生素、激素代谢解毒和清除废物功能制造凝血因子4肝脏在人体中所起的作用?肝脏是人体最大的消化腺，也是体内新陈代谢的中心站。?肝脏是化学加工场，将食物转化成各种化学物质，供身体其他部分利用。?肝脏是仓库，贮存糖和维生素。?肝脏是过滤器，清除废物和有毒物质。肝脏的功能1.碳水化合物代谢：?五谷杂粮进入消化道，经过消化、水解为葡萄糖，运送至肝脏，被人体所吸收利用。?葡萄糖被运送至肝脏，部分进入了血液循环，成为血糖，供给人体的组织细胞利用；部分在肝脏转变为肝糖原贮存起来，以备日后利用。?患肝病时血糖常有变化。肝脏的功能2.蛋白质代谢：?肝脏是合成血浆蛋白的主要场所。?由消化道吸收的氨基酸在肝脏内进行蛋白质合成、脱氨、转氨等作用，合成的蛋白质进入血循环供全身器官组织需要。?肝脏将氨基酸代谢产生的氨合成尿素，经肾脏排出体外。?肝病时血浆蛋白减少和血氨可以升高。肝脏的功能3.脂肪代谢：?肝细胞能不断地生成和分泌胆汁，胆汁可促进脂肪在小肠内的消化和吸收。?肝脏是脂肪运输的枢纽。消化吸收后的一部分脂肪进入肝脏，以后再转变为体脂而贮存。饥饿时，贮存的脂肪又被动员到肝脏中来，进行分解利用。?患肝病时，可使脂肪堆积于肝脏内形成脂肪肝。肝脏的功能4.维生素代谢：?肝脏合成的胆汁是维生素A、D、E等脂溶性维生素吸收所必须的。?肝脏可贮存脂溶性维生素，人体95%的维生素A都贮存在肝内。肝脏是维生素C、D、E、K、B1、B6、B12、烟酸、叶酸等多种维生素贮存和代谢的场所。?严重肝病时，由于维生素K及A的吸收、储存与代谢障碍而表现出血倾向及夜盲症。肝脏的功能5.激素代谢：?正常情况下血液中各种激素都保持一定含量，多余的经肝脏处理失去活性。?当患肝病时，可能出现雌激素灭活障碍，如男性乳房发育；醛固酮和抗利尿激素灭活障碍，如浮肿、尿少、腹水。肝脏的功能6.制造凝血因子：肝脏是人体内多种凝血因子的合成场所。肝病时可引起凝血因子缺乏，造成凝血时间延长及发生出血倾向。肝脏的功能7.解毒和清除废物功能：?肝脏是人体的主要解毒器官，它可保护机体免受损害，使毒物成为低毒的或溶解度大的物质，随胆汁或尿液排出体外。?在蛋白质代谢中产生的废物--氨。肝病晚期，产生“氨中毒”--肝性昏迷。?胆红素是红细胞衰老分解产生的，肝脏可分解胆红素。当肝功能受损，皮肤和眼睛发黄。肝脏的功能8.药物转化功能：?肝脏将吃进去的药物转化成机体可利用的物质，从而发挥作用。?肝脏的功能状态直接影响到药物的剂量和给药次数。肝脏的功能9.免疫功能：?肝内富有巨噬细胞，能吞噬、消化和清除血中及经肠道吸收的微生物、异物等有害物质。?严重肝病时，人体的免疫功能减退，容易出现各种感染。肝脏受损的因素肝炎病毒药物肥胖酒精食物污染环境污染一、概论由病毒引起?以肝脏病变为主?病毒类型：HAV,HBV,HCV,HDV,HEV?主要表现：乏力、消化道症状、肝功能异常?慢性化：乙肝、丙肝、丁肝?研究概况1965年，Blumbery首先发现HBsAg1973年，Feinstone发现HAV颗粒（IEM）1974年，Prince提出NANB1977年，Riggeffo发现δ抗原和抗体1989年，Choo证实HCV存在（血流途径）1990年，Reyes证实HEV存在（胃肠道途径）1991年，Kim发现HGV二、病原学???常见肝炎病毒：甲~戊HBV是DNA病毒，其他都是RNA病毒HBV在电镜下分为三种病毒颗粒：–Dane颗粒–小球形颗粒–管状颗粒?HDV是缺陷RNA病毒，需要依赖HBsAgHAV特点属微小RNA病毒科。病毒颗粒呈球形，无包膜，直径27-32nm.基因组为单股正链RNA抵抗力较其它肠道病毒强。仅一个血清型和一个抗原抗体系统HAAg——抗HAV（IgG、IgM)HBV特点???HBV属嗜肝DNA病毒科中哺乳动物病毒属的一类完整的病毒颗粒——Dane颗粒，球状、直径42nm包括二部分：包膜HBsAg核心环状DNA：DNA-P、HBcAg、HBeAgHBV抵抗力很强HBV模型图核糖体:HBeAg和HBcAg病毒包膜HBsAg，亚型:adr,adw,ayr,ayw核酸DNA多聚酶和蛋白激酶病原学HBV的抵抗力?