医学信息学电子病历

基于计算机的电子病历系统虽然具有纸质病历无法比拟的优势，但实现仍需要解决一些基本问题，主要有数据登录、数据展示以及查询和监察系统。第三节基于计算机病历的基本问题

一、数据登录数据是电子病历系统的最基本的成分，数据的准确性对于电子病历来说是至关重要的，而及时和准确的数据录入是电子病历系统中难度最大、最费时的。由临床医师在应诊地点直接录入数据已被公认为是最理想的数据收集方式。数据从数据源传输到计算机终端的过程要经过两个环节：数据截获和数据录入。

第三节基于计算机病历的基本问题

（一）数据截获

随着功能更强大的、整合能力更强的医院信息系统的出现，数据截获将不会成为影响电子病历使用的主要问题，但能够在数据传输过程中保证数据自动畅通传输的标准则成为非常突出的问题。

（二）数据录入

电子病历系统的功能实现是以准确、及时的数据录入为基础的，因此数据录入是电子病历中至关重要的一环，但也是最花费时间和人力的；数据录入人员必须在理解数据的内容后将其输入计算机。

第三节基于计算机病历的基本问题（三）错误预防

将数据录入计算机时可能出现错误，因此电子病历系统应该建立录入数据的有效性核查。在临床数据方面可以采用核查、位数核查、计算核查、一致性核查、ծ核查和拼写核查。（四）医师登录数据

医师收集的临床资料包括病史、体格检查发现、医师对病情的解释和诊断、治疗方案，大多数是文字性资料。

第三节基于计算机病历的基本问题第三节基于计算机病历的基本问题为了减少录入的错误及便于此部分资料的检索、使用，可以采用三种方式录入：第一种是医师使用录音系统口述后由专业数据录入人员处理后录入计算机；第二种是医师使用格式化资料收集工具收集上述资料后直接录入计算机系统，医师录入的格式化资料再由专业人员进行处理。该方案是目前被证明最成功的。第三种是医师直接将资料录入计算机，可以设计一些下拉菜单来加快资料录入，但应该注意的是这些菜单应该是精心设计和格式化的，且不能太冗长。第三节基于计算机病历的基本问题第三节基于计算机病历的基本问题二、数据展示电子病历系统中与数据展示有关的几个问题：

（一）患者数据流程图

患者数据流程图是根据资料收集的时间来组织的，因此突出的是随时间而变化的临床资料。一般来说，流程图是根据疾病种类、患者种类或专科情况来设计的。（二）总结和摘要电子病历是可以总结并标出患者的重要资料。

第三节基于计算机病历的基本问题（三）来回文件来回文件是将信息传递给用户并向用户提出问题的计算机文件，相当于将纸质录入表格放在计算机屏幕上。设计好的来回文件在多数情况下可以直接从临床医师那里截获患者资料。来回文件使用简单，与纸质病历相当，因此不需要培训，尤其适合门诊。但这需要医师直接录入数据。

（四）动态显示电子病历系统的搜索工具能帮助临床医师快速找到相关信息并能以特定的形式显示出来。按患者存在的问题来展示相关数据可以帮助临床医师对患者的情况做出整体评估，以图表形式显示的信息可以使临床医师快速整合信息、得出结论。这同样需要及时、正确的数据录入和整合不同来源数据资料的计算机系统。

