危重病人肠内营养

危重病人肠内营养(yíngyǎng)

厦门大学(shàméndàxué)附属中山医院GICU谢久东第一页，共五十二页。编辑课件肠内营养(yíngyǎng)的定议

通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢所需要的能量及营养物质。EN改善和维持营养代谢最符合(fúhé)生理，最经济的方式，只胃肠道功能允许，应首选肠内营养第二页，共五十二页。编辑课件肠内营养(yíngyǎng)制剂的特性热量密度：热量密度决定热量摄入，与其他营养素亦有关，与制剂水分含成反比。热量来源主要为碳水化合物和脂肪。蛋白质：来源包括(bāokuò)整蛋白、蛋白水解物和氨基酸，以整蛋白为氮源的制剂适用于胃肠道功能正常的病人。高氮制剂的蛋白质热量大于20%（22—24%），标准制剂的蛋白质热量低于20%第三页，共五十二页。编辑课件脂肪(zhīfáng)：来源包括长链脂肪(zhīfáng)酸（LCT）或中链脂肪(zhīfáng)酸（MCT）或LCT+MCT混合物。吸收不良或有LCT代谢异常的病人以MCT或LCT+MCT混合物供热为宜。第四页，共五十二页。编辑课件碳水化合物：是主要的能量来源，通常(tōngcháng)采用低渗的淀粉、糊精，乳糖不耐受者应避免选用含乳糖的制剂电解质、矿物质及维生素含量应每日供给。多数完全肠内制剂每提供2000kcal热量的溶液所含维生素可达到每日需要量。当病人有维生素缺乏或需要量增加，或电解质不平衡，或微量无素不足时，应另行补充。第五页，共五十二页。编辑课件膳食纤维：膳食纤维的肠内营养制剂包括两类：添加水果及蔬菜泥的匀浆制剂和含大豆(dàdòu)多糖纤维的非要素制剂，这对于长期接受肠内营养而易便秘者是重要的。要素制剂为无渣制剂，长期使用要素制剂应考虑补充膳食纤维。第六页，共五十二页。编辑课件渗透浓度及酸碱度（PH值）选择肠内营养制剂时，应考虑其渗透浓度及酸碱度（PH值）。当渗透浓度进入肠道时，胃肠道将分泌大量的水以稀释溶液浓度，肠道蠕动加快，病人可以出现腹部不适、恶心、呕吐、腹泻等症状。肠内营养液大多呈微酸性(suānxìnɡ)至中性，PH值范围为4-7。若低于3.5，可延缓胃排空及降低胃蠕动。第七页，共五十二页。编辑课件肠内营养(yíngyǎng)配方的种类及选择配方种类：根据肠内营养制剂的组成，可将其分为要素制剂、非要素制剂、组件制剂和特殊治疗(zhìliáo)用制剂四类第八页，共五十二页。编辑课件要素(yàosù)制剂要素制剂又称要素饮食，由人工制成，包含自然食物中各种营养素，它是单体物质（要素形式）--氨基酸（或蛋白质水解物质）葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。它既能为人体提供必需的热量及营养素，又无需消化可直接或接近直接吸收和利用(lìyòng)。组成：氮源：氨基酸、蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物提供。第九页，共五十二页。编辑课件脂肪：由红花油、葵花籽油、玉米油、大豆油和花生油提供。糖类：葡萄糖、双糖(shuānɡtánɡ)、葡萄糖低聚糖或糊精维生素和矿物质第十页，共五十二页。编辑课件要素制剂(zhìjì)的特点营养全面无需消化可直接或接近直接吸收和利用成分明确不含渣或残渣极少不含乳糖(rǔtánɡ)可口性差第十一页，共五十二页。编辑课件非要素(yàosù)制剂非要素制剂：以整蛋白或蛋白质游离(yóulí)物为氮源，渗透浓度接近等渗（300-450mOsm/L),口感好，适于口服，亦可管饲。具有使用方便、病人耐受性好的优点。适用于胃肠功能较好的患者第十二页，共五十二页。编辑课件匀浆制剂：采用天然食物（肉、蛋、奶、油、淀粉、蔬菜、水果等），经捣碎器捣碎并搅拌后制成。其分必需经肠胃消化后才能被人体吸收和利用，且残渣量较大，故适用于胃肠功能正常的病人。由于固体成分易于沉降及粘度较高，使用(shǐyòng)时宜采用口径较大的输注管第十三页，共五十二页。编辑课件整蛋白配方的非要素制剂：这类制剂按人体需要营养物质的比例制成液体或粉剂，其中的蛋白质并非经预先水解消化，仍是完整的蛋白质如大豆蛋白、酪蛋白。添加的营养要素较全面，使用方便，适合(shìhé)于胃肠功能完好的危重病人，或逐渐康复的病人，补充口服量不足。有不同的配方制剂，如含牛奶的配方、不含乳糖的配方，含膳食纤维配方等制剂，根不同情况酌情选用。