对外界环境抵抗力很强30～32℃可存活至少6个月-20℃可存活15年能耐受60℃1小时在乙醚中能存活6小时??100℃煮沸2分钟可使HBV灭活对0.5%过氧乙酸、3%含氯石灰液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感24三、流行病学甲型带毒者乙型丙型急、慢性病人、带毒者血行、母婴、密切接触各年龄组普遍易感散发丁型急、慢性病人、带毒者血行、母婴、密切接触各年龄组普遍易感散发戊型急性病人带毒者传染源急性病人急、慢性传播途径易感性免疫力流行特征病人、带毒者粪-口血行、母婴、密切接触幼儿、年新生儿、轻人幼儿、年终身免疫轻人散发、流散发行粪-口孕妇、壮年、老年不易再患散发、流行乙肝、丙肝是如何传播的??输过血或血制品?透析?出生时母亲传染给婴儿?性生活?工作中会接触血液?被针头刺伤?静脉吸毒（共用针头)?污染的器具在身上穿孔?污染的针头或墨纹身?共用剃须刀，牙刷《慢性乙型肝炎防治指南》指出日常工作或生活接触，如同一办公室工作(包括用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播未被证实。27四、发病机制?甲型肝炎HAV肠道排出病毒血症侵入肝脏肝炎CTL发病机制?乙型肝炎HBV病毒血症肝脏肝外器官免疫攻击慢性病毒直接损害急性肝硬化肝癌HBV感染的自然史代偿期肝硬化青少年和成人期5年病死率14-20%急性乙肝5-10%25-30%90%慢性乙肝5年12-25%肝硬化5年6-15%肝癌婴幼儿期围产期失代偿期肝硬化5年病死率70-80%发病机制?丙型肝炎–与乙型肝炎相似–慢性化机制?病毒变异?病毒载量低，不易诱发免疫攻击?病毒库?免疫细胞受侵犯丙肝病毒感染的自然史100位HCV急性感染20%痊愈30%稳定，慢性，无进展80%持续感染40%有不同程度进展30%呈严重进展肝脏疾病终末期，肝细胞癌，肝脏移植，死亡发病机制?丁型肝炎–与乙肝相似–病毒直接致病为主发病机制?戊型肝炎–与甲肝类似发病机制?病理改变–肝细胞肿胀、变性：点状坏死、桥状坏死–炎性细胞侵润–纤维增生、纤维隔形成，肝小叶结构改变五、病理生理?黄疸肝细胞性黄疸?肝细胞坏死，小胆管破裂?小胆管内胆汁淤积?肝细胞膜通透性增加?肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍病理生理????肝性脑病出血腹水肝肾综合症病理生理?肝性脑病多见于重症肝炎和晚期肝硬化发病机理?支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调?血氨升高?假性神经递质（胺类）?诱因：低钾、低钠消化道出血高蛋白饮食感染镇静剂病理生理?出血?凝血因子合成减少?血小板减少?DIC?继发性再障病理生理?腹水?见于重症肝炎和晚期肝硬化?钠储留—早期?门脉高压、低蛋白血症、淋巴回流障碍—晚期病理生理?肝肾综合症?见于重症肝炎和晚期肝硬化—功能性?内毒素血症感染肝脏解毒能力降低?肾供血不足肾血管收缩腹水压迫肾小球滤过降低六、临床表现临床表现潜伏期甲肝潜伏期平均5~45乙肝30~180丙肝15~150丁肝28~140戊肝10~7030705040临床表现?临床分型?急性?慢性?重症肝炎?淤胆型临床表现?临床分型–急性?急性黄疸型?急性无黄疸型症状体征实验室临床表现--急性肝炎症状????过去无肝炎史前驱期表现消化道症状黄疸（黄疸型）主要症状?发热、疲劳、肌肉疼痛、食欲减退、恶心、黄疸等?慢性乙肝患者有时可没有任何明显的不适，通过体检验血才发现临床表现--急性肝炎体征???肝大，质软，压痛，扣击痛脾大皮肤、巩膜黄染临床表现--急性肝炎实验室检查??肝功能ALT>1000,TBIL>正常（尿胆红素+）病毒学甲、乙、丙、戊临床表现?慢性肝炎轻度《正常3倍》351.5~1.379~71ALT（U/L）A(g/L)A/GPTA（%）中度》3倍《10倍>34.2~85.534~331.2~1.070~61重度〉10倍>85.5《32《0.960~40TBil(μmol/L)17.1~34.2临床表现?重型肝炎–急性重型肝炎–亚急性重型肝炎–慢性重型肝炎临床表现?重症肝炎症状?一般情况差?严重的消化道症状?肝衰竭表现肝性脑病（急性重症肝炎首发）腹水出血肝肾综合症?常见于乙肝、丁肝、戊肝（合并乙肝或妊娠）临床表现?重症肝炎体征?皮肤巩膜明显黄染?肝浊音界缩小?移浊（+）?精神神经系统症状?皮肤、粘膜淤点淤斑临床表现?重症肝炎实验室检查?胆酶分离?血清总胆红素>171μmol/L?PT延长>50%正常对照?血清白蛋白降低?血糖、血胆固醇降低?血氨升高?肾功能异常临床表现?