心内科运用PDCA循环降低低分子肝素钙脐周皮下出血的发生率品管圈成果汇报

品管圈第一期成果汇报降低低分子肝素钙脐周皮下出血的发生率圈名：心手相连圈单位：心内一科圈的介绍

IntroductionofQCC圈员的简介序号姓名职称学历本次小组分工1护师本科指导、监督2主管本科组织、培训3护师本科计划实施4护师本科计划、组织5护师本科记录、资料收集6护师本科记录、文字输入7护师本科整理、交流8护师本科整理、交流圈的介绍

IntroductionofQCC圈徽的寓意外层：绿色，代表着希望，同时代表着我们为急诊病人开通绿色通道。绿色的树叶：1、代表护士姐妹们用温暖的双手呵护患者的心田。2、医护人员的双手承载着生命。中间的心：医护人员以满腔的热忱维护患者心脏正常的律动。心电波：只要医护人员心脏在跳动，那么对患者的奉献就不会停止。主题选定2活动计划拟定3现状把握16789105目标设定解析对策拟定对策实施与检讨效果确认标准化检讨与改进4活动概述PDCA步骤一、主题选定

圈员姓名评价指标张素杰张燕张晓燕陈珊韩向红武艳艳郭杏林亚萍

平均分迫切性0.20.30.30.20.10.20.20.40.24可行性0.250.30.20.20.20.10.20.150.19领导重视程度0.30.20.20.30.30.40.30.20.28圈能力0.250.20.30.30.40.30.30.250.29总分111111111

圈员各维度及权重的评分评价项目主题迫切性0.24可行性0.19上级政策0.28圈能力0.29总分顺位选定提案人提高规范化测量血压执行率2418162621.22降低低分子肝素钙脐周皮下出血发生率3832303634.041提高长期监护病人的依从性2014142618.923降低输液病人自行调节滴速发生率259111916.34备注：以评价法进行主题评价，共有8人参与选题过程。采用531投票法产生，得分第一位为本次活动主题。主题选定我们的主题

如何降低低分子肝素钙皮下出血的发生率主题说明

定义：低分子肝素钙是一种由一种低分子量的肝素用普通肝素解聚而成，是一种抗凝，抗血小板形成的药物，在临床上应用广泛，常规采用腹壁皮下注射。腹壁注射常见的不良反应是注射部位皮下出血。衡量指标：低分子肝素钙皮下出血发生率低分子肝素钙皮下出血的发生率=单位时间内皮下注射低分子肝素后出血人数同一单位时间内注射低分子肝素总人数×100%选题背景我院心内一科约60%住院病患者需行低分子肝素钙皮下注射治疗，皮下出血发生率高且有时面积较大，对患者及家属产生不良影响。因此，为降低住院患者注射低分子肝素钙后腹壁皮下出血的发生率，规范护士腹壁皮下注射操作流程，减轻患者对腹壁皮下注射的焦虑及恐惧，我们将此主题作为我们的品管圈主题。参考文献Zaybak（1）等研究表明，低分子肝素钙腹壁皮下注射后皮下出血率是64%，国内研究表明低分子肝素钙腹壁皮下注射后皮下出血率是55.8%（2）（1）ZaybakA,KhorshidL.Astudyontheeffectofthedurationofsubcutaneousheparininjectiononbruisingandpain[j].jClinNurs,2008,17(3):378-385.(2)张菊霞，马玉霞，温玉洁，等。皮下注射低分子肝素时不同推注时间对皮下出血的影响[j].中华护理杂志，2014,49（2）：233-235主题说明

出血程度:1、轻度出血:皮下瘀斑面积≤0.5cm×0.5cm或针尖大小;2、中度出血皮下瘀斑面积＞0.5cm×0.5cm和≤2cm×2cm3、重度出血皮下瘀斑面积＞2cm×2cm。轻度中度重度皮下出血的临床表现选题理由对患者而言

提高患者的用药安全，减少患者的痛苦；减轻患者因瘀斑导致的紧张情绪；减少护患纠纷，保证患者安全，提高患者满意度对同仁而言提升护士专业技术水平，提高工作质量，保证护士职业安全对科室而言

减少因护士操作不当出现的皮下出血影响医疗判断，而打乱医生诊疗计划对医院而言

提升社会美誉度，体现医院人文本质，有利于医院的不断发展步骤二、活动计划拟定WHATWHENWHOHOWWHERE月份2016年11月2016年12月2017年1月2017年2月2017年3月2017年4月周数1234123412345123412341234负责人品管工具地点步骤周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周周主题选定P头脑风暴、评价点医护办公室计划拟定甘特图医护办公室现况把握查检表医护办公室目标设定柱状图医护办公室解析鱼骨图，查检表,柏拉图医护办公室对策拟定头脑风暴评价法医护办公室实施与检讨DPDCA医护办公室效果确认C柏拉图医护办公室标准化A流程图医护办公室检讨改进头脑风暴医护办公室成果发布PPT医护办公室.......____................._________.......................................................________________________..................________....................._____________..................___________.................................................__________________________................._________.......____.............._______........._____活动计划及进度表步骤三、现状把握病人入院医生开具低分子肝素钙皮下注射医嘱护士双核对医嘱遵医嘱应用低分子肝素钙药12h后观察患者注射部位的皮肤情况针对低分子肝素钙药物注射后注意事项进行宣教评价掌握情况病人出院是好是现状流程图四，资料收集

