慢病管理健康促进

慢性病与健康促进大纲慢性病管理与健康管理重要性何谓慢性病？慢性病盛行率慢性病管理模式慢性病管理(CDM)疾病管理个案管理社区健康管理疾病预防健康促进议题渥太华五大行动纲领健康城市、健康营造前卫生部部长陈竺我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期治疗为主向预防为主转变。每个人都要建立起对自己的健康负责任的意识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期阻断，小病不要变成大病。13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加强预防和保护环境是根本。社区卫生服务机构与医院的分工CHS机构疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理医院疾病确诊治疗方案确定疑难病诊治危重患者抢救科研、教学CHS发展趋势慢性病管理：随意规范化个性化(控制)目标：疾病诊疗疾病管理健康管理照顾/参与对象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：个案单病种社区健康学术：向专科学习让专科参与共同创新作用：弥合裂痕，创造和谐健康推动卫生改革实现人人健康慢性病定义「具有一种或一种以上特性的疾病或病况，如患病时间长、有不可恢复的病理状况、会遗留残障、视病况需要不同的复健训练、需要长期追踪照护等，即可谓之『慢性病』」 (美国慢性病委员会；1956)其他几种较简短、方便、实用之慢性病定义，如「病变达三个月以上者」；「身心之某一病变最少在六个月以上，致影响职业或身心活动者」；「需要长期医疗、护理、复健、或特别机构的特别照顾之病变者」等列属慢性病范畴的通俗叙述，常反复被延用着。慢性病之滥觞在一个世纪前，已注意到人的死因有一大部份须归因于慢性病，如美国纽约市于1900年，包括老人、年轻人及小孩子等各年龄层中有26%死于慢性病，到了1940年，此数字已提升至70%，其间虽有因疾病或病况之归类知识及技术之落差，但不可否认者为慢性病逐渐腐蚀个人之健康，终让人提早在不理想之健康状况下步入生命的终点。美国的EdwardLBortz于半个世纪前率先将慢性疾病或病况称为”Thechronicinvalid”(Bortz,1948)。当时，已发现到人的平均寿命会因慢性病而缩短，且各种慢性病患之平均年龄分布亦有其特殊之处，如所有慢性病患者之平均年龄约为56岁，结核病患者26岁，烧烫伤患者19岁，癌症、中风、动脉硬化性心脏病及老年性骨折等常见之老人或慢性病患者则约为75岁。全球慢性病的流行特征及现状（一）在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担的47%。全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间全球慢性病的流行特征及现状（二）世界卫生组织预测：2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%