第十四页，共五十二页。编辑课件组件(zǔjiàn)制剂营养素组件是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可以对其他肠内制剂进行补充或强化，以补充其他肠内制剂在适应个体差异方面不足；亦可采用(cǎiyòng)两种或两种以上的组件制成组件配方，以适合病的特殊需要。组件制剂主要包括蛋白质、脂肪、糖类、维生素、和矿物质组件，以供选择。第十五页，共五十二页。编辑课件特殊应用(yìngyòng)制剂为特殊病人(bìngrén)专门提供的制剂，如婴儿应用制剂、肝功能衰竭用制剂、肾功能用制剂、肺疾病患者用制剂、创伤用制剂。第十六页，共五十二页。编辑课件肠内营养(yíngyǎng)配方的选择选择因素：评定病人的营养状况，确定营养需要量；根据病人的消化吸收能力和可能的吸收部位(bùwèi)，确定肠内营养配方中营养物质的组成考虑EN喂养途径，直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方病人是否对某些食品过敏或不能耐受肠内营养配方种类第十七页，共五十二页。编辑课件肠内营养的输入(shūrù)途径鼻胃插管喂养途径：适用于胃肠道完整、代谢需要量增加以及昏迷病人的短期应用(yìngyòng)。缺点是有反流与吸入气管的危险。鼻十二指肠/鼻空肠置管或空肠造口途径。其优点不易产生反流误吸，适合于需较长时间肠内营养的病人。第十八页，共五十二页。编辑课件肠内营养(yíngyǎng)的投给方法有口服和管饲管饲可分为：一次投给：将配制的或即用的肠内营养液置于注射器中，于5-10min骨缓慢注入鼻胃喂养管内，每次300ml左右，每日6-8次。有的病人初期不易耐受，常发生恶心、呕吐、腹胀、腹泻和腹痛。但长期应用(yìngyòng)后，可逐渐适应。第十九页，共五十二页。编辑课件间歇重力滴注：将肠内营养液置于塑料袋或其他容器中，经输注管与喂养管缓慢滴注，每次250-500ml，每日4-6次，速度约30ml/min。如感不适，可减低速率。多数病人可耐受这种喂养。这种方法较为常用，病人有较多的下床活动时间及类似(lèisì)于正常肠内营养的餐次。第二十页，共五十二页。编辑课件连续输注：与间歇重力滴注的装置相同，通过重力滴注或输注泵连续16-24输注。适用(shìyòng)于危重症十二指肠或空肠近端喂养的病人。注入的体积、速度和浓度应随病人的耐受情况调整，一般需要3-4天启动期。在开始肠内营养以前，如接受PN两周以上，该启动期更应延长。在启动期内，不足的营养素由静脉补足。第二十一页，共五十二页。编辑课件肠内营养(yíngyǎng)的并发症肠内营养的并发症主要包括(bāokuò)胃肠道、机械性、感染性及代谢性并发症四个方面第二十二页，共五十二页。编辑课件胃肠道并发症恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等；这与营养制剂选择不恰当，或输注浓度与速度不当(bùdānɡ)有关。这在危重病人行肠内营养开始阶段时较易发生，特别是当病人存在腹腔及全身感染时，肠吸收与运动功能往往较差，此外，在营养液渗透浓度较高、滴注速度过快、温度较低或被细菌污染时均可发生第二十三页，共五十二页。编辑课件机械性并发症包括导管(dǎoguǎn)过粗、材料过硬等造成鼻咽喉部及胃肠粘膜损伤、营养管堵塞及导管(dǎoguǎn)异位等第二十四页，共五十二页。编辑课件感染性并发症有肠内营养制剂封装前的污染，肠内营养制剂在稀释(xīshì)、混合配制及放置时被细菌污染，或者因为反流误吸引起吸入性肺炎第二十五页，共五十二页。编辑课件代谢性并发症包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。这对于危重病人、老年病人、糖尿病病人、意识障碍病人或小儿则有可能发生，但发生率较肠外营养的并发症明显(míngxiǎn)要低，且较易控制与治疗。第二十六页，共五十二页。编辑课件代谢(dàixiè)特点高代谢由于创伤、感染、出血、缺氧等应激反应，致机体处于一种高代谢状态（高代谢是指BEE在正常值的110％以上），增加对蛋白质、脂肪、水等营养素的需求。高血糖现象血糖升高是应激后的主要表现之一，伤后数小时内发生，可持续(chíxù)数日。主要与机体肾上腺素、糖皮质激素增加有关。第二十七页，共五十二页。编辑课件负氮平衡

