放射科室医疗质量考核标准

放射科医疗质量考核标准（100分）考核项目考核要点考核方法分值一、科室管理20分1、规章制度和岗位职责1、科室有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括是诊断报告书写制度，仪器操作及保养制度，差错事故登记及分析制度、财产保管及经济核算制度，交接班制度，仪器使用、校准、及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反馈制度，安全防护管理制度，报告审核与管理制度，疑难病例讨论制度，集体读片制度会诊制度。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是：《执业医师法》，《传染病防治法》，《医疗事故处理条例》，《医院工作制度》，《突发公关事件应急条例》，《医疗废物管理条例》。《护士管理办法》，《医院感染管理办法》及《放射诊疗管理规定》。3、在医疗活动中无收受红包、回扣。1无一项制度扣1分。2违反一项制度扣1分。3违规者扣1分。52、突发应急预案（医疗和非医疗事件）1、突发事件应急预案和医疗救助预案。2、有关部门或上级主管部门的联系渠道。1无相应预案扣1分。2无联系渠道扣1分。53、科室梯队建设1、科室有各自专业学习培训计划，按时组织科内专业学习和三基训练，每月有学习记录、每个季度有一次三基训练考核。自觉参加医院组织的三基训练，合格率达到100﹪以上。2、参加医院规定的各种培训、学习、及考核、考试，并无迟到或早退。1无科内计划扣1.5分，无学习记录扣1分，无考核扣1分，不参加或不达标扣1分。2无故不参加扣1分，迟到或早退扣1分54、科室质控管理1、建立由科主任、副主任组成的医疗质量管理小组。2、管理小组有本科室的医疗质量工作计划和总结3、科室质量管理小组每月定期对本科室工作进行自查，整改有记录体现医疗质量持续改进。1未建立小组扣3分；成员不健全扣1分。2无计划、无总结减1分3未定期开展工作扣1分；记录资料不规范扣1分。5二、影像质量控制20分1、实行全程质量管理1、诊查前质量控制：①科室应制定检查前患者准备须知，并在预约时告知患者及相关临床科室。②特殊检查预约时间不超过48小时；③科室对临床检查申请单进行审查；④做好有关药品、试剂等过敏试验准备；⑤做好药物、试剂等过敏突发事件的抢救预案。2、检查期间质量控制：①科室制定影像专业工作流程；②技术人员应严格执行标准流程；③科室负责对检查程序进行评审和确认。3、检查后质量控制：①检查结果的审核、发布、评价、和解释由专人负责。②检查后相关放射药品、废弃物等按照要求进行处理；③检查完毕后设备应回复到起始功能状态。4、建立差错事故登记制度，对事故原因进行分析，有登记有分析记录。重视临界事故，及时组织讨论，吸取教训，提高质量。1未按规定执行，一次扣1分2未按规定执行一次扣1分3未按规定执行扣1分4未按规定执行一次扣1分102、影像诊断报告质量控制1、影像报告发放及时，诊断准确，书写规范。急诊<30分钟，常规检查报告<2小时；大型设备（CT/MRI/DSA）、各种造影<48小时。2、诊断报告分级审核及签字。3、科室对阳性率进行统计及分析，并有改进措施。4、定期进行疑难病例讨论；定期开展临床随访征求意见，满足临床工作需求。5、影像资料的保存、使用、与借阅按相关规定执行。1未定执行一项扣1分2未执行一次扣1分3未执行一次扣1分4不执行一次1分5不执行出现差错一次扣1分10三、安全防护10分环境防护与个人防护1、科室配备专人，负责放射诊疗安全防护工作。2、科室定期对工作场所，放射源储存场所进行检测，保证辐射水平符合标准放射源登记交接严格，记录资料完整。3、工作人员定期培训，上岗前、在岗期间、离岗后定期健康检查。4、工作人员对受检查者应严格控制受照剂量；进行必要的屏蔽防护、并事先告知辐射对健康的影响。采用优化诊断技术。5、科室制定防范和处置放射事件的应急预案，发生放射事件应立即采取有效措施，防止事件扩大和蔓延；并及时调查，如实记录及按照有关规定及时上报有关卫生部门。1未执行扣1分2未记录扣1分3不执行扣1分4未执行出现投诉一次扣1分1分5未执行扣1分分10四、仪器设备管理10分仪器设备维护保养和维修1、科室有专人负责设备的保养与校准。并有完整的校准、保养记录。2、要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰不合格的设备。对需要校准仪器和对临床检查结果又影响的辅助设备定期进行校准。设备在使用前，技术人员应进行专业培训，并取得上岗许可证。科室必须接受设备维修人员的技术指导和管理要求。科室应将设备仪器的操作规程制成手册或上墙明示。定期对设备功能状态进行检查。科室应制定仪器设备违规操作的处罚规定。积极配合医院做好设备仪器档案。10.拟定维修备品、备件的申购计划。11.对拟降档使用或报废的设备，提出意见和建议。一项未执行或无记录扣1分10五、患者服务10患者权益与沟通1、为患者提供相关咨询，协助患者对各种检验前期准备工作作出正确的理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时。2、各项医疗活动具均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求3科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，有记录及整改意见。1不符合扣1分。2不符合扣1分。3未建立扣1分不完善扣1分。10六、医疗安全301、查对制度在各类诊疗活动中，应该执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。出现差错扣一次1分102、医疗安全1、医护人员应主动报告医疗安全不良事件2、出现医疗质量投诉，科室未主动解决，经医务科调解未导致经济赔偿。3、出现医疗质量投诉构成医疗纠纷