抗结核药物的应用

关于抗结核药物的应用第1页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三結核的種類第2页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三Backtoschool思考题：1.一线抗结核药物有哪些？2.服用结核药物的饮食注意事项？3.抗结核药物的常见不良反应有哪些？第3页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三主要内容一、结核药物的分类二、结核药物不良反应三、如何正确服用抗结核药物第4页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三结核病治疗进展20世纪30年代前：治疗结核病主要采取休息、增加营养提高抵抗力、多吸新鲜空气相结合的卫生营养疗法。30～50年代：用物理方法压缩肺组织促进病灶愈合，治愈率上升至40%左右。50年代后：随着链霉素、异烟肼、利福平等大量抗结核药的出现，化学疗法逐渐成为治疗结核病的主要手段。第5页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三结核药物的分类一线药：异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇INH、RFP、SM、PZA、EMB、疗效较高、不良反应较少；二线药：氨硫脲（TB1）卡那霉素（RM）、丁胺卡那霉素（AK）、卷曲霉素（CPM）、对氨基水杨酸（PAS）、乙硫异烟胺（ETH）、丙硫异烟胺（PTH）、环氨酸（CS）、毒性较大、疗效较差，主要与其他抗结核病药配伍。近年来，又开发研制出一些疗效好、毒副作用相对较轻的抗ＴＢ药，如氧氟沙星和左氧氟沙星等。第6页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三异烟肼（INH，又称雷米封）H体内过程

口服、注射均易吸收；组织穿透力强，分布广；肝脏乙酰化代谢失效：快代谢型/慢代谢型。抗菌作用

异烟肼只对结核杆菌有效，对其他细菌无效。抗药性

单用易产生抗药性第7页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三异烟肼抗结核作用特点高效低毒方便价廉临床应用各种类型结核，除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其它第一线药合用。第8页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三利福平(简称RFP)R抗菌谱:对结核杆菌、麻风杆菌可发挥杀菌作用。抗结核作用与异烟肼相近，而较链霉素强。G+球菌特别是金葡菌（耐药性金葡菌）抗菌强G-球菌：脑膜炎双球菌G-杆菌：大肠、变形、流感、绿脓杆菌有效高浓度对某些病毒和沙眼衣原体也有抑制作用。第9页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三体内过程口服吸收快、完全，食物或PAS同服可减少吸（同服需间隔8——12小时）穿透力强，体内分布广经乙酰化代谢，与INH有协同作用肝药酶诱导剂，能加速避孕药等代谢主要从胆汁排泄分泌物(尿、粪、泪液、痰等)呈桔红色临床应用各种类型结核病联用麻风病耐药金葡菌等敏感菌引起感染脑膜炎球菌及流感嗜血杆菌引起的脑膜炎胆道感染眼药水治疗砂眼、结膜炎等同类药物有哪些？第10页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三乙胺丁醇（ethambutol）特点：毒性小，耐药性产生慢抗菌作用：对繁殖期的结核杆菌作用较强，可杀菌。对链霉素、INH耐药的结核杆菌仍有效。细胞内/外均有抗菌作用。应用：与利福平或INH等合用，单用也产生耐药性。Backtoschool第11页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三吡嗪酰胺（pyrazinamide）

口服吸收迅速酸性环境中作用增强，能在细胞内有效杀死结核杆菌易产生耐药性长期大量应用有肝毒性，联合用药参与短程疗法，不良反应明显减少Backtoschool链霉素（streptomycin）特点：

发现最早穿透力弱（脑脊液和细胞内浓度低）易产生耐药性耳毒性强调联合用药，尤其结核病急性期。对早期浸润性肺结核疗效较好第12页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三Backtoschool对氨基水杨酸钠（PAS）仅有弱抑菌作用，单用价值不大；不易产生耐药性；抗菌机制与磺胺类相似；与链霉素、INH等合用，增强疗效，延缓抗药性产生；口服吸收快，分布广，但不易入脑脊液及细胞内；毒性小，但不良反应发生率高。第13页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三Backtoschool丙硫异烟胺（TH）异烟肼的衍生物；不易产生耐药性；口服吸收快，可通过血脑屏障进入蛛网膜下腔；对乙硫异烟胺、氨硫脲有完全交叉耐药；第14页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三氟喹诺酮类

第三代氟喹诺酮类药物中有不少药物具有较强的抗结核分支杆菌活性，对非结核分支杆菌亦有作用，为临床治疗开拓了更为广阔的前景。主要优点是胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。

莫西沙星对快速增殖期结核分枝杆菌的抗菌活性优于左氧氟沙星，而对静止期的抗菌效果不如左氧氟沙星，此外，该要也有良好的灭菌作用，并能改善利福平每周1次的疗效。加替沙星血浆半衰期长达14h，具有口服吸收好，血清蛋白结合率低，无光毒反应。Backtoschool第15页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三Backtoschool噁唑烷酮类

