布加综合征表现

关于布加综合征表现第1页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三一、概述

1845年和1899年,英国内科医师GeorgeBudd和奥地利病理医师HansChiari分别叙述了由不同部位肝静脉阻塞引起的门脉高压征，从而由肝静脉阻塞引起的门脉高压征被称为布-查综合征（Budd-ChiariSyndromeBCS)第2页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

此后，世界各地又陆续报道了由肝后下腔静脉阻塞及肝中央静脉、小叶下静脉病变所导致门脉高压的病例。第3页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

目前广义的BCS是指:凡发生于肝小叶下静脉以上，右心房入口以下肝静脉主干和/或肝段下腔静脉任何性质的阻塞，使肝脏出现肝窦淤血、出血、坏死等病理变化，最终导致窦后性门脉高压征的临床综合征，均称为BCS。第4页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三二、病因和发病机理第5页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第6页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三发病机理：

BCS的发病是因肝静脉主干和/或肝段下腔静脉多种性质的阻塞导致肝静脉血流受阻而引起的。阻塞的原因主要有血栓性阻塞，膜性梗阻和节段性狭窄或闭塞。第7页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三1.血液高凝状态导致血栓形成2.肝段下腔静脉膜性梗阻(MOVC)3.恶性肿瘤浸润4.血管外压迫5.邻近肝静脉主干和下腔静脉的感染病因：第8页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三（一）血液高凝状态导致血栓形成

对于血液高凝状态时血栓易发生在肝静脉和/或肝段下腔静脉的原因目前有两种学说：①损伤学说：膈肌不停的随呼吸运动，由于肝脏重力牵拉，致使此处血管内皮损伤。②湍流学说：此处肝静脉与下腔静脉呈直角，血液形成湍流，容易发生血栓。第9页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三（二）肝段下腔静脉膜性梗阻(MOVC)

有学者认为MOVC是肝段下腔静脉胚胎发育过程中的畸形，但目前研究认为，部分下腔静脉中的隔膜是血栓机化所导致，其机理：感染→静脉炎→血栓→机化第10页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

秦成勇等报道13例BCS行下腔静脉隔膜切除术，切除标本行光镜、电镜及免疫组化观察，提示局部炎症是血栓形成的原因之一，膜性梗阻可能是由血栓机化而来。

——秦成勇,朱菊人,孙成刚,等.《布-查综合征的病因学探讨》中华内科杂志,1999,38(6):397-398.第11页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三（三）恶性肿瘤浸润1.恶性肿瘤直接侵犯血管，尤其是靠近肝静脉和肝段下腔静脉的恶性肿瘤可破坏血管壁，从而使胶原和基底膜暴露，激发血栓形成。2.恶性肿瘤导致血液呈高凝状态。3.静脉内瘤栓形成。第12页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三（四）血管外压迫

邻近第二肝门的恶性肿瘤多见，其他少见的还有囊肿，肿大的淋巴结等。第13页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三（五）邻近肝静脉主干和下腔静脉的感染

膈下感染、胆管炎、腹膜炎等波及肝静脉和肝段下腔静脉引起BCS。第14页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三三、病理改变

第15页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

肝静脉流出道梗阻导致肝血窦门静脉压力增高。早期阶段，肝脏门静血流灌注减少，静脉内血流淤滞，缺氧、自由基释放及氧化反应导致邻近肝实质细胞损伤。随着阻塞程度及阻塞时间的进展，肝小叶中心区域的肝细胞出现坏死，进行性纤维化，胶原结缔组织大量增生，形成再生结节，最终导致肝硬化。第16页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三肝小叶中央静脉周围的肝窦扩张，窦内充满红细胞第17页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三再生结节大体标本第18页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三四、分型常采用以肝静脉为核心的分型，具体如下：Ⅰ型：肝静脉阻塞型，约占10%～20%。本型南方较北方多见。本型中肝段下腔静脉常有长条状狭窄。本型可分出2种亚型，即a型：肝静脉近心端膜性阻塞，远心端扩张者；b型：肝静脉广泛狭窄闭塞者。Ⅱ型：下腔静脉阻塞型，约占50%～70%。主要为肝段下腔静脉狭窄，而主肝静脉开口在狭窄段的远心端，肝静脉血回流困难，甚至出现逆流。Ⅲ型：肝、腔静脉阻塞型，又称混合型，约占20%～30%。是上述Ⅰ、Ⅱ型的综合体。Ⅳ型：肝小静脉闭塞型。为肝小静脉广泛阻塞，主肝静脉和下腔静脉通畅，而肝静脉楔压降低，极少见。第19页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三五、临床表现肝静脉阻塞型：食欲不振，恶心、呕吐腹胀、腹水肝、脾肿大黄疸腹壁浅静脉曲张消化道出血、肝昏迷下腔静脉阻塞型：乏力、气喘、心悸双下肢水肿双下肢静脉曲张、色素沉着、溃疡腹壁浅静脉曲张肝、脾肿大第20页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

临床上可分为无症状型和症状型两类，无症状型虽有阻塞性病变存在，但因侧枝循环广泛建立，临床上并无症状。第21页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三B-CS部分临床表现第22页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃镜和钡餐所见第23页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三术中所见肝脏第24页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三六、CT表现和诊断要点第25页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三平扫：（1）肝肿大，尤以尾叶增大为其特征之一（2）肝的外周部分密度偏低，尾叶及肝左叶中央部分密度相对较高（3）可见腹水第26页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三增强扫描：动脉期以尾叶为中心的区域强化比较明显，外周肝实质呈低密度，以后渐进性均匀强化，逐渐成为等密度。这一征象具有特征性，称为“中心扇样强化”，这是因为肝尾叶静脉直接回流到下腔静脉，不受第二肝门影响，其他区域的肝实质则由于窦后压力增高，肝内侧支循环建立，血流不均衡，门脉出现逆流，因而强化缓慢。第27页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