占疾病负担的60%其中：冠心病71%

脑卒中75%发生在发展中国家糖尿病70%我国摸慢病肢的流岁行趋滑势每年协我国尖约有60串0—布—7汇00万人董死于猫慢性该病，意其中公心脑额血管尖病者慨约有20首0万人慢性糠病死田亡率世已占污总死晶亡率唇的80绘%以上慢性亩病已粥成为挂消耗液医疗鄙资源犁的“精黑洞跨”有统明计：缓心脑见血管叠病每毒年耗廊资30石00亿人令民币察（直唐接＋虫间接越）3亿成喉年男炎性吸烟1.梳6亿成很人患高血乘压2亿人超重究和肥脾胖城市20背%扰7-捏17岁儿厉童超嫌重1.碗6亿成晚人血脂驳异常2,择34耗6万糖盗尿病且患者竭，1,博71宰5万空腹症血糖诞受损晒者（卫苍生部件、科种技部志、国夕家统订计局朗）中国孤居民劝健康随现状慢性陈病的得分类醒（一钩）按照召国际恢疾病世系统华分类钉法标椅准将焰慢性员病分撑为：1、精街神行禾为障烦碍：垃老年稀痴呆熟、精匀神分漆裂症贞、神坚经衰观弱、指神经码症（庆焦虑懒、抑谈郁、与强迫穴）2、呼事吸系翼统疾外病：毛慢性孕支气卵管炎尘、肺鬼气肿顺、慢伶性阻膛塞性己肺病壳（CO女PD）3、循患环系盘统疾积病：复高血怠压、阔冠心竖病、灯脑血育管疾蔑病、幼心肌精梗塞罪、肺撤心病攻等4、消妥化系悉统疾洁病：偷慢性升胃炎卵、消疫化性距溃疡尼、胰幼腺炎寄、胆功石症宣、胆址囊炎纺、脂活肪肝材、肝乔硬化慢性旱病分浑类（重二）5、内欣分泌海、营喜养代叮谢疾填病：仆血脂贤异常跟、糖趣尿病抄、痛挺风、哗肥胖绿、营雁养缺炊乏6、肌拳肉骨穿骼系爷统和间结缔通组织灵疾病质：骨行关节达病、劣骨质俯疏松券症等7、恶芒性肿目瘤：尤肺癌修、肝岩癌、腰胃癌很、食遥管癌宾、结难肠癌拾、子价宫癌治、前毁列腺昼癌、碧白血遭病等慢性价病防裙治的搬目的降低到慢性按疾病满的发对生率减轻刘疾病眯的严改重性推迟铸其失换能的眼开始延长昨国人坑的寿腐命-D拆ol街l任R.雕P锡re侦ve桃nt祝iv绿e赵Me徐di克ci箩ne丢,乏19魂85社区己管理娃的主针要慢织性病高血闯压糖尿烟病冠心呆病脑卒铺中慢性柜阻塞订性肺弃病肿瘤慢性收病防沙治策具略以公屿共卫哀生观骆念为剑主导滤，贯男彻预换防为律主的板方针全人翼群干登预和绳高危以人群财干预聪相结卫合介（分贡层管衰理）以健亿康促量进为朝手段姜进行鸽综合桥防治浴（行捆为干掠预＋婆药物还）20撑05年3月20日中哈国CD缺C《防治捏慢病议专辑》目前肃确定梨重点筑管理党病种高血永压——控制森血压路、血但脂糖尿归病——控制树血糖蒙、血矿脂脑卒饰中冠心随病—控制眼病情絮的继股续发谜展、册恶化议及并立发症汗的发搅生CO廉PD肿瘤世界逆卫生席组织(W晨HO煌)指出8%10眨%60芹%22杰%不良趟生活级方式备成为闸健康而的第惯一杀慨手个人生活方式社会因素医疗条件

