抗菌药物联合使用的基本原则

关于抗菌药物联合使用的基本原则第1页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；3.抗菌药物的经验治疗；4.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；5.综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案；6.联合用药要有明确指针。——《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》第2页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三联合用药要有明确指针：（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染（2）单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。（3）需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。（4）毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合。第3页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三1结果2机制3临床应用4存在问题抗菌药物联合第4页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三抗菌药物联合应用结果体外或动物实验无关01累加02协同03拮抗04第5页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三抗菌药物分类繁殖期杀菌剂青霉素类头孢菌素类氟喹诺酮类静止期杀菌剂氨基糖苷类多粘菌素类快效抑菌剂四环素类氯霉素类大环内酯类慢效抑菌剂磺胺药环丝氨酸等第6页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三1结果2机制3临床应用4存在问题抗菌药物联合第7页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三协同作用磺胺药与甲氧苄啶的联合机制不同作用于不同环节第一类联合第二类、两性霉素联合氟胞嘧啶作用机制不同，联合后发生协同作用哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦等内酰胺酶抑制剂复方抑制不同的耐药菌群利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇四联抗结核治疗第8页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三1结果2机制3临床应用4存在问题抗菌药物联合第9页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三联合疗法的适应证病因未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的混合感染较长期用药使细菌有可能产生耐药性联合用药使毒性较大药物的剂量可相应减少实用抗感染治疗学（第2版）第10页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三联合使用抗菌药物1不同人群常见病原体初始经验治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等青霉素；阿莫西林；多西环素、米诺环素；第一代或第二代头孢菌素；呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌第二代头孢菌素±大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦±大环内酯类；呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体第二代头孢菌素±四环素类、大环内酯类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦±四环素类、大环内酯类静脉给药；头孢噻肟、头孢曲松±四环素类、大环内酯类静脉给药需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧G-杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类或呼吸喹诺酮类静脉给药；静脉滴注呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类；阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦±大环内酯类或喹诺酮类静脉给药；厄他培南+大环内酯类静脉给药B组：有铜绿假单胞菌感染危险抑素A组常见病原体+铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗菌药物+大环内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药，必要时还可同时联用氨基糖苷类社区获得性肺炎CAP第11页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三联合使用抗菌药物2单药治疗联合治疗鲍曼不动杆菌非多重耐药多重耐药、广泛耐药、全耐药患者铜绿假单胞菌非多重耐药或病情较轻多重耐药、重症患者、广泛耐药、全耐药患者嗜麦芽假单胞菌耐受SMZ-TMP非多重耐药严重脓毒症、中性粒细胞缺乏、混合感染或无法应用或不耐受SMZ-TMP、广泛耐药、全耐药产ESBLs肠杆菌科细菌严重感染合并非发酵菌感染危险因素时中华内科学杂志，2014,53（12）第12页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三鲍曼不动杆菌对于多重耐药鲍曼不动杆菌感染，根据药敏选用头孢哌酮一舒巴坦、氨苄西林一舒巴坦或碳青霉烯类等敏感抗生素，可联合氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物。对于广泛耐药鲍曼不动杆菌感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案常包括：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合、以替加环素为基础的联合以及以多黏菌素为基础的联合，三类药物之间常互相组合或分别选择药敏结果证实MIC值较低的其他药物进行联合。全耐药鲍曼不动杆菌感染除可以选择上述联合治疗方案外，常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。第13页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，包括抗假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类，或抗假单胞菌β-内酰胺类+抗假单胞菌喹诺酮类，或抗假单胞菌喹诺酮类+氨基糖苷类；也可采用双β-内酰胺类联合治疗。而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。第14页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三嗜麦芽假单胞菌常用治疗选用药物有SMZ-TMP、β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西环素）、替加环素和多黏菌素。多重耐药联合治疗方案通常以SMZ-TMP为基础联合；以氟喹诺酮类为基础联合（无法应用或不能耐受SMZ-TMP的患者）；以替加环素为基础联合。第15页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三联合使用抗菌药物3Treatmentoftuberculosis:guidelines–4thedition常用的抗结核药物如利福平、异烟肼等较长期单独使用，结核杆菌对上述药物均易产生耐药性。联合用药后，耐药菌的出现会明显减少。第16页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三联合使用抗菌药物4CID2010:50(1February)•291第17页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三隐球菌感染第18页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三隐球菌感染免疫缺陷和非免疫缺陷隐球菌脑膜炎、重症隐球菌肺炎和隐球菌败血症2-4周诱导期首选两性霉素B联合氟胞嘧啶的治疗方案。两性霉素B的剂量可以相应减少，从而使毒性反应减轻，有利于疗程的顺利完成。第19页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三可能有效的抗菌药物联合应用实用抗感染治疗学（第2版）第20页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三1结果2机制3临床应用4存在问题抗菌药物联合第21页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三联合应用不适宜克林霉素+阿奇霉素哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类+克林霉素苯唑西林+万古霉素CAP厌氧菌MSSA第22页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三克林霉素联合阿奇霉素它们均作用于细胞核糖体的50S亚基，合用时可竞争结合靶位而产生拮抗作用，不宜合用。实用抗感染治疗学（第2版）!氯霉素同样作用于细胞核糖体的50s亚基，因此，这三类药物不推荐两两联用。第23页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类联合克林霉素对于厌氧菌感染抗菌谱有重叠，且并无疗效增强效果。12345厌氧菌哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南美罗培南克林霉素放线菌++脆弱拟杆菌+++±产黑素普雷澳菌++++艰难梭菌++梭菌属（非艰难梭菌）+++坏死杆菌++++消化链球菌++++哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类联合克林霉素Thesanfordguidetoantimicrobialtherapy(43rdedition)第24页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三12341234β-内酰胺类疗效优于万古霉素β-内酰胺类安全性和经济性优于万古霉素β-内酰胺类组织穿透力强于万古霉素苯唑西林可增加社区MRSA毒素产生MSSACID2011:52(1February).1JID195:202,2007第25页，讲稿共27页，2023年5月2日，星期三其他情况1、利福平或利福布丁联合伏立康唑，此联合属于禁忌，前者血清水平升高