肝脏呈斑片状强化，区域性或广泛性密度不均是其特征之一。第28页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三1.肝脏饱满，尾状叶增大2.增强扫描肝实质呈斑片状不均匀强化第29页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

静脉期肝静脉不强化，肝静脉与下腔静脉间的连续性中断。肝段下腔静脉、肝静脉栓塞、血栓形成时显示腔内充盈缺损。尾叶增大可致肝段下腔静脉呈裂隙状，阻塞端以下下腔静脉扩张。第30页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

慢性型肝内形成大的再生结节，CT表现为肝硬化背景下多发的多血管型结节，直径1cm以上者中央常有纤维瘢痕。第31页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三病例1（下腔静脉狭窄）

平扫第32页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三动脉期第33页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三静脉期第34页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三DSA第35页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三病例2（膜性梗阻）平扫第36页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三动脉期第37页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三静脉期第38页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三DSA第39页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三病例3（癌栓形成）动脉期第40页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三静脉期第41页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三DSA第42页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三病例4（下腔静脉入右房处狭窄）第43页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三动脉期第44页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三静脉期第45页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三超声第46页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三第47页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三再生结节平扫第48页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三动脉期第49页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三静脉期第50页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三总结CT表现有以下特征:(1)肝静脉和/或下腔静脉明显狭窄或闭塞（直接征象）。(2)病变早期平扫肝脏体积增大,尤以尾状叶增大具有特征性。肝脏实质呈略低密轼且不均匀,尾叶密度基本正常。增强扫描多显示中央部分出现斑片样高密度强化,周边密度较低,延迟后呈等密度改变;此为较具特征性表现。(3)肝静脉不强化(4)肝内外侧枝循环的出现对BCS诊断有较大帮助。肝内侧枝循环多见于肝静脉阻塞;肝外侧枝循环则多见于下腔静脉阻塞。表现为脊椎旁、主动脉两侧出现扩张的奇静脉和半奇静脉,腹壁两侧及前方可见多个增粗的血管断面(5)病程后期肝硬化改变,伴或不伴轻度脾脏肿大、腹水、门静脉高压征象。(6)可有肝脏再生结节。第51页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三七、鉴别诊断

（1）肝硬化腹水肝硬化者多有肝炎病史，肝脏缩小，腹水出现晚但易控制，腹壁静脉曲张以脐为中心，血流方向为离心性，无侧腹壁和背部静脉曲张。BCS表现为进行性肝大，腹水量大，积聚迅速，而利尿剂效果差，脾肿大但脾机能亢进不明显。合并下腔静脉阻塞时，胸腹壁及腰背部静脉曲张，血流方向由下而上，同时有双下肢静脉曲张并水肿等特点。第52页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

（2）缩窄性心包炎表现为上腹痛、肝肿大、腹水等，但呼吸困难，紫绀，颈静脉怒张，心率快，心音遥远，喜脉，肝颈静脉回流征阳性是BCS所不具备的。有可疑时可行心电图、超声心动图及B超检查鉴别。必要时行下腔静脉造影。第53页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

（3）右心衰竭同样可表现为肝大触痛、腹水，脾肿大及黄疸等，但多有心脏病史，反复发作，全心扩大，肝颈静脉回流征阳性。心衰控制后症状减轻，尤其肝脏缩小，腹水减少或消失是其特征。BCS仅用一般药物肝肿大不会缩小，腹水难以减少或消失。心电图、B超可资鉴别。第54页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

（4）下肢静脉曲张BCS时下腔静脉阻塞，可表现为下肢静脉曲张，但多为两下肢同时出现，易误诊为单纯性下肢静脉曲张而行手术，因此对双下肢静脉曲张者，应常规行B超、下肢深静脉造影检查，必要时行下腔静脉造影，以明确诊断。第55页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

（5）肝血色素沉着症肝血色素沉着症以铁质在体内过量蓄积为特征，长期的血色素沉着可导致肝硬化，其特征性的表现为肝实质的密度呈弥漫性或局限性增高，肝内血管影反转显示，犹如增强后改变。BCS由于肝脏长期淤血也可有肝硬化，平扫肝实质密度不均匀，可有不规则密度增高区，但其密度增高的程度往往不如血色素沉着症明显，血管影往往显示不清，结合病史可以鉴别。第56页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三肝血色素沉着症平扫第57页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

由于BCS有一些非特异表现，故可误诊为慢性胃炎、慢性肝炎、胆囊炎、肝结核及结核性腹膜炎、肾脏疾患，心包积液、右心耳肿瘤、三尖瓣关闭不全及门静脉血栓形成等，因此，必要时应采用有关检查协助诊断。第58页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三八、比较影像学

（1）超声：超声图像可以显示肝、脾、下腔静脉、门静脉、肝静脉及其侧支循环形成。多普勒超声还可以反映血流动力学的变化，可以准确判断有无血流信号，从而定位阻塞部位，还能准确判断血流方向，帮助判断第二肝门有无阻塞及侧支循环方向。第59页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三下腔静脉膜性阻塞箭头所示

下腔静脉节段性阻塞箭头所示

第60页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

（2）磁共振：MR属无创检查，可以从多平面多角度成像，不用造影剂即可清楚的显示血管的结构，其特征性改变为肝内侧支血管呈“逗点状”。MRA显示血管情况更准确直观，可以三维显示下腔静脉的全程