前置胎盘教学课件

前置胎盘PlacentaPrevia

一、胎盘粘附、种植异常教学内容掌握

⒈前置胎盘的诊断要点⒉前置胎盘的处理原则

熟悉

⒈前置胎盘的病因、定义⒉前置胎盘的临床表现了解

⒈对母儿的危害性

正常位置的胎盘应附着在哪？子宫胎儿胎盘宫颈脐带病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理子宫胎儿前置胎盘宫颈脐带妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘(placentaprevia)。定义病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理妊娠子宫非孕子宫子宫下段妊娠后子宫峡部伸展变长非孕子宫峡部什么是子宫下段呢？病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面积的一半。胎盘妊娠28周后子宫下段逐渐形成，原呈前置状态的胎盘可被动向上迁移而成正常位置的胎盘。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理前置胎盘可致妊娠晚期大量出血而危及母儿生命;是妊娠期的严重并发症之一;分娩时前置胎盘的发生率：国内报道为

0.24%～1.57%，

国外报道为0.5%～0.9%。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理

病因尚不清楚。高龄孕妇（>35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：受精卵滋养层发育迟缓3

胎盘异常2子宫内膜病变或损伤1病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理多次刮宫多次分娩产褥感染子宫瘢痕等子宫内膜病变或损伤1病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理正常胎盘副胎盘双胎胎盘胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口

胎盘异常2病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。受精卵正常着床受精卵滋养层发育迟缓3受精卵着床子宫下段病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理据胎盘下缘与宫颈内口的关系，分为3种类型部分性边缘性完全性completepartialmarginal病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理【临床表现】1.无痛性阴道流血2.贫血、休克3.胎位异常

阴道流血特点：突发性无诱因无痛性病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理1.无痛性阴道流血子宫下段逐渐形成妊娠晚期胎盘与其附着处错位、剥离，血窦破裂出血胎盘不能相应的伸展临产后病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理阴道流血迟早频率多少前置胎盘的类型有关病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理类型阴道流血完全性前置胎盘部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间早鉴于两者之间晚频率频繁鉴于两者之间低多少多鉴于两者之间少1.无痛性阴道流血★部分性及边缘性前置胎盘患者胎膜破裂后，若胎先露部很快下降，压迫胎盘可使出血减少或停止。★对于不出血者B超能协助诊断。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理部分性边缘性完全性1.无痛性阴道流血病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理2.贫血、休克其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。3.胎位异常

常见胎头高浮，约

1/3患者出现胎位异常，其中

以臀先露为多见。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理1.病史2.体征

（1）腹部体征（2）宫颈局部变3.辅助检查

病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理1.

病史

有无多次刮宫或多次分娩史;妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血;每次出血量以及出血的总量。

病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理贫血貌，严重时出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克表现。（1）腹部体征（2）宫颈局部变化2.体征

病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，可扪及宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。2.体征

(1)腹部体征：

病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理一般不作阴道指检禁止肛查2.体征(2)宫颈局部变化：

需明确诊断者，则在备血、输液、输血或可立即手术的条下进行阴道窥诊。

阴道检查时，应注意确定胎盘下缘与宫颈内口的关系。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理

3.辅助检查

（1）（2）（3）B型超声检查磁共振检查（MRI）产后检查胎盘和胎膜病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄；为目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上；后壁胎盘容易漏诊，经阴道彩色多普勒检查可减少漏诊。(1)B型超声检查：病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理完全性最简单、最安全、最有价值胎盘宫颈口cx

(1)B型超声检查病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理胎盘宫颈口部分性

(1)B型超声检查病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理胎盘宫颈口边缘性

(1)B型超声检查病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理（2）磁共振检查（MRI）（3）产后检查胎盘和胎膜

注意：检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘.胎盘边缘陈旧性紫黑色血块附着处即为胎盘前置部分胎膜破口距胎盘边缘小于7cm则为边缘性或部分性前置胎盘病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理胎盘早剥脐带帆状附着前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂阴道壁病变、宫颈病变引起的出血