噁唑烷酮类化合物是一种全新的全合成抗菌剂。羟哌噁酮和利奈唑酮对结核杆菌有很强的抗菌活性,与SM,INH联合用药对耐药结核杆菌感染模型(对SM,INH耐药的结合杆菌)均有较高的抗菌活性，对传统抗结核药物耐药的结核杆菌有效,与过去使用的抗结核药物无交叉耐药性。但因血液毒性和价格问题使得本药应用受限。

第16页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三近年来研究和开发的抗结核药物羟氨苄青霉素与克拉维酸复合剂硝基咪唑类

新大环内脂类药物

脂肪酸和分肢菌酸合成的抑制剂

烷磺酰基乙胺类

吩嗪类

多肽类

二芳基喹啉类药物

硫乙酰霉素

Backtoschool第17页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三坚持全疗程规律用药

以往主张 治疗阶段3-6月强效药联合控制症状 巩固阶段1-1.5年联用或单用延缓复发现在主张短程疗法（强化疗法）6月如2HRZ/4HR方案治愈率高、复发率低、耐药性少、安全性高全程督导此督导治疗原则为WHO所提出，是目前控制结核病的首要策略，全程治疗期间，即患者的病情诊断、用药、复查等均应在医生指导下进行，以确保治疗规范第18页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三抗结核药物常见不良反应

第19页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三异烟肼的不良反应相对安全、毒副作用较少的抗结核药物。常规剂量很少发生不良反应。1.末梢神经炎：2.中枢神经系统症状：3.肝损害：4.内分泌失调:5.过敏反应6.急性中毒：10g以上顿服第20页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三利福平的不良反应1.过敏反应：RFP间歇给药过敏反应发生率可达13.5%。RFP在间歇使用时，血液中易产生利福平依赖的循环抗体，而发生变态反应，故RFP因某种原因停服后，需要谨慎加用。2.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振等。3.肝损害：主要的不良反应。4.致畸：孕妇特别是早期（3月内）禁用，怀孕6个月后可根据情况酌情考虑使用。5.血液系统反应：白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多等，1%的病人会干扰出、凝血机制，导致出血。6.类赫氏反应：临床表现：病灶暂时增多，胸膜炎，肺门和/或纵隔淋巴结肿大，颈淋巴结肿大或软化，心包炎、腹膜炎及高热等。第21页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三Backtoschool吡嗪酰胺的不良反应1.关节痛伴高尿酸血症：由于代谢产物吡嗪酸抑制肾小管对酸的清除作用，导致血清尿酸浓度增加，沉积在关节，诱发痛风发作。痛风者禁用PZA。2.肝毒性及胃肠道反应：与剂量有一定相关性，目前剂量25mg/kg，副作用减少。3.过敏反应4.孕妇禁用乙胺丁醇的不良反应1.视神经损害：引起视力下降、视野缩小、辩色力减弱等。视力减退、年幼不能叙述视觉障碍者不用。2.末梢神经炎及过敏反应偶见3.氢氧化铝减少其吸收；肾功能损害者、听力损害者、年老、孕妇及婴幼儿禁用。第22页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三Backtoschool链霉素的不良反应1.第八对颅神经损害：SM的主要不良反应，主要引起耳鸣、听力减退及前庭功能障碍。2.肾脏损害:主要损害近端肾小管，出现蛋白尿、管型尿，血BUN升高。3.过敏反应4.可经胎盘进入羊水，易造成婴幼儿先天性耳聋5.神经肌肉阻滞：面部、口唇、四肢麻木；喹诺酮类1.胃肠反应有恶心和其他不适。2.中枢反应可致精神症状，还可诱发癫痫。3.可影响软骨发育，故孕妇及未成年儿童慎用。4.有时有皮疹等过敏反应。5.长期大量使用可致肝损害。6.可引起少见的光毒性反应，用药期间避免阳光暴晒和人工紫外线；第23页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三药物热过敏反应血液系统损害其他骨关节肌肉损害肾损害胃肠道反应神经系统损害肝损害抗结核药第24页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三卷曲霉素电解质紊乱：血钾钙镁降低甲状腺功能降低影响血糖水平唾液增多口感金属味丙硫异烟胺对氨基水杨酸吡嗪酰胺丙硫异烟胺氟喹诺酮类丙硫异烟胺第25页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三不良反应的临床对策第26页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三

胃肠道反应的临床对策胃肠道反应常于服药当时或几日后出现。1.调整服药时间（如饭前服改为饭后1-2小时服用），避免空腹时用药。2.可加用对抗不良反应的药物如吗叮啉、胃复安、胃粘膜保护剂等。3.对较重的胃肠道反应可停用抗结核药物，待胃肠道功能恢复正常后，再重新调整化疗方案，可选择对胃肠道反应较小的药物或者可用肌注、静脉注射方式给药。胃肠道不良反应有时为药物性肝损害的起始症状，一定要注意鉴别，随时根据病情及时复查肝功能。第27页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三肝损害的临床对策多在给药后2周-2个月内出现。停药：