在创伤、感染情况下，机体呈现负氮平衡状态，一方面组织蛋白质尤其是骨骼肌蛋白质分解(fēnjiě)增加，另一方面蛋白质由外周组织向重要内脏转移，出现蛋白质重新分布现象，主要供给肝脏合成急性期蛋白、糖异生等。氨基酸比例改变血浆氨基酸水平显著降低，其中赖氨酸降低，可能是蛋白质合成的一个限制性氨基酸。支链氨基酸（BCAA）降低，主要是创伤/感染后BCAA在肌肉组织中分解加速，在为肌肉提供能量的同时，其分解的氨基大量用于Gln的合成。第二十八页，共五十二页。编辑课件苯丙氨酸/酪氨酸（Phe/Tyr）比值增加,Phe在肝脏中转化成Tyr，在应激状态下，肝Phe羟化酶活性降低，导致(dǎozhì)Tyr合成减少，可作为分解代谢的指标。但3－甲基组氨酸（3－MHis）作为衡量肌肉蛋白质分解率的指标更准确。因其是肌肉蛋白分解产物，在尿中排泄，不能被再利用。谷氨酰胺（Gln）降低（24小时后）。第二十九页，共五十二页。编辑课件脂肪分解机体的脂质主要分为组织脂质和贮存脂质两大部分，组织脂质主要是类脂质，包括胆固醇、磷脂，是组织细胞的组成成分，在饥饿等条件下不减少，不能成为能源。贮存脂质主要是中性脂肪，是能量的主要来源之一。应激状态下，机体糖原数小时耗尽(hàojìn)，脂肪被动员功能，通常，约30％的热量由脂肪提供，在创伤、感染下，即使供给足量的糖，仍有25％的二氧化碳来自脂肪的氧化。第三十页，共五十二页。编辑课件营养(yíngyǎng)需求能量（非蛋白热能<30－35kcal/kg·d）能量需要=BEE×活动系数(xìshù)×体温系数(xìshù)×应激系数(xìshù)BEE多采用Harris-Benedict公式：男性BEE＝66.4730＋13.751W＋5.0033H－6.7550A女性BEE＝655.0955＋9.463W＋1.8496H－4.6756A第三十一页，共五十二页。编辑课件活动(huódòng)系数卧床1.2；轻度活动1.3；中度活动1.5；恢复期1.75以上；体温系数38℃取1.1；39℃取1.2；40℃取1.3；应激系数无并发症1.0；术后1.1；肿瘤1.1；脓毒血症1.3；腹膜炎1.4；第三十二页，共五十二页。编辑课件理论计算要高于实际需要量10－15％（代谢车）对于应激期患者一般从20－25kcal/d开始给予，为“允许的摄入不足”（permissiveunderfeeding）,这是因为在热量供给量（30－35kcal/kg）时，常常出现显著的高葡萄糖血症，这跟系统性炎症反应中的中央型和周围型胰岛素拮抗有关。一方面糖异生增加(zēngjiā)，胰岛素拮抗导致抑制肝产生葡萄糖的能力下降，而肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素、生长激素等增加(zēngjiā)糖异生；另一方面作为葡萄糖摄取代谢能源的主要场所——肌肉，由于周围胰岛素抵抗导致对葡萄糖摄取能力减低；第三十三页，共五十二页。编辑课件蛋白质非蛋白热能：氮＝100～150kcal︰1g大量研究表明，企图增加体内蛋白质含量是极其困难的。Streat等研究表明，对脓毒血症患者每日给予2716kcal和141g氨基酸，结果(jiēguǒ)10天后患者平均体重下降6.2kg，尽管脂肪增加了2.2kg。但机体蛋白质丧失1.5kg。表明在分解代谢期强化营养支持并不能阻止机体蛋白质的大量丧失。营养支持的目的是补充机体蛋白质，减缓机体蛋白的丧失。第三十四页，共五十二页。编辑课件碳水化物和脂肪二者主要供给能量，糖脂比最好在6：4，也有建议(jiànyì)2：1或1：1，因人而异。第三十五页，共五十二页。编辑课件营养(yíngyǎng)支持方法当你决定给予NS，主要看胃肠功能和支持时间。肠内营养（EN）与肠外营养（PN）适应症肠外营养胃肠道梗阻重症急性胰腺炎胃肠道吸收(xīshōu)障碍严重的分解代谢状态肠内营养第三十六页，共五十二页。编辑课件营养(yíngyǎng)支持途径口服法胃内管饲法（胃管、十二指肠管）一次投给间歇重力滴注连续滴注肠内管饲法原则上适应于一切(yīqiè)具备肠内营养指征的病人，但在临床上主要用于胃内喂养有误吸危险及胃排空不佳者，第三十七页，共五十二页。编辑课件胃肠耐受性的监测(jiāncè)