淤胆型肝炎?病程长达数月?症状较轻?大便颜色变浅?可伴有瘙痒?直接胆红素升高为主?AKP、GGT、胆固醇升高?与肝外阻黄鉴别六、实验室检查肝功能：ALT、SB、A/G、PT肝炎病毒标记物?甲肝：抗-HAV-IgM?乙肝：?丙肝：抗HCV，HCVRNA?丁肝：HD-Ag,抗HD-IgG,抗HD-IgM?戊肝：抗HEV-IgG,抗HEV-IgM实验室检查（二）乙肝免疫标志物–HBsAg-抗HBs–HBeAg-抗HBe–抗HBc/抗HBc-IgMHBV-DNA1.“两对半”的意义:判定有无传染性？●HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并不能肯定有传染性。●抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，病情恢复。●HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性，但阴性者不能否定有病毒复制。●抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDAN检测。●抗HBc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制活跃。58“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三阳小三阳59“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋“大三阳”传急染性性或强慢。性现症感染，60“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有无传染性应结合HBVDNA检测结果“小三阳”61“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBVDAN结果62“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性若HBVDNA阳性，肝功能异常，肝组织有炎症提示隐匿性乙肝。63“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遥远的过去有过HBV感染64“两对半”分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即将出现；②HBV感染已过65七、诊断?????不洁饮食史，输血史，药物史，家族史典型的临床表现肝功能异常病毒学指标肝活检八、治疗?急性肝炎–卧床休息–保肝治疗–抗病毒治疗：丙肝（α干扰素）–中药治疗治疗（二）?慢性肝炎?休息、营养?药物和维生素?护肝、降酶、退黄①还原型谷胱甘肽（泰特）②S-腺苷-L-蛋氨酸，（思美泰）、熊去氧胆酸（UDCA）③甘利欣、甘平胶囊、甘美?免疫调节：胸腺肽?抗病毒治疗抗病毒治疗乙肝干扰素：聚乙二醇干扰素普通干扰素核苷类似物：拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定免疫调节药物中药慢乙肝抗病毒治疗药物发展IFN-a拉米夫定PegIFN-a2a替比夫定阿德福韦脂恩替卡韦USFDA19912019.122019.09SFDA19922019.122019.032019.052019.032019.4~2019.052019.11正在做临床研究的抗HBV药物:克立夫定(Clevudine,L-FMAU)Ⅲ期替诺福韦(Tenofovir,TDF)Ⅲ期恩曲他滨(Entricitabine)Ⅲ期帕拉德福韦(Pradefovir)II期IFN?与核苷类似物比较IFN?(IFN/PEGIFN)优点通过免疫起作用，3-8%HBsAg转阴疗程明确：HBeAg+12月,HBeAg-至少12月口服方便用药期间几乎没有不良反应核苷类似物疗效持久：90%以上病人停药后应答持续，部分病人有后效应无突变和耐药抑制HBVDNA迅速适合慢性乙肝和晚期肝硬化患者防止肝硬化、肝癌，改善生活质量，延长生存期缺点皮下注射不良反应较多不适合晚期肝硬化患者不适合器官移植防止化疗及器官移植后病人HBV再激活对免疫没有影响，没有HBsAg阴转没有明确疗程长期用药导致突变和耐药停药后易复发停药后肝功能恶化可能乙肝抗病毒治疗---干扰素干扰素是一种生物制品具有广谱抗病毒作用并增强机体免疫功能需要注射给药，疗程固定，有一定的持久应答率干扰素的不良反应发生率比较高，主要包括流感样症状、失眠、发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、抑郁甚至骨髓抑制等α干扰素治疗慢性乙肝方案?