第三节基于计算机病历的基本问题第三节基于膀计算氏机病抱历的嫌基本凝问题三、迫查询尸和监利察系陪统查询敏功能配是对轿一组善相似舰的患受者资骑料进失行回具顾和瓣整合雾，监剧察功确能是求发现创并标灾示一盗些需权要采工取医难疗措凭施的抖事件旨。纸阻质病窄历是怎不可厕能实精现查德询和承监察秤功能厨的。蓬查询喜和监叙察系海统可矿用于谈临床惊工作狸、临种床科哥研、情回顾粘性研链究和娃医疗效机构同的行章政管鸦理。第三节基于葛计算亭机病拆历的消基本灭问题（一拾）临茅床工渗作电子姻病历冲系统怪的提版示功嘉能能开够提萝高临订床医示师对羞一些站预防铜性治阻疗措呆施的活依从乱性。族监察车系统站可以巩识别妹需要巨预防映措施品的患步者及蹲措施从的实荣施时征间，叫及时仁提醒钓临床降医师啊执行妇预防丝式医疗闪计划造。如丧：临励床路惯径。（二杀）临虾床科录研查询护系统赶的一期项重晶要功闭能是舱可以涂识别顿出满戚足某房诚些条兆件的煎患者缘瑞，进虽行前筹瞻性乞临床仇研究佳。第三节基于君计算刊机病绝历的怒基本捐问题（三悠）回必顾性勿研究对现说有资灿料的尖回顾改性研望究在薪医学溪的发搬展和迅对疾敢病的避认识怖中也沫占有亚非常波重要油的地斑位。垂电子篮病历惊可以巷为回吩顾性颗临床掀研究项提供倘许多谊资料酿。电子鸽病历心用于无回顾凭性临汗床研眯究的汽一大存优势脆是它腐可以奸非常店快速觉、全雁面而痒准确古地提卷供患淘者的罗试验淘室检屑查、乡丰药物检使用袜情况南以及楼诊断旷资料借，尤孕其当公这些温数据稼是以唇标准乳编码伞的形烦式自炸动储新存时辫，会信明显数加快橡查询牺速度悉；在庭药物滩的疗御效和课毒性过研究勾观察源方面医有着箩纸质庭病历抬望尘悬莫及咏的优畅势。第三节基于杀计算满机病艘历的峰基本饱问题（四氏）医舒院管暮理电子糠病历数系统炒不仅舞可以梳为临调床工捐作服链务，惑也可坟以为厨医院史管理筝提供疾第一如手资油料。第四节基于雾计算低机的材病历跨面临星的挑察战电子甩病历丧系统正需要跳解决华它本驱身和德社会梅对它香的要晨求两坝方面棚的问针题。（一啊）在雕系统可用袍性上必兰须满付足用吨户的疗需求电子慰病历千系统筒的最此终也炒是最吊基本饿的目桂的就石是满足口广大耽临床中医师串的需挡求，成爽功的赛电子秤病历检系统泪应该灭是临误床医填师乐最于使嘱用的夕。第四节基于帖计算疲机的去病历艰面临举的挑英战成功渡的电压子病特历系绩统都衰是由误临床右医师锦或在撑临床夕医师穗指导脚参与剧下设嫌计的烫。在设颂计电航子病壮历系攀统时性应该奇首先看考虑军到临跌床医框师的殃信息姨需求饼，这帐样才穗能更增好地斗为临规床医浩师服误务，剑才能捞受到巾临床伟医师境的欢蛾迎，裳达到侮利用殊电子纪病历相提高膨医疗符质量闲的最萍终目却的。第四节基于部计算肢机的私病历虾面临油的挑肺战（二亭）系勇统设从计时嫂的用付户界壳面直观甲、高劝效和致友好跪的用露户界坏面是语电子喉病历贴系统泥设计盆的重苗要内抽容。愈系统蛮设计算人员愈不仅纤应该尖了解感临床膀医师久的信搞息需剂求，砖还应震该了业解医雾师的暴工作尊流程酸，在催设计篇界面烟时根挂据这俩两方荐面的薄需求付来设丸计信低息的帜展示逢方式命。如何雕将计腥算机惊强大迁的数辈据处铜理能及力与人机吃互动技术四最合片理的苏匹配岭是电布子病告历界马面设火计中放难度桃最大系的。第四节基于搅计算想机的但病历耳面临染的挑泼战（三写）解命决缺建乏标庆准术鱼语、疼病历舱系统剩结构咽等薄策弱问非题电子慰病历炕系统坊的功艰能实屯现需尺要系邀统间触进行翠数据镜交换趁和数俯据的颤自由云传输宅，尤唉其当强数据味源分为布在拢不同招的系娃统时翼，这丸就涉吹及数意据交烤换和金传输尊的标准烛问题。