围绝经期综合症围绝经期

绝经(juéjīnɡ)综合征

(menopausalsyndrome,MPS)

复旦大学附属妇产科医院

朱瑾第一页，共四十四页。编辑课件定义(dìngyì)：绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体(qūtǐ)和精神心理症状。

第二页，共四十四页。编辑课件几个(jǐɡè)容易混淆的概念围绝经期（perimenopause）40岁以后，从任何时候开始(kāishǐ)出现月经紊乱的临床表现直到绝经后一年绝经前期（premenopause）绝经前整个生殖期绝经后期（postmenopause）绝经后的时期，其终点无明确规定绝经过渡期（menopausetransition）即绝经前的一段月经紊乱时期，直到绝经绝经（menopause）40岁以上的妇女停经一年以上，且FSH＞30IU/L,E2＜30pg/ml第三页，共四十四页。编辑课件分类(Types)

1、自然(zìrán)绝经(naturalmenopause)：卵巢内卵泡生理性耗竭所致卵泡对GnRH丧失反应2、人工绝经(inducedmenopause)双卵巢经手术切除或放疗

第四页，共四十四页。编辑课件女性(nǚxìng)一生卵泡消耗过程

出生时有952,000个卵泡，51±1(SE）岁时剩大约1000个卵泡（绝经阈值数）51±1(SE）岁是西方人绝经年龄中位数（Gosden,1985）一生中初40年，卵泡数量呈稳定下降

37.5±1.2岁时卵泡数25,000个（临界值）此后至绝经，卵泡耗损率升高(shēnɡɡāo)2倍以上。第五页，共四十四页。编辑课件生殖内分泌变化(EndocrineFactors)雌激素(estrogen)卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低(jiàngdī),FSH水平升高绝经过渡早期雌激素水平波动很大（E240－400Pg/ml）,FSH升高对卵泡过渡刺激可至E2过多分泌。卵泡生长发育停止时E2↓第六页，共四十四页。编辑课件绝经后期：E210－20Pg/ml,E130－70Pg/ml

芳香化酶肾上腺皮质卵巢(luǎncháo)

→雄烯二酮－－→雌酮→

雌二醇脂肪（肝、肾、脑）E1/E2>1E2下降----绝经的信号第七页，共四十四页。编辑课件2、孕酮(yùntónɡ)(Progesterone)绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能不全孕酮水平下降绝经后：丧失排卵功能时，无孕酮分泌第八页，共四十四页。编辑课件

3、雄激素(Androgen)

绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体水平下降雄烯二酮↓1/2,主要来源(láiyuán)肾上腺卵巢主要产生睾酮,由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高第九页，共四十四页。编辑课件4、促性腺激素GnH绝经(juéjīnɡ)过渡期FSH/LH＜1FSH波动,LH正常绝经后期FSH/LH>15、促性腺激素释放激素GnRH

第十页，共四十四页。编辑课件6、抑制素(inhibin)卵巢产生抑制素↓→FSH↑抑制素下降较E2早且明显，可能(kěnéng)成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标

卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、

FSH水平升高，是绝经的主要信号第十一页，共四十四页。编辑课件“围绝经期应该被看成是一种(yīzhǒnɡ)激素缺乏状态”KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-25814013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同(bùtónɡ)年龄的变化(n=257)

(pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经(juéjīnɡ)后期FSH雌酮第十二页，共四十四页。编辑课件绝经(juéjīnɡ)前后激素水平的对比BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30

FSHLH雌二醇雌酮孕酮(yùntónɡ)绝经(juéjīnɡ)前绝经后第十三页，共四十四页。编辑课件症状（早期）40潮热失眠易激惹心境不稳躯体变化（中期）50阴道粘膜萎缩性交疼痛尿急皮肤萎缩疾病（晚期）60骨质疏松症心血管疾病Alzheimer痴呆围绝经期及绝经后期的可能(kěnéng)症状脑眼睛牙齿血管舒缩心脏乳房结肠泌尿生殖道骨质第十四页，共四十四页。编辑课件

临床表现（clinicalcaracteristics)月经紊乱

绝经类型1)渐进2)突然3)绝经过渡期功血血管舒缩症状(vasomotorsymptoms)

潮热(cháorè)、心悸、眩晕、耳鸣等持续1－5年或更长手术绝经发生率更高，发生于术后一周内精神神经症状(psychosomaticmanifestations)烦燥、焦虑、抑郁；记忆力减退及注意力不集中泌尿生殖道萎缩症状(UrogenitalAtrophy)

性生活困难、阴道及尿路感染、尿失禁第十五页，共四十四页。编辑课件

骨质疏松症(Osteoporosis)

骨痛、驼背、骨折(gǔzhé)

绝经后骨矿含量丢失3％－5％/年持续10－15年，骨量降低，脆性改变，微结构变化→骨质疏松症→骨折

第十六页，共四十四页。编辑课件100%35骨密度(%)男性(nánxìng)女性骨量峰值(fēnɡzhí)男性(nánxìng)和女性骨丢失的模式(年龄)绝经的影响第十七页，共四十四页。编辑课件绝经(juéjīnɡ)后骨质疏松NormalOsteoporosis骨丢失(diūsī)第十八页，共四十四页。编辑课件常见(chánɡjiàn)骨折部位图示第十九页，共四十四页。编辑课件绝经后妇女骨质疏松骨折(gǔzhé)风险流行病学调查约1/3的50岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松;约1/3的50岁以上的女性一生可遭受一次或更多次椎体骨折。如发生(fāshēng)髋部骨折则有约30％的患者可能因并发症如静脉栓塞、感染等原因死亡;约30％的患者可能致残。Hoetal.Maturitas1999:32;171-8LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-5