普通干扰素?500万单位，隔日一次，疗程1年?长效干扰素?佩乐能，按体重给药（100、80、50μg）1～1.5ug/kg/次qw皮下?派罗欣，90ug、135ug、180μgqw皮下?疗程1年，可视病情延长。干扰素α抗病毒治疗的禁忌症绝对禁忌证妊娠精神病史如：严重抑郁症未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前粒细胞<1.0X109/L治疗前血小板<50X109/L相对禁忌证甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压器官移植者（肝移植除外）核苷类似物?拉米夫定(贺普丁，LAM):100mg,qdpo?阿德福韦(贺维力，代丁，名正，ADV):10mgqdpo?恩替卡韦(博路定，ENT):0.5qdpo,LAM耐药后1gqdpo?替比夫定(素比伏，LDT):600mgqdpo各核苷（酸）类似物临床前安全性比较拉米夫定遗传毒性致癌性+-阿德福韦+-恩替卡韦++替比夫定--肾毒性妊娠分类-C+C-C-B耐药数据小结耐药发生率(%)806046232001234Yearoftreatment5HBeAg(+)患者7155耐药发生累积可能性(%)100对拉米夫定的基因型耐药率26510080604020001对阿德福韦的基因型耐药率3HBeAg(-)患者402931118234Yearoftreatment5耐药发生累积可能性(%)100耐药累积发生率(%)806040替比夫定由于基因型耐药而导致的病毒反弹率4,5HBeAg(+)HBeAg(-)10080博路定的基因型耐药率1HBeAg(+)和(-)患者6040200<1%<1%<1%222004139234512345YearoftreatmentYearoftreatment1.ColonnoRJ,etal.EASL,2019,Barcelona,Spain,Oralxxx.2.LokAS,etal.Gastroenterology.2019;125:1714-22.3.Borroto-EsodaK.JHepatol.2019;44(suppl2):S179-80(Poster483).4.StandriggDN,etal.JHepatol.2019;44(suppl2):S191(Poster514).5.LaiCL,etal.Hepatology.2019;44(4suppl1):222A(Oral91).抗病毒治疗丙肝聚乙二醇干扰素＋利巴韦林普通干扰素＋利巴韦林治疗（三）?重症肝炎–绝对卧床–支持治疗–促进肝细胞生长–防止出血，消除腹水，抗肝昏迷，抗感染–人工肝和肝移植治疗（四）?淤胆型肝炎?注意休息，防止病情加重?药物治疗：优思弗、思美泰等?人工肝九、预后????甲、戊肝：无慢性化急性乙、丙肝：治疗得当，可以转阴慢性乙、丙肝：反复发作肝硬化肝癌重症肝炎急性：病死率几达100%亚急性：病死率50%左右慢性：病死率70~80%?淤胆型肝炎：一般预后较好十、预防????血制品筛查改善卫生条件注意饮食卫生疫苗十一、保健指导?病毒性肝炎知识讲解??家庭护理和自我保健宣传输血后的病毒监测保健指导?病毒性肝炎知识讲解–消毒?水源?食品?排泄物?医疗器械和生活用品?血制品监测?洗手保健指导?病毒性肝炎知识讲解–隔离?急性病人早期隔离?阳性病人禁止献血?阳性病人禁止从事敏感行业?疫苗接种：甲肝、乙肝保健指导?家庭护理和自我保健宣传?稳定情绪?生活规律?注意饮食平衡?避免肝损药物?家庭隔离?定期检查?避免合并感染其他肝炎病毒保健指导?输血后的病毒监测输用血制品后定期检测肝功能和乙肝、丙肝病毒慢性乙肝患者出院后进行健康指导?正确对待疾病，保持乐观情绪。?生活规律，劳逸结合，恢复期病人可参加散步、体操等轻微体育活动，待体力完全恢复后参加正常工作。?加强营养，适当增加蛋白质摄入，但要避免长期高热量、高脂肪饮食。戒烟酒。?不滥用损肝药物。?实施适当的家庭隔离。病人的食