没有义统一沾的标煌准，煮电子路病历量系统未的功雪能将宁受到吩很大稿的限主制。第四节基于波计算艺机的跌病历佛面临突的挑掌战（四钟）确届保病味历信研息的担安全傅性、猾私秘局性和盗保密登性虽然阻电子迹病历著的主乌要目数的之认一是版提高钥病历蛋资料桌的可驴获取厘性，每允许铃有访缘瑞问权胜限的钉医务澡人员成共享赌病历线资料漠，但醋保证做病历爽信息室的安南全性赵和私振秘性仇仍然脊非常元重要隆。在确遮保电营子病牺历资怜料的奶安全薯性和巨私秘驴性中牢最关鄙键的漆问题贩是病俩历资双料访匹问权趋限的息控制圾和在烟数据炮的储怖存及恐传输拜过程贪中的己加密辞措施葡。此吩外电特子病制历系服统的衔安全酒性还喝涉及尝系统患的可醉靠性绑和资坚料备肺份。第四节基于亲计算每机的注病历绕面临楼的挑驳战一般勇来说暗，确行保安碧全性饮的措施耍和策凤略包括容：1.限制颤访问蛛用户哈：2.资料布储存济场所风的安软全性迟：3.数据摩所有忌权：4.建立展各分症系统拉的安红全措奇施：5.发现滑问题顽和解陈决问闸题的风方法侍：6.网络惯安全桥：7.对系顺统用粉户的供安全倚教育化：第四节基于粱计算宫机的焰病历灰面临冠的挑迅战保证墓私秘子性和经保密帝性的策略有：1.无论罚病历好资料垦以何佩种形悉式保路存和耗展示拴，都别应该膨严格烈限制钟访问跪权限戏并利收于计也算机炒追踪毕系统燃识别模访问输用户岗的身益份及伴使用宴资料供的行惰为情西况。2.在使恢用患众者资拖料进悼行科醉研时另要征沟得患晒者的棒同意勺，签滴署知熔情同准意书逢。通常喂电子直病历脆系统甘使用挠用户酒名和歉密码晚识别饿来限胁制访柄问权辣限。第四节基于娘计算里机的酿病历子面临高的挑彩战（五迟）降较低系查统的康建设援费用绝和技绒术上旋便于活维护在医迈疗机粥构中富建立皂电子罩病历代系统蚊的费松用是有非常屈昂贵资的。躲但从尝长远斗来看撒，使泽用电麦子病鞭历系丑统对敢医疗灿机构劲来说饲是有毕益的搬。第四节基于索计算安机的汗病历村面临德的挑弓战（六收）提孝供更歉好的偏通信组来满木足数谦据传谣输的宜可靠台性和抛各方悟面的旺信息录需求通信区是电惨子病窜历系手统的清基本开功能暖之一至。及昆时、际有效源和可靠雷的通淡信系珍统才能陆满足监临床摆医师熊对信提息的蓬需求羡，而朴可靠帅的数尤据传遮输不滑仅需妥要各嚼数据讲传输纵标准窜，还艰要加峡装一诵定的保密墙措施，以辉保证萍数据蹄在传借输过秋程中缎的安孩全性缎。第四节基于腰计算循机的究病历午面临省的挑愁战（七盖）更岛好地牙培育偏和引廉导医哲务人倦员使赢用电纤子病论历的锦积极赚性，中减少么人为赖阻力研究垫显示兔使用脚电子沾病历辆的阻匹力来肾自经渔济、队技术束和临腔床医邻师的舞态度里三个摩主要有方面烤。对乓于医希疗机狱构来腹说，沃主要断阻力挣来自托经济哗原因针。临泥床医流师先忘入为钉主的基抵触籍态度耗阻碍很了他建们接践受和培使用定电子康病历蓝的积估极性苏。第四节基于美计算墙机的号病历掉面临壶的挑灯战（八甲）开田发和营提供钻更先晃进便围捷的抗数据靠采集居方法谊和设氏备为方梢便临扭床医讲师直保接输汁入数奖据，掏作为嚷电子帆病历架系统搬的设至计和照开发养人员煌，应霜该尽象可能横地将趋数据狡收集荡过程镇简单逢化。府可以亲根据摧临床中各科颠室收塞集资淡料的包不同祖需要巡寿，设届计直尚观、秩方便启的数往据收爬集表蒜格。第四节基于续计算肌机的锦病历胸面临离的挑跨战（九声）更笋快捷敬方便膀地访问墓知识美库资倚源，在性应诊安地点腊提供背有效扯决策买支持将常焦用的碎知识茅库资姑源直搭接整添合到甜电子心病历想系统队已经眼成为顽电子提病历疮系统致设计昆、开令发的托共识墨，这扔样的齐设计籍可以狱方便拴临床佛医师然在最死需要教决策扛支持肃的应重诊地谷点解虎决患症者的顾具体拥