【鉴别诊断】

病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理1.期待疗法

2.终止妊娠3.紧急转送【治疗】

原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

★

根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存

活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理延长孕周提高围生儿存活率目的孕妇安全条件1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理孕妇一般情况良好阴道流血不多胎儿胎儿存活孕周＜36周胎儿体重＜2300克指征1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理期待的期限：36周优于主动结束妊娠等待自然临产1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理左侧卧位，定时吸氧，保持孕妇良好情绪；避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任何刺激；适当应用地西泮等镇静剂。1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理预防感染抑制宫缩：硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松纠正贫血1.期待疗法病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理少量阴道流血完全性前置胎盘

孕36周部分性前置胎盘边缘性前置胎盘时间尽量延长孕周至足月后终止妊娠无阴道流血2.终止妊娠孕37周病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理期待至期待至时间大量阴道流血危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。较多阴道流血胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理剖宫产(cesareansection)阴道分娩(vaginaldelivery)方式2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理剖宫产指征完全性前置胎盘部分性前置胎盘胎儿窘迫2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理首选完全性前置胎盘需剖宫产终止妊娠；部分性及边缘性前置胎盘亦倾向剖宫产终止妊娠。剖宫产2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理剖宫产术前，术中注意事项：术前

应积极纠正休克、备血、输液，做好处理产后出血的准备；做好抢救新生儿的准备。2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理术中术中切口的选择：

子宫切口视胎盘位置而定,尽量避开胎盘，

不主张撕裂胎盘娩出胎儿；

避免纵切口向下延伸撕裂膀胱；

后壁前置胎盘可选择子宫下段横切口。剖宫产术前，术中注意事项：2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页术中术中切口的选择：尽量避开子宫下段前壁充盈或怒张的血管，应

先行血管结扎，采用子宫下段偏高纵切口或体

部切口，推开胎盘边缘后破膜，娩出胎儿。剖宫产术前，术中注意事项：2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理主页剖宫产术前，术中注意事项：2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理术中预防产后出血：宫缩剂：缩宫素，卡前列素氨丁三醇等。胎盘处理：徒手剥离胎盘，尽快娩出胎盘。压迫止血：热盐水纱垫或明胶海绵上放置凝血酶

直接压迫或宫腔填塞纱条等。术中术中预防产后出血：手术止血：8字缝合血窦；

双侧子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞术；必要时行子宫全切或子宫次全切术。剖宫产术前，术中注意事项：2.终止妊娠病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理阴道分娩脐带胎头胎盘宫颈2.终止妊娠适应证

边缘性前置胎盘

出血不多

头先露

无头盆不称及胎位异常

宫颈口已开大、估计短时间内分娩者。病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理3.紧急转送输液输血阴道填纱腹部加压包扎护送转院病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理采取有效的避孕措施；避免多次人工流产及刮宫损伤；预防感染；发生妊娠期出血时，应及时就医，及早作出诊断和处理。

【预防】

病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理1什么是前置胎盘，前置胎盘的分类有哪些？2前置胎盘的典型症状是什么？3前置胎盘剖宫产的指征？前置胎盘课后问题病因概述临床分类临床表现诊断鉴别诊断母儿影响处理轮廓胎盘和有缘胎盘的临床意义：概述类型第一节胎盘异常（1）（2）（3）产前出血晚期流产早产产后出血小结二、胎盘形态异常第一节胎盘异常

2.实验室检查一般检查项目凝血全套肝、肾功能电解质血、尿常规等三、胎盘早剥主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症第一节胎盘异常并发症胎盘早剥DIC出血性休克羊水栓塞胎儿窘迫胎死宫内急性肾衰三、胎盘早剥主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症第一节胎盘异常凝血功能异常的处理及时终止妊娠了解胎儿宫内安危状态纠正休克4321防止肾功能衰竭5三、胎盘早剥主页病因概述病理病生临床分类临床表现诊断鉴别诊断处理并发症第二节胎膜早破1．生殖道病原体上行性感染2．羊膜腔压力增高3．胎膜受力不均4．部分营养素缺乏其他原因5．宫颈内口松弛胎膜早破主页概述病因诊断治疗临床表现母儿影响第二节胎膜早破2.羊膜腔感染的诊断（1）经腹羊膜腔穿刺检查①羊水细菌培养⑤羊水涂片计数白细胞④羊水葡萄糖定量检测③羊水涂片革兰染色检查常用方法②羊水测定IL-6主页概述病因诊断治疗临床表现母儿影响

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）