抑郁症诊疗指南

关于抑郁症诊疗指南第1页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标AHCPR(1993)

最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征APA临床指导(2000)

建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈作为维持治疗的目标英国精神药理协会（BAP）(2000)

临床治愈被视为关键的治疗目标3加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络(2001) 治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4DepressionGuidelinePanel.DepressioninPrimaryCare:Volume2.TreatmentofMajorDepression.ClinicalPracticeGuideline,Number5.AHCPRpublication93-0551.April1993.AmericanPsychiatricAssociation.PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepression.2nded.2000.AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;14:3-20.ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001;46(suppl1):21S-28S.第2页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三中国抑郁症防治指南提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈预防复发第3页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三有效只是基础，临床治愈才是目标症状改善，但仍存残余症状 焦虑乏力睡眠障碍性功能降低HAM-D分值下降50％彻底清除症状，无症状状态恢复生活功能，重新回归自我，与正常人没有区别HAM-D分值7-10临床治愈*有效FerrierIN.Treatmentofmajordepression:IsimprovementenoughJClinPsychiatry60(Suppl6):10-14,1999第4页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三临床治愈可降低复发风险在获得临床治愈的抑郁患者中(采用研究用诊断标准评估)

伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的3倍

伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的3倍JuddLL,etal.JAffectDisord1998;50:97-108.第5页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三仅仅临床有效，预示转归不良在获得临床治愈的抑郁症患者中

(采用研究用诊断标准评估)76.025.00102030405060708090100在15个月内复燃的患者%有残留症状(n/N=13/17)无残留症状(n/N=10/40)PaykelES,etal.PsycholMed1995;25:1171-1180.第6页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三残留症状导致的后果更容易复发（15个月复发率76%）更多的精神科和内科并发症更容易慢性化（病程迁延达两年以上成慢性化）更难治疗（再次发作病情加重，更难获得临床治愈）更重的家庭和社会负担（55%工作能力受损或失去工作）死亡率高：内科并发症，自杀PaykelES,RamanaR,CooperZ,etal.PsycholMed1995;25:1171-1180MintaJ,MintzLi,ArrudaMJ,etal,ArchGenPsychiatry1992;49:761-768第7页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三达到临床治愈的策略重新评估/诊断病人的抑郁症确诊抑郁症后积极治疗确保药物足量确保治疗足疗程确保病人坚持治疗教育病人将临床治愈作为治疗目标增加治疗手段（如心理治疗）HirschfeldRM,etal.JAMA.1997;277:333-340.DepressionandAnxiety0:1-9,2005

首次用药效果不好换用作用机理全面的药物，可获得更高的临床治愈率第8页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三内容临床治愈是抗抑郁治疗的目标抑郁症药物治疗策略常用抗抑郁药第9页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三药物治疗药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状有效率约60%～80%，临床治愈率8周35%-45%，24周51%-59%原则诊断确切全面考虑患者症状特点，个体化合理用药对于具有量效关系的药物：剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）第10页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三药物治疗：换药原则原则如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。越来越多的证据显示：第一次药物无效换用不同机理的药物可获得更高的治愈率，减少残留症状应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。SSRIs直接换用SNRI尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药第11页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三导致某种抗抑郁剂治疗失败的常见原因药物剂量不足、疗程过短，患者依从性不佳等对于依从性好的患者，如果药物剂量达到通常有效剂量之上甚至最大耐受剂量，并维持在此剂量水平至少四周仍无效果，即可确定药物无效并考虑更换抗抑郁剂刘铁榜，2005推荐药物：不同化学结构、不同作用机制药物治疗：换药原则第12页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三TCA—TCA 10%-30%有效TCA—SSRI 40%-60%有效SSRI—TCA 60%-65%有效SSRI—SNRI59%治愈率SSRI—MAOI 缺乏足够研究1.刘铁榜，20052.DepressionandAnxiety0:1-9,2005药物治疗：换药原则第13页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三抗抑郁药物治疗策略急性期维持期全程治疗巩固期第14页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三几个基本概念结果拟定义和标准ProposedDefinitionandCriterionRemission临床治愈在短期内的改善，抑郁症患者达到无症状（HAM-D17评分7分）Response临床有效在短期内的改善，抑郁症患者仍有残余症状（HAM-D17评分减分率≥50%，HAM-D17评分>7分）Recovery痊愈长期的临床治愈（HAM-D17评分7分持续6个月及以上）Relapse复燃急性期和巩固期抑郁症状加重或再现Recurrence复发痊愈期间抑郁再次发作FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1991;48:851-855.RushAJ,TrivediMH.PsychiatricAnn.1995;25:704-709.

区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概念颇重要，对临床有指导意义第15页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三抑郁症治疗的残留综合征

(未达到临床治愈）常被忽略HAM-D17>7症状: —情绪仍然低落，焦虑 —睡眠障碍 —疲劳 —工作能力下降复燃/复发率:76%(13/17)PaykelES,etal.Psychopathology1998;31:5-14.第16页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗目的有效不是治疗目标:临床痊愈才治疗的目标如果存在残留症状，需要进行更有力的强化治疗临床治愈（临床完全缓解）可在治疗早期获得，为痊愈提供有利条件第17页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三临床治愈：抑郁症的治疗目标抑郁症状的严重程度临床治愈症状最少或无症状(HAM-D7)，6个月临床痊愈无症状状态保持稳定社会功能完全恢复正常人群HAM-D7治疗达到临床完全缓解的病人KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(Suppl5):28-34.第18页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三急性期抗抑郁药物的治疗目的：控制症状，达到临床痊愈建议足量足疗程药物治疗一般2～4周开始起效患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效，获得临床治愈的机会更高第19页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三巩固期的药物治疗目的：预防复燃从症状完全缓解起，持续4-6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大第20页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三维持期的药物治疗目的：预防复发建议首次发作:4-6个月2次发作:3-5年2次以上的发作:长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗第21页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三内容临床治愈是抗抑郁治疗的目标抑郁症药物治疗策略常用抗抑郁药第22页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三抗抑郁药分类（机制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺选择性可逆性：吗氯贝胺TCA

叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多塞平仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林

SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林

、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰SNRI(5-HT和NE再摄取抑制)：文拉法辛、度洛西汀NaSSA(NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再摄取抑制剂)

：瑞波西汀NDRI(NE和DA再摄取抑制剂)：安非他酮SSRA（5-HT再摄取激活剂）：噻奈普汀(Tianeptine)其他：阿莫沙平、、路优泰第23页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三选择使用抗抑郁药时的考虑因素临床治愈率高安全性高良好的耐受性用药简便剂量调整方便费用低(直接费用和间接费用)第24页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三中国抑郁症防治指南：常用抗抑郁药物5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）5-羟色胺、去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRI）三环类抗抑郁药（TCAs）第25页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三SSRIs20世纪70年代开发的5-HT再摄取抑制作用抗抑郁药，90年代陆续进入我国市场和TCAs比较：疗效稍弱，但副作用减少主要副作用为胃肠反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，价格也较昂贵适应证为各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁症主要禁忌证为对药物过敏者，严重肝、肾病及孕妇慎用。禁与MAOIs联用

第26页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三SSRIs氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰Citalopram艾司西酞普兰Escitalopram第27页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三SSRIs的药用特点主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT含量升高而达到治疗目的特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇静作用较轻，耐受性好，服用方便白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量第28页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三SSRI的作用机制抑制5-HT再摄取，突触间隙5-HT浓度很快增高，但并不马上显示抗抑郁效应StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)第29页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三SSRI类抗抑郁药治疗的效果SSRIs治疗的患者仅有33%获得临床治愈有效率临床治愈率33%62.5%020406080100安慰剂对照研究显示：30-45%的患者对目前的治疗没有或部分有效......仅有1/3患者达到临床治愈(HAMD-17≤7)FawcettJ,BarkinRL.JClinPsychiatry.1997;58(suppl6):32-39O’ReardonJP,AmsterdamJD.PsychiatryAnn.1998;28(11):633-640.第30页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三SNRI新一代的抗抑郁药，5-HT、NE双重再摄取抑制特点：疗效和TCAs相当，但副作用少通俗的讲，保留了TCAs的疗效优势，减少了TCAs副作用的缺点，是药物学发展史，螺旋式上升的一个例证主要副作用：和SSRI相似，缓释剂型的副作用无剂量相关性，常见胃肠道副作用呈一过性，一周左右消失。偶见轻度血压升高第31页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）主要有文拉法辛（venlafaxine），起效较快，在服用后1-2周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用适应证主要为各种类型抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌证严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征第32页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三文拉法辛的受体模式图作用机制抑制5-HT再摄取抑制NE再摄取温和抑制DA再摄取SRIDRINRISNRI全面的作用机理是文拉法辛能够获得更高临床治愈率的基石独特的量效关系，是文拉法辛适合各种抑郁症的原因第33页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三文拉法辛的治疗效果*†n=intent-to-treat‡P<0.001SSRIsvsplacebo§P<0.001Venlafaxine/VenlafaxineXRvsSSRIs¶P<0.001Venlafaxine/VenlafaxineXRvsplacebo0临床治愈(%)5101520253035404550Placebo(n=446)†SSRIs(n=748)†Venlafaxine/VenlafaxineXR(n=851)†Finalremissionrate(week8)‡§¶25%35%45%8项随机、双盲研究，患者的诊断符合DSM-IV™抑郁症的诊断标准.

药物剂量：文拉法辛，75-375mg/天氟西汀20to80mg/天帕罗西汀20to40mg/天氟伏沙明100to200mg/天临床治愈：HAM-D17score<7.第34页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三文拉法辛的治疗效果（临床治愈率）NemeroffCB,etal.EurNeuropsychopharmacol.2003;13(suppl4):S254.AbstractP.1.189.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.临床治愈(HAM-D17

7),%*†*†*†*†*†‡‡‡Ven/VenXR(n=3,337)Fluoxetine,sertraline,paroxetine,

fluvoxamine,citalopram(n=3,280)Placebo(n=932)*P<0.05文拉法辛或文拉法辛XRvs.安慰剂.

†P<0.05文拉法辛或文拉法辛XR

vs.对照者.‡P<0.05对照者vs.安慰剂.

ITT/LOCFanalysis;1trialexcludedbecausetheHAM-DscalewasnotusedLast-observation-carried-forwardanalysisCOMPARE：

31项随机双盲抑郁症研究文拉法辛临床治愈率41%，5种SSRIs临床治愈率35％,安慰剂临床治愈率24%。第35页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三TCAs为老一代抗抑郁药，临床应用40余年，疗效确凿，但不良反应较多，尤其是过度镇静，抗胆碱能和心血管反应。病人耐受性差，过量较危险。优点是价格低廉，供应充足，对贫困地区、非医保人群的治疗，具有意义第36页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三TCAs阿米替林amitriptyline咪帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine第37页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三SRINRIM1H1TCA多种非药理受体作用位点的存在，是产生副作用的原因第38页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三TCAs主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5-HT含量升高从而达到治疗目的治疗抑郁有效率达70％推荐剂量：一般为50～250mg/d，剂量缓慢递增，分次服减药宜慢，突然停药可