注意患者胃肠情况监测胃残留量第三十八页，共五十二页。编辑课件EN并发症机械性并发症误吸和吸入性肺炎是肠内营养常见且严重的并发症，文献报告吸入性肺炎发生率为2％－95％（误吸诊断(zhěnduàn)标准不一致）。误吸一旦发生，死亡率很高。病人吸入营养液后，其反应取决于吸入的营养液性质和量。第三十九页，共五十二页。编辑课件大量误吸：数分钟内发生急性肺水肿，6－8h后胸片可见肺下叶呈绒毛状浸润(jìnrùn)中量误吸：24h后才可能有临床表现，呼吸道损害进行性加重，少量误吸：不易发现，有时可表现发热、肺不张及支气管炎。第四十页，共五十二页。编辑课件误吸诊断1、突发肺水肿，经喂养管抽吸，测胃残留量较多或之前病人有恶心、呕吐发生。2、行肠内营养时，病人突然(tūrán)发热，胸片提示肺内有不明原因的浸润病灶。3、向营养液加入美蓝或向舌表面滴少量美蓝，观察病人痰中有无美蓝存在。第四十一页，共五十二页。编辑课件膳食固化体外试验发现含有酪蛋白的膳食在PH<5时均可发生固化。可引起消化道梗阻，可加胃蛋白酶和胰蛋白酶使之液化，可加用抑酸药。喂养管堵塞膳食残渣、粉碎(fěnsuì)不全的药片、药物和膳食不相容造成混合液凝固（酸性药片和含整蛋白膳食）。喂养管周围瘘或感染、脱出等第四十二页，共五十二页。编辑课件胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻（倾倒(qīngdǎo)综合征）、腹胀、便秘肠粘膜萎缩、坏死代谢性并发症高糖血症：高热卡糖、糖尿病、高代谢、皮质激素治疗期间高渗性高糖血症非酮症昏迷低糖血症高碳酸血症电解质紊乱再进食综合症等第四十三页，共五十二页。编辑课件肠外营养(yíngyǎng)静脉炎气胸、血胸、皮下血气肿等高血糖肝胆系统异常肠屏障受损等第四十四页，共五十二页。编辑课件呼吸衰竭病人(bìngrén)营养目的减轻呼吸负荷，减少(jiǎnshǎo)蛋白组织分解。营养原则

低糖糖脂比可达1：1高蛋白1.2－1.5g/kg.d高维生素维生素A1500ug维生素C100mg矿物质钙1000mg、铁、铜、硒第四十五页，共五十二页。编辑课件高脂肪静脉滴注脂肪乳也可以对肺部气体交换产生一定影响，正常人静脉应用脂肪乳后，在静息(jìnɡxī)状态和较大运动量的情况下，常伴有肺弥散容量的下降。这种效应可能影响机体的氧合作用并加重病情，故在使用中许注意静脉滴注的速度。静脉滴注脂肪乳加重低氧血症的机制，可能与肺前列腺素调节水平有关。但总体来说，脂肪乳静脉输注对气体交换的影响相当轻微，一般无明显临床意义，如果以缓慢的速度注入（4－8小时）则可消除这种影响。口服或经胃肠道应用脂肪溶剂对气体交换无影响。第四十六页，共五十二页。编辑课件心力衰竭(xīnlìshuāijié)营养原则(yuánzé)

低能量、低脂、低胆固醇、限盐饮食缓慢输注第四十七页，共五十二页。编辑课件肾脏(shènzàng)衰竭营养原则(yuánzé)低蛋白高热能饮食限钠、钾、磷，补钙、铁高维生素第四十八页，共五十二页。编辑课件能量：每日在35kcal/kg以上，氮热比应达到1g:(300-450)kcal。热能来源为脂肪和糖，供热比为1：1低蛋白加必需氨基酸疗法