1.ALT低于正常值2倍又无症状者，可在保肝治疗下，继用原治疗药物，严密观察。2.ALT超过正常值2倍以上者应停药，给予强力宁、还原型谷胱甘肽等保肝治疗。肝功能异常伴症状和黄疸者停药。肝功能异常伴发热、皮疹、关节炎等变态反应停药。重新化疗：待肝功能恢复正常后再考虑继续用药，将肝损害可能性大的药物替换。从对肝功能影响较小的药物开始试用，每种药物试用3～5天如无药物性肝病表现，再加用下一种药物。第28页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三周围神经病变的临床对策INH、EMB均可引起周围神经炎，以INH最为常见。大剂量应用时发生率高，常规剂量不易发生。1.可口服维生素Ｂ610mg，qd。在时间上要与抗结核药物口服时间错开。2.严重不能耐受或维生素B6治疗无效者需停药，停药后可恢复。第29页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三耳毒性的临床对策1.为不可逆性损害，故一旦发生及时停药。2.神经营养药：可静滴能量合剂或胞二磷胆碱以及维生素B1、B12等。3.改善局部血液循环、增加血供药：尼莫地平，丹参等。4.适当对症治疗：如止吐、抗眩晕（苯海拉明、异丙嗪）等。5.加快药物排泄：增加补液量，酌情应用利尿剂。第30页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三肾毒性的临床对策1.轻度损害，出现蛋白尿、管型尿等停药后均可恢复。2.损害重者如水肿，血BUN、Cre增高应立即停药，并积极保护肾功能治疗。第31页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三血液学异常的临床对策以下几种情况必须停药：1.血小板减少性紫癜或单纯血小板减少在80×109/L以下者停药。2.全血细胞减少或再障应永久性停药或改用新药。3.血小板减少在（3-4）×109/L以下者永久性停药或改用新药。4.急性溶血性贫血应永久性停药。第32页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三类赫氏反应的临床对策1.继续治疗：一旦确诊为类赫氏反应，表明患者对药物敏感，疗效显著，不需要更改或中断治疗。随着原化疗方案的继续治疗，菌体及菌体蛋白的逐渐减少，变态反应亦逐渐减弱或消失。2.激素应用：若新出现的是结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎、脑膜炎或纵隔淋巴结明显肿大引起压迫症状患者，可适当加用激素治疗，迅速降低变态反应，加快治疗速度，提高治疗效果。第33页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三如何正确服用抗结核药物

第34页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三Backtoschool抗结核药顿服疗法比每日三次效果好。“大剂量顿服疗法”既能使血药浓度迅速达到有效浓度，又能使高浓度维持时间相对延长，从而对病菌进行一次“强化冲击”，短时间内达到有效浓度比长时间维持低浓度的疗效要好。故目前都提倡早晨空腹一次顿服全天药物，因为空腹吸收药物迅速而完全。

第35页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三适宜空腹服用

避免与制酸药同时服用

异烟肼在胃中停留的时间不宜过长，胃排空速度越快则越有利于异烟肼的吸收。无论早晨或晚间服用异烟肼，只要采用顿服方法，血药浓度峰值和达峰时间均有增加，有利于最大限度发挥该药的药效。Backtoschool异烟肼第36页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三空腹口服利福平的吸收迅速，1～2小时即可达高峰血浓度有效血浓度维持8～12小时；用牛奶、麦乳精冲服利福平者，服药后1～2小时利福平的血药浓度近乎于0，延长至6小时才出现较低的高峰血浓度，维持时间并不延长，这将大大影响利福平的治疗效果，当然利福平也应避免与豆浆、米汤同服。Backtoschool利福平对难以耐受利福平造成胃肠道刺激的患者可改为晚间睡前顿服，晚间服药与晨起空腹的平均血药浓度无差别。利福平可透过胎盘，动物实验曾引起畸胎。利福平可由乳汁排泄，哺乳期妇女用药应充分权衡利弊后决定。第37页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三顿服食物对其没有干扰。口服后75～80%经胃肠道吸收，有时也可引起胃肠道不适,可在医生允许情况下饭后1h服用。可分泌至乳汁，哺乳期妇女用药须权衡利弊。13岁以下儿童尚缺乏临床资料；老年人往往伴有生理性肾功能减退，故应按肾功能调整用量。乙醇中毒者、乳幼儿禁用本品。Backtoschool乙胺丁醇第38页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三空腹为佳，临床上多使用每天三次，每次2片的用法同时服用维生C以加强杀菌效果。空腹服用吡嗪酰胺的血药浓度峰值高于进食者，达峰时间明显延迟，两者的吸收总量无差别。但鉴于该药可引起不同程度的胃肠道反应，不能适应者可考虑分次服用。Backtoschool吡嗪酰胺第39页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三链霉素的排泄主要由肾脏进行。容易渗入胸腔、腹腔内；可以通过胎盘进入胎儿的羊水中，所以不能用于孕妇。不能通过（或少量通过）血脑屏障，所以，不能用于治疗结核性脑膜炎。Backtoschool链霉素第40页，讲稿共45页，2023年5月2日，星期三一、饮食选择原则：供给