通过收集12月1-14日在我科住院30名患者行皮下注射低分子肝素钙共207例次，其中发生皮下出血的患者共105例次。现况值=105/207×100%=51%

低分子肝素钙皮下出血原因查检表姓名：床号：诊断：项目时间月日月日月日月日月日月日月日1患者对注射部位进行热敷2按压时间过短3护士推注速度过快4注射部位随意5注射前排气6责护宣教不全面7查检时间：2016年11月21日--12月4日查检地点：心内一病区查检对象：皮下注射低分子肝素钙病人查检人：首次接诊护士及责任护士查检内容：注射后皮下出血发生率查检表查检方法：利用查检表采用普查方式由护士对病人进行观察记录备注：护士在符合项目内用√表示，不符合不用记录。制表人：张晓燕

低分子肝素钙皮下出血原因查检汇总表不良项目例数百分比累计百分比1注射部位随意8539.53%39.53%2责护观察不到位、宣教不及时5123.72%63.25%3按压时间过短3516.28%79.53%4护士推注速度过快209.3%88.83%5注射前注射器内未预留少量空气188.37%97.2%6患者对注射部位进行热敷62.8%100%合计215100%查检时间：2016年11月21日--12月4日查检地点：心内一病区查检对象：皮下注射低分子肝素钙病人查检人：首次接诊护士及责任护士查检内容：注射后皮下出血发生率查检表查检方法：利用查检表采用普查方式由护士对病人进行观察记录备注：护士在符合项目内用√表示，不符合不用记录。制表人：张晓燕改善前柏拉图步骤四、目标设定目标设定目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值X改善重点X圈能力）

=51%-（51%X79.5%X60%）=27%改善幅度=（现况值-目标值）/现况值=（51%-27%）/51%=47%降幅47%

改善前无形成果评价图项目改善前总分平均分品管手法243沟通能力243解决问题能力324自信心344.3和谐度405责任心435.4工作热情303.8注：由圈员8人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分40分。步骤五、解析解析材料人环制度护士病人注射完未告知病人正确的按压方法不会观察过瘦按压时间短过胖

不重视陪护家属更换频繁使用其他抗凝药物按压时局部按揉住院环境嘈杂，不利于护患沟通交流加床多，工作量大凝血功能差护士相对少工作繁忙为什么低分子肝素钙皮下注射后皮下出血发生率高工作上存在应付缺乏责任心加床光线暗宣教方式单一注射器针头钝医院无预罐针剂注射部位不正确两次注射点间距小恐惧、紧张推注速度过快注射方法不正确注射过深注射器内未预留一定的空气进行局部热敷培训力度不够培训形式单一无相关宣教资料无皮下出血观察单领导重视不够操作流程不规范无监督考核机制宣教不全面为什么皮下注射肝素钙后发生出血要因选定表编号特性要因中的原因圈员评分总分排名选中1张素杰林亚萍陈珊张燕张晓燕韩向红武艳艳郭杏2护士注射深度过深11313131143注射角度不当35131313204注射部位随意性大555535553815推注速度过射前未预留空乏责任作上存在应付11313135189

宣教不全面5535333532410未告知病人正确的按压方法313111311411护士相对少，工作繁忙131111331412注射方法不正确5533555536213两次注射间距小131313131614年轻及新入职护士不会观察131131131415病人肥胖111311331416消瘦111111331217凝血功能差131113111218按压时间短311313111419

恐惧、紧张531113111620陪护更换频繁311313111421使用其他抗凝药物351313512222按压时进行局部按揉3555533532523患者家属不重视133315532424对局部进行热敷133333132025恐惧、紧张133133131726制度培训形式单一313331311827

无监督考核机制133313332028培训力度不够133351312029领导重视不够1335533326操作流程不规范55353535343

30环境环境嘈杂135335152631加床光线暗133331131832加床病人多，工作量大111313131433材料无预罐式注射器135335332634注射器针头钝313131131635无皮下注射观察单133135311936无相关宣教资料131313131637宣教方式单一55353353324为什么皮下注射肝素钙后发生出血要因选定表圈员按5分非常重要，3分一般重要，1分不重要进行评分，共8名圈员进行打分，按照二八法则，32分以上的为要因，打“”的5个为要因