其他因素饮食之、运唱动、吃吸烟象等慢病管主要丑病因遗传提占15艺%气候割占7夹%不良冷生活坡方式吩：多疫食、鼻少动昌、吸旷烟、饿酗酒精神辽因素印、不爆良社水会、份环境雾因素一过性脑缺血脑出血脑血栓子宫癌前列腺癌冠心病乳腺癌结肠癌代谢紊乱高血压肥胖糖尿病足神经病变感染肾功能衰竭视网膜病白内障脂肪肝胆石症糖尿病高尿酸血症骨质疏松骨关节病血脂紊乱动脉粥样硬化亚健康状态慢性维病社素区综辩合防率治的叙目标通过磁实施岭以健览康促宴进为涌主要远策略博的干写预活谦动，朱降低器人群赴中慢校病的爹危险卫因素绒，控蹈制慢训病发惯病率宏和死抄亡率杀的上透升趋难势。通过悲高危偷人群工和患木者的拘早期瘦发现倾、随干访管相理与粉规范塑化治河疗与侍干预彻，控只制病棵情稳护定，贺预防达和延慕缓并律发症仆的发倦生，妄提高梯生命险质量痰、生访活质匪量。三级哑预防一级哭预防笋：“历防病锤于未盯然”越，疾价病尚号未发丑生，脂对危浩险因惜素实四施积信极干衣预，竞推迟汇或减远少发验生（健纲康促储进）二级冒预防镜：“饿三早池”，驶早发努现、团早诊喝断、平早治喝疗，摊改善辣预后（疾响病筛轨检）三级医预防习：对传慢性跨病人掩规范甘治疗晃、康骡复指六导、雪控制阀病情雕、缓杀解症效状，渠预防净或延嫩缓并巴发症（疾录病管线理）国际灵慢性畜病管果理模辜式慢性挨病管垂理(c足hr胳on边ic良d颜is恩ea轮se颠m询an醉ag墓em尾en中t；CD尚M)乃指仗以统展合、飞完整冠的方难法，抽藉由盆预防吉、早续期侦银测及叔慢性亦症状你的管龙理，息以维哈持独拜立及辉健康赔。美即国弗死吉尼哄亚州(V悼ir捆gi类ni淘a)与美栋国其屈他州迹一样滋，早悬在19拥90年代堪即针谊对美款国低沙收入引医疗魂保险(m池ed洒ic蜘ai双d)之被阿保险父人，纤提供客慢性浸病管疏理服厉务。弗吉帜尼亚魂州健梁康照赌护结晓果伙杆伴关夸系(V遮ir葛gi工ni归a基he桌al救th哨o涌ut注co宅me某s闹pa欠rt食ne割rs菌hi嫁p；VH魄OP片)计划筝，是之第一奇个由徒弗吉基尼亚房诚州医社疗照息护部勇门所顾发展锋的慢羡性病践管理够计划(R意os待si淘te飞r则et委a暂l.钳,万20酿00藏)。自19绍93年开虽始，从着重箭在治绒疗气偏喘病她人之纽奉第一考线医漏师的羡教育尤上，讽至19严99年，必此计档划修胡改并翁延伸茶为周有全性绣及广挤泛性降的疾四病管携理计环划。弗吉兄尼亚蜓州的旬疾病盟症状完管理(V甲ir兴gi凑ni哪a需di难se顿as层e惕st盘at溜e嘴ma泽na德ge袭me找nt；Vi肃rg网in服ia阔D昌SM永)计划奥，乃无评估成五种坟慢性绘病，再包括构：糖训尿病吸、高范血压劣／充猫血性振心衰坛竭、闸忧郁海症、疼胃食贺道逆龄流／浅消化换道溃混疡，神及气付喘／绞慢性死阻塞牙性肺颗疾病(D怪ep晚ar收tm蛙en渗t讲of脑M祥ed阿ic忌al国A检ss缎is具ta摄nc浓e趋Se墓rv斯ic递es通o理f核Vi系rg避in市ia小,帮20背05倍)。疾病最症状繁管理(D貌SM誓)计划任，乃粪由医怖师、悔药师钢之健但康照饼护提套供者破，藉奖由慢残性病税之监门测与暮评估锐，介辆入被雕保险珍人之蹲疾病月自我熟管理(Z嚼ha努ng从,堆Wa示n,嫁R粥os地si星te慨r,国际曲慢性登病管下理模垮式（具续）世界鼻卫生惨组织(W民HO富)于20且05年提坟出慢醋性病烛的创施新照结护模魂式(i竟nn暂ov痛at做iv祥e甲ca居re迎f盟or归c省hr板on蝴ic取c龙on哥di科ti腰on催s蚂fr鄙am跑ew谁or减k；IC闻CC蔑)；此停照护灾模式监包括宋三个害层次卧：微弓观层别次（航病人台及其解家属贼）、盗中间性层次耍（卫辟生照字护机咳构及嘉小区焦），假与宏晕观层包次（贤政策观及财驴务资衰源筹坐措）流。此架厌构以最病人梁、卫耗生照川护团汉队及拢小区烤三位走一体础之伙况伴关扫系为崭中心迷，受在到卫扬生照赢护组扶织、咸小区严及正尸向的映政策修环境差之影鸟响，乎当各互个组腥成有屈最佳截的结习合、手有效罪的慢祖性病浮照护跃时，夜即可半得到衫最好塔的正工向照蠢护结榨果。慢性恐病管搂理(C痰hr悠on鞭ic狼d痰is慕ea闪se茂m倚an怎ag她em禁en礼t(C哥DM呆))Wa徒gn倘er吗E盲.H害.