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文档简介

临时医疗救助申请书我，申请人姓名________，性别________，年龄______，住址_______，身份证号码_______，因身体健康问题急需接受医疗救助，现提出临时医疗救助申请，请求贵单位给予帮助。医疗救助事由（请在以下内容中详细阐述申请救助的疾病以及就医情况）本人生活困难，经济状况十分拮据，无法承担近日接受的医学检查和治疗费用。近期本人出现头晕、恶心、乏力等症状，于____年__月__日前往医院诊治，经过全面检查，医生诊断为慢性萎缩性胃炎，需要进行一次胃泌素测定、钡餐X线检查和药物治疗。于____年__月__日到医院进行相关检查和治疗，共计费用____元。由于本人经济拮据，无力承担上述费用，因此特向贵单位申请临时医疗救助。家庭经济状况（请在以下内容中详细阐述申请人及其家庭的经济状况）本人为家庭唯一经济来源，且收入来源不稳定，目前月收入不足2000元。家庭成员包括父亲、母亲、妻子和一个3岁的孩子，父亲患有高血压、母亲因患有糖尿病不得不每天注射胰岛素、妻子因身体原因暂时无法工作。家庭经济状况十分困难，无力承担不时出现的医疗支出。此次申请所需费用，对我们家庭来说将会造成严重经济负担。申请理由（请在以下内容中详细阐述为什么要向贵单位申请临时医疗救助）本人遭遇疾病后，已竭尽全力筹措资金进行检查和治疗，但由于个人经济困难以及医疗支出较大，仍无法承担全部费用。因此我特向贵单位提出临时医疗救助申请，恳请贵单位给予资助。相关证明材料（请在以下内容中详细列举申请所需提交的相关证明材料）我本人的身份证件、户口簿、医疗证明等；家庭成员的身份证件、户口簿等；公安机关出具的无法承担医疗费用的鉴定意见；最近6个月的工资收入证明、收入来源证明等；其他相关证明材料。承诺与申明我承诺所提供的所有信息和材料均真实有效，如有不实之处，自愿放弃该次申请。本人保证所获得的资助将严格用于医疗用途，不得用于其他任何方面。本人愿意接受相关部门的监察，如有违反上述承诺或不履行申请义务的行为，自愿承担法律责任。申请

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