查检项目1234567891011121314151617181920合计患者进行局部按揉√√√√√√6操作流程不规范注射部位随意性大注射方法不正确宣教不全面宣教方式单一√√√√√√√√√√10☼√√√√√√√√√√√√√√√√17☼√√√√√√√√√√√√12☼√√√√√√√√√√√√√√√√√√18☼√√√√√√√7注：查检时间：2016年12月19日--12月31日共约2周时间查检地点：心内一科病区查检对象：皮下注射低分子肝素钙病人查检人：首次接诊护士及责任护士查检内容：引起皮下出血原因查检表查检方法：利用查检表采用普查方式由护士对20例病人进行查检记录备注：护士在符合项目内用√表示，不符合不用记录。制表人：张晓燕皮下注射低分子肝素钙引起皮下出血真因验证查检表真因项目例数百分比累计百分比宣教不全面1826%26%注射部位随意性大1724%50%注射方法不正确1217%67%操作流程不规范1014%81%宣教方式第一710%91%患者进行局部按揉69%100%70100%步骤六、对策拟定对策拟定打分表whatwhyhow评价总分判定实施whowhenwhere对策问题真因对策方案可行性经济性圈能力负责人时间地点编号降低皮下注射低分子肝素钙皮下出血率责护宣教不全面1.制作统一的健康教育单343832104

√医生办公室对策一2.制作皮下出血观察卡30303292

×3.向患者发放宣教单403440114

√病房对策一4.向患者演示正确的按压方法30402292

×5.制作温馨提示卡22242874

×注射方法、部位不正确1、加强护士培训404032112

√医生办公室对策二2、使用腹部轮换注射卡34343098

√病房对策二3、定期进行操作培训考核32402698

√医生办公室对策二操作流程不规范1、制定并完善操作流程303634100√医生办公室对策二2、将该操作作为科室重点环节检测指标26172467

×步骤六、对策实施与检讨对策实施对策一对策名称完善责护对患者宣教主要原因护士宣教不全面改善前：1、护士为患者皮下注射后向患者交待事项不全面；2、宣教方法单一改善内容：1.制作皮下注射低分子肝素钙宣教单；2.采取多种宣教形式,增加文字、图片等或者发放宣教单、微信宣教等；对策实施：1.科室制作统一的关于低分子肝素钙皮下注射健康教育宣传单，发放给注射此药物的患者（2017.3.26）；2.将宣教单挂在病房门后，供患者阅读（2017.3.26）；3、增加宣教次数，每次注射完护士均向患者交代注意事项，必要时由护士亲自教会患者正确的按压方法。负责人：实施时间：2017.3实施地点：心内一科对策处置实施效果好，继续维持。对策效果确认：查检2017.3.26-4.2，共收集30名患者，由收集前只有12名增加为收集后26名，问题点改善效果收集前40%，收集后为87%，进步率为47%PDAc

进步率47%对策实施对策二对策名称规范皮下注射技术及操作流程主要原因注射部位随意性大，注射方法不正确改善前：1、护士在为患者注射时注射部位随意性大，进针角度及方法均不正确；2、科室无相关操作流程。改善内容：1、规范皮下注射部位、注射方法等操作；2.制作科室相关工作流程对策实施：1、查阅文献，制定皮下注射此药统一标准，全员培训，人人掌握，加强理论培训，包括适应症、禁忌症事项及健康宣教内容等注意事项（2017.3.28）；2、加强操作培训，包括拔针后按压流程及注射部位定位法；（2017.3.28）3、一对一现场指导，不断总结经验，提高注射质量；（2017.3.28-4.4）4、皮下注射技术操作考试（2017.4.5）负责人：张晓燕、林亚萍实施地点：心内一科对策处置：于3月底前完成了对所有护士的注射技术相关知识的培训和考核，做到人人掌握，逐个考核，保证人人过关。分析并改进培训方式，保证培训效果。对策效果确认：2017.4.5-2017.4.10共收集病人30人，皮下注射210例次，发生皮下出血50例次，发生率为23%护士按新流程处置患者皮下出血率由先前的51%下降到23%（目标值为24%）PDAC护士为患者注射部位定位及交待事项步骤八、效果确认（一）有形成果

1、改善前后数据项目改善前改善后注射部位随意8522责护观察不到位、宣教不及时5113按压时间过短3510护士推注速度过快207注射前注射器内未预留少量空气186患者对注射部位进行热敷61发生皮下出血例数107改善前、后柏拉图改善前后皮下出血发生例次/发生率对比6、目标达成率目标达成率=（改善后-改善前）/(目标值-改善前）×100%=(23%-51%)/（27%-51%）

=28/24=116进步率=(改善前-改善后）/改善前×100%=（51%-14%）/51%×100%=73%目标达成（二）无形成果项目改善前改善后总分平均分总分平均分品管手法243364.5沟通能力243334.1解决问题能力32435