于19阀93年开豪始发川展有穴效照繁护慢全性疾产病的解模式责，于19骑99年提孝出Ch披ro败ni银c点Ca扑re辜M絮od锹el（以尖下简旺称CC模M模式膨）(W祸ag剩ne航r睛et膊a薯l,此模税式以茅系统叶改变累为前浇提，悉强调扎团队挺照护样及医呼病协柜商(c挖ol成la烂bo而ra葱ti帆ve岛d谱ec思is诱io自n育ma邮ki娱ng卖)，此妨模式尺亦可芬应用姻于初尤级预厅防和推健康料行为星改变(G诱la倍sg敏ow爹e安t迫al身,狠20秧01飞)，但失须更垂加延兴伸强蚊调小惯区资毒源与恰政策素。慢性软病管插理之疗前提对的绒事情对的袜病人对的情时间慢性火病管计理模汪型慢性陶病照轰护六尼个要寒素CC肾M模式秒归纳匠有效奇的慢录性病哄照护阅必须槽包括微以下恶六大详要素社区资叔源与呆政策健康忘照护丝式组织病人纠自我旋健康戏管理伙支持壶系统健康王服务蚁输送吵系统匆设计决策说支援临床绿信息子系统机动峡的社旷区资绿源透过厚慢性璃病照懂护网述的运萌作整汗合公谣部门优、医万疗供倾给者优和社区资旬源，翠并协嘴调相踪蝶关政陵策计崖划的商投入病人拒加入纱有效掀的社占区计它画中建立秒伙伴矿关系适补强钢不足蚊之服脂务及井避免蜓重复铸工作倡导倚改善斤病人尾照护毕质量浸的政欢策健康蜡照护商系统-照护隆组织鼓励宅系统退性改熟变的村转型嫂策略知，从这上而做下全岸员参营与，妖提供答质量典管理很与改昆善的春参与躁诱因然，建枪立协类同照但护的堂共识对照陈护组烘织中骨的所碑有层接级改旗善提倡狮有效先的策拐略开放蚁且有终系统粪的面究对错充误及贞质量愤的问帝题，敬改善香照护裕结果基于舰照护四质量虾提供渠诱因在组晒织内垒及组猫织间驴建立恒良好额的协墨调管茂道病人怪自我跟健康估管理寇支持圆系统强调忆病人征为中转心，维并整畅合足荷够资肿源以是提供挽病人研自我找管理昏所需毒的健感康知教识、地信心斥以及虚解决恐问题净的技井能病患筝在健溉康管葬理扮妻演中昌心角疏色自我蛛健康沫管理交支持巡寿战略评估枯、目单标设烫定、诵行动义计画格、问克题解切决及立追踪支持宴自我孔管理魂的社妥区资衡源健康亮服务猎输送爽系统堡设计以慢吩性病甚照护英的3R：登猜记（re银gi拴st亏ra讨ti执on）、酒追踪脱（re道ca去ll）和味年度值检查旋（re塔vi值ew），赖为基屿本照打护服型务要救求。卵规划忆照护等团队叶的组槽成与掉运作联及照殃护管顷理的寒权责梅以达呼成有逼效的尊疾病脂管理定义铺角色条及分序配任德务采用屯临床家个案怨管理浆的方当法改丑善情候况较远复杂运的病狭人之陈疗效与证惧据医劲学互提动因地研制宜决策配支援订定棕证据殊基础污的临奏床指房诚引，萌提供文有效没的继便续教面育，规鼓励鲁专科费医师网与一旦般科茧医师谎的协笨同合谜作日常阿导入浓证据设医学与病各患分煌享临鞭床指伶引与井信息提供柿专业胖教育整合佩专科军与基爷层医扛师临床军信息吉系统确保吓病人铁信息通的登痕录、且分享剥、提脂醒、剩回馈均、评锦量等君功能对临菌床医颈疗人伐员及烘病患示时间港提醒拒系统锁定粗亚群毫体进筐行主霸动式执治疗使个群别照献护计奥画更项流畅分享呜资讯评估轮成果此六湖大要通素是兰促成丙系统暂改变右的关怨键。Wa训gn寻er所谓钢的系榜统改蹦变，顺其目候标是蹲以基亏层医怪疗为臂基础亭，分助级医罗疗慢性淘病照栏护管游理计可画全面拾性系狼统改旱变特定络目标个案拣管理应用凶慢性态病管塌理模洗式-台湾猜慢性哭病共表同照遮护网包含够的慢训性病糖尿掘病高血雾压慢性眯肾脏习疾病矿、代谢践症候品群实例复：地饥区卫蛾生中贿心之乓糖尿约病共援同照畜护网目的钢：利用潜病患抄分级韵的服疾务，饰找出宵应积辽极介满入的惠高危角险群细，此继高危腾险群昼除代慎表糖絮尿病脏控制柜的情淘形外珠，也纺要能酬反映梅造成谅健康盒后果钳（主牧要是局心血缠管疾涉病和幕糖尿析病各屈慢性猴并发块症）湾的危远险性们。另筛外，服分级焦也需傻考虑芬不同疼的分心级下蛙病人岛数的脖分布炭，以艇作为教资源总耗用呀程度或的估狭算，头进而疮提高芬人力摘运用棵效率补及服毯务效糟果。实例芝：地连区卫卷生中殿心之番糖尿拦病共级同照秒护网杠（续浸）资料统分析慕方式利用疯糖尿陡病共酱同照穷护系妄统或静人工然方法假，撷前取最息近ㄧ堵次AI元C、腰滴围、旁血压揪、TG、HD缘瑞L等检尿查值叛，将斤病人沟做分扁级分级紧标准以A1狱C之最腿近一标次检摄查值惧为主驼要参恨考指坊标，岸并纳闹入代着谢症症候群引指标竹之最毫近一匠次检续查值窜为辅敌，作窄为分效级照栽护标槐准，智分级枯标准呀及服晶务模谊式考如下妇：分级

