急性心肌梗死的溶栓治疗讲课

关于急性心肌梗死的溶栓治疗讲课第1页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三一、什么是溶栓是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。溶栓与PCI都是再灌注治疗的方法。第2页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三自从1959年，链球菌培养液提取物链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病以来，溶栓广泛用于心肌梗死、缺血性脑卒中和静脉血栓栓塞性疾病的急性期治疗。

溶栓治疗不但能开通闭塞的冠状动脉血管，而且使心肌梗死的病死率明显下降，具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。第3页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三血栓形成过程

1.白色血栓（palethrombus）：血小板粘附于暴露的胶原表面，血小板被胶原激活，释放ADP、血栓素A2，血小板局部粘集形成血小板堆。以血小板凝集为主的血栓叫白色血栓。(ASA、氯吡格雷)

2.凝血酶原途径：内源性凝血途径：胶原激活Ⅻ。

外源性凝血途径：细胞因子激活Ⅶ。

内、外源凝血途径致Ⅰ纤维蛋白酶原－>

纤维蛋白。第4页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三二、溶栓药物及分类血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物激活纤维蛋白溶解酶原－>纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），降解不同类型的纤维蛋白(原)。1.一代：非特异性纤溶酶原激活剂：链激酶对纤维蛋白的降解无选择性，常导致全身性纤溶活性增高，并为异种蛋白，可引起过敏反应和毒性反应，避免再次应用链激酶。尿激酶非纤维蛋白特异性，无抗原性和过敏反应，但与链激酶一样对纤维蛋白无选择性。安全性低。2.二代：特异性纤溶酶原激活剂：t－PA（组织型纤溶酶原激活剂）。临床最常用的为人重组t-PA（rt-PA，阿替普酶），安全性高、无抗原性的特点（半衰期4～5min）、可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活性影响较小，因此出血风险降低。3.三代：改良型t－PA：瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)和替奈普酶(TNK-tPA)等，特异性更强，纤溶效更强，单次给药。第5页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三

不同溶栓药物主要特点的比较

溶栓药物常规剂量特异性过敏反应纤维蛋白原90min再通率(%)TIMI

消耗 Ⅲ级血流(%)

尿激酶 150万U,60min 否 无 明显 未知 未知

链激酶 150万U,30～60min否 有 明显 50 32

阿替普酶100mg，90min 是 无 轻度 >80 54

瑞替普酶10MU×2,每次>2min是 无 中度 >80 60

替奈普酶30～50mg根据体重是 无 极小 75 63第6页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三三、溶栓治疗

1．溶栓的适应证：明确诊断为STEIMI：

必须至少具备下列三条标准中的两条:

①缺血性胸痛的临床病史：

疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、颌部、背部或肩部放散;有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。疼痛常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。

第7页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三②心电图的动态演变：第8页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三第9页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三③心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。

ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间

项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白ＣＫＣＫ-ＭＢＡＳＴ

ｃＴｎＩｃＴｎＴ

出现时间(ｈ)1～22～42～463～46～12

100%敏感时间(ｈ)4～88～128～128～12

峰值时间(ｈ)4～810～2410～242410～2424～48

持续时间(ｄ)0.5～15～105～143～42～43～5

应同时测定ＡＬＴ,ＡＳＴ>ＡＬＴ方有意义；

第10页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三三、溶栓治疗

1．溶栓的适应证：明确诊断为STEIMI，并符合下列情况：

（1）症状<12h，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者。

（2）STEMI症状出现12～24h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高(非ST段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但无益，可能有害)。

（3）心源性休克者如无PCI或CABG条件，或明显延迟，则可给予溶栓治疗。

（4）右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。

（5）心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。

（6）年龄>75岁的患者，建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应慎重选择剂量并密切注意出血并发症。第11页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三2.溶栓的禁忌证：

绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不明的卒中；

（2）6个月内的缺血性卒中；

（3）中枢神经系统创伤或肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；

（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；

（5）近期（1个月）消化道出血；

（6）主动脉夹层；

（7）出血性疾病；

（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺或血管穿刺）。

相对禁忌证：（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；

（2）口服抗凝药物；

（3）血压控制不良[收缩压≥180mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或

者舒张压≥110mmHg]；

（4）感染性心内膜炎；

（5）活动性肝肾疾病；

（6）心肺复苏无效。第12页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三3.向患者及家属说明该治疗的意义及潜在的可能风险：

①再灌注性心律失常，如室早、室速、室颤等，或猝死。

②出血，颅脑出血、重要脏器出血等，休克，紧急输血，甚至危及生命。

③药物过敏

④其它：第13页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三4.溶栓与PCI的选择：

对ＳＴ段抬高或新发左束支传导阻滞的患应迅速评价溶栓禁忌证,30min内开始溶栓或90min内开始球囊扩张。

（？溶栓与PCI是对立的）

互补的

（？治疗上只能二选一）

溶栓不影响PCI

第14页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三①直接ＰＴＣＡ适应证:

ａ.于发病12ｈ内或虽超过12ｈ但缺血症状仍持续时,对梗死相关动脉进行ＰＴＣＡ(ＡＣＣ/ＡＨＡ指南列为Ｉ类适应证)。实施标准:能在入院90min内进行球囊扩张。

ｂ.并发心原性休克患者,年龄<75岁,ＡＭＩ发病在36ｈ内,并且血管重建术可在休克发生18ｈ内完成者,应首选直接ＰＴＣＡ治疗(ＡＣＣ/ＡＨＡ指南列为Ｉ类适应证)。（如无PCI或CABG条件，或明显延迟，则可给予溶栓治疗）

ｃ.有溶栓治疗禁忌证者,直接ＰＴＣＡ可作为一种再灌注治疗手段(ＡＣＣ/ＡＨＡ指南列为ＩＩａ类适应证)。

ｄ.ＡＭＩ患者非ＳＴ段抬高,但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢(ＴＩＭＩ血流≤2级),如可在发病12内完成可考虑进行ＰＴＣＡ(ＡＣＣ/ＡＨＡ指南列为ＩＩｂ类适应证)。

第15页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三②补救性ＰＴＣＡ:

对溶栓治疗未再通的患者使用ＰＴＣＡ恢复前向血流即为补救性ＰＴＣＡ。

建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛,ＳＴ段抬高无显著回落,临床提示未再通者,应行补救性ＰＴＣＡ。尤其对发病12ｈ内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。第16页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三③溶栓治疗再通者ＰＴＣＡ的选择:

对溶栓治疗成功的患者不主张立即行ＰＴＣＡ,建议若无缺血复发,应在7～10ｄ后进行择期冠状动脉造影,若病变适宜可行ＰＴＣＡ。

第17页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三首选溶栓：（1）患者就诊早（症状持续≤3h），而且直接PCI明显延

迟；

（2）就诊时症状持续>3h，D－To－B>90min；

D－To－B与D-To-溶栓>60min

（PCI相关的延误）。第18页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三四、常用溶栓药物的剂量和用法

1.尿激酶或链激酶：％0.9NS100ml＋150万Uivgtt，30～60min内。

溶栓开始后12h,皮下注射7500IU肝素钙,之后每

12小时皮下注射7500IU持续3～5d。

2.阿替普酶：（1）90min加速给药法：（50mg×1支）15mgiv，后50mg

ivgtt（30min滴完），后35mgivgtt（60min滴完），

最大剂量100mg。

（2）3h给药法：10mgiv，50mgivgtt（1h），后40mg

ivgtt（10mg／30min），至3h，最大剂量100mg。

3.瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，大于2min的静脉推

注时间，30min后重复上述剂量。第19页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三五、疗效评估

1.患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判

断。

2.溶栓治疗开始后60～90min内ST段抬高至少降低50%（新指南推荐90min

进行临床评价）。（溶栓前、开始溶栓后2小时内半小时查一次ECG）

3.心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到发病12～18h内，TNI峰值

提前到12h内。（每2－4小时一次，包括CK、CK-MB、TNI）

4.溶栓治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室

阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心

动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。

胸痛症状减轻的同时，2、3项最重要。

而临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI。第20页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三六、溶栓的辅助治疗：

抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。

1.抗血小板治疗：

（1）阿司匹林：立即嚼服阿司匹林300mg。后100mgqd。

（2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷和噻氯匹定。但噻氯匹定粒细胞

减少症和血小板减少症的发生率高于氯吡格雷，不作为首选

药物。溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，患者首剂

300mg负荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14d，并考虑长期治

疗1年。

（3）GPⅡb/Ⅲa抑制剂：不建议药物溶栓与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制

剂联合。

2．抗凝治疗：溶栓时即可开始使用。第21页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三七、出血并发症及其处理

尤其是颅内出血（ICH），一旦患者在开始治疗后24h内出现神经系统状态变化，应怀疑ICH，并应积极采取措施：

（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗；

（2）立即进行影像学检查排除ICH；

（3）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊；

根据临床情况：

（1）ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物；

（2）一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血或硬膜下

血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可

以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。

（3）使用普通肝素的患者，用药4h内可给予鱼精蛋白（1mg鱼精蛋

白对抗100U普通肝素）；

（4）如果出血时间异常，可输入6～8U的血小板。

（5）同时控制血压和血糖；

（6）使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力；

（7）考虑外科抽吸血肿治疗。第22页，讲稿共25页，2023年5月2日，星期三八、溶栓治疗后的PCI

溶栓治疗后