第二十页，共四十四页。编辑课件

阿尔茨海默病(Alzheimer’sdisease)绝经后妇女患病率高于男性,与内源性雌激素水平下降(xiàjiàng)有关第二十一页，共四十四页。编辑课件心脏病是绝经(juéjīnɡ)后妇女死亡的重要原因KramarowEetal.HealthandAgingChartbook.Health,UnitedStates1999.NationalCenterforHealthStatistics,1999心脏病乳腺癌髋骨骨折年龄（岁）死亡数/100，000第二十二页，共四十四页。编辑课件心血管疾病(jíbìng)的发生Menopauseandcoronaryheartdisease:theFraminghamstudy.AnnInternMed1978;89:157(R)61第二十三页，共四十四页。编辑课件

心血管疾病(cardiovasculardisease)

绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关雌激素对脂代谢良性作用抑制(yìzhì)动脉粥样斑块的形成

第二十四页，共四十四页。编辑课件诊断（diagnosis)病史临床表现辅助(fǔzhù)检查除外相关症状的器质性疾病心血管疾病抑郁症甲亢

第二十五页，共四十四页。编辑课件

诊断（diagnosis)

卵巢功能评价试验

1、FSH、E2测定绝经过渡期FSH>10U/L，提示(tíshì)卵巢储备功能下降闭经FSH>40U/LE2<10-20pg/ml提示卵巢功能衰竭2、氯米芬兴奋试验氯米芬50mg/dX5d,停药第1天FSH>12U/L,提示卵巢储备功能下降第二十六页，共四十四页。编辑课件

治疗(zhìliáo)（Management)

一般治疗积极乐观心态，良好生活方式睡眠障碍：安定、谷维素潮热、情绪：选择性5-羟色胺再摄取(shèqǔ)抑制剂骨松防治运动、日晒、蛋白质、钙剂：辅助或基础用药1000mg/d--1500mg/d>65岁1500mg/d维生素D400IU—500IU/日第二十七页，共四十四页。编辑课件

性激素治疗（hormonetherapy,HT）1、适应证2、禁忌证3、药物制剂4、用药(yònɡyào)途径及方案5、用药时间6、副作用与风险

第二十八页，共四十四页。编辑课件性激素治疗适应证(indication):

绝经相关症状(zhèngzhuàng)、泌尿生殖萎缩、低骨量与绝经后骨质疏松症

第二十九页，共四十四页。编辑课件

禁忌证(Contraindication)：绝对禁忌证(1)已知或怀疑患有乳腺癌、子宫内膜癌(2)已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤(3)原因不明的生殖道异常出血(4)6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(5)严重肝肾(ɡānshèn)功能障碍(6)脑膜瘤禁用孕激素第三十页，共四十四页。编辑课件

相对禁忌证

(1)子宫肌瘤(2)子宫内膜异位症(3)尚未控制的糖尿病及严重高血压(4)血栓栓塞史或血栓形成倾向(5)胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘(xiàochuǎn)、高PRL血症(6)乳腺良性疾病(7)乳腺癌家族史第三十一页，共四十四页。编辑课件

药物制剂(drug)

雌激素微粒(wēilì)化17β－雌二醇或戊酸雌二醇(estradiolvalerate)1-2mg/d孕马雌酮（结合雌激素)17β－雌二醇皮贴1-2次/w尼尔雌醇（nylestriol）1-2mg/2w

第三十二页，共四十四页。编辑课件

药物制剂(drug)

孕激素天然孕酮微粒(wēilì)化孕酮(micronizedprogesterone)100-300mg/d17－羟孕酮衍生物醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesteroneacetate)2-6mg/d19－去甲基睾酮衍生物如炔诺酮

第三十三页，共四十四页。编辑课件

药物制剂(drug)

组织选择性雌激素活性调节剂(SelectiveTissueEstrogenicActivityRegulators)(STEAR)

7－甲基异炔诺酮

3种代谢(dàixiè)产物,3种激素活性第三十四页，共四十四页。编辑课件

用药(yònɡyào)途径(Route)

口服用药简便,血药浓度稳定、肝首过效应对脂代谢呈有利影响、可刺激产生肾素底物及凝血因子第三十五页，共四十四页。编辑课件

用药途径(Route)

胃肠道外途径避免肝脏(gānzàng)首过效应,对血脂影响较小经皮途径贴膜E2释放量25µg－50µg/日涂胶E2凝胶经阴道给药倍美力软膏E2硅胶环E3软膏普罗雌醚第三十六页，共四十四页。编辑课件

用药方案(scheme)方案单用雌激素雌、孕激素周期序贯法雌、孕激素连续(liánxù)联合法第三十七页，共四十四页。编辑课件HT方案(fāngàn)选择单用雌激素（无子宫(zǐgōng)）E雌+孕周期续贯（过渡期和绝经(juéjīnɡ)早期）EP雌+孕连续联合（绝经后期）EP第三十八页，共四十四页。编辑课件用药(yònɡyào)时间与剂量

最小有效剂量,短期用药卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状即开始应用（窗口期）3-5年为宜,每年评估利弊(lìbì)与风险逐步停药第三十九页，共四十四页。编辑课件副作用与风险(adverseeffectsandrisks)

子宫出血:突破性出血多见，B超了解(liǎojiě)内膜，必要时诊刮

与E有关：乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着减少剂量或停药或改用雌三醇

与P有关：抑