指标A级B1级B2级C1级C2级D级A1C值＞9％＞9％≧7~≦9％≧7~≦9％＜7％＜7％代谢症候群1.腰围:男性≧90cm女性≧80cm2.血压:SBP≧130mmHgDBP≧85mmHg3.TG≧150mg/dl4.HDL:男＜40mg/dl女＜50mg/dl≧2项＜2项≧2项＜2项≧2项＜2项糖尿哑病病允患分阶级标枝准及吸服务辽模式照护目标

1.服药顺从性2.处方适切性3.规律运动4.改善饮食行为5.定期血糖监测1.服药顺从性2.规律运动3.良好饮食行为4.定期血糖监测5.鼓励维持健康行为执行策略说明

1.A级及B1级个案每周监测饭前及饭后血糖至少3次2.C1级、C2级及D级个案每周监测饭前及饭后血糖至少1次3.各级应控制总醣类摄取份量4.A级、B2级及C2级个案请特别注意加强代谢症候群指标之相关卫教照护策略项目内部个案讨论会

专科咨询（specialistconsultation）A1C值高者优先

家访（homevisit）＊＊

营养小团卫或加强个别营养卫教＊＊

缩短复诊卫教时间

＊病友支持团体＊＊＊＊＊＊检验检查值

项目条件

时程

腰围、血压值、A1C值TG、HDL1.采计各时程内最近一次之检验(查)值

2.任一指标数值不完整即视为该个案分级结果为遗漏或失落介入前2011/07/01~2011/12/312011/01/01~2011/12/31介入后2012/07/01~2012/09/302011/10/01~2012/09/30如101年检验值有异常者须再进行追踪检验并登录其追踪后数值分级

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，要虚有效布解决馅城市界居民屑的健赌康问浩题，罪有必叨要整迅合各男部门罢的力况量。另这些跨部门释不仅顽包括隙卫生仗部门愈和政啦府其仆他行过政部感门，懒还包袭括非摩政府撤组织魂、私核营企耗业和克小区朴本身拘。87理想师的健弊康城侄市应交具备量的功府能干净筛、安某全、眼高质各