卒中的治疗新进展幻灯片

卒中的治疗新进展

益阳市第一中医医院谭江南一、脑卒中的定义脑卒中是多种原因导致脑血管受损的一组疾病,脑组织损害是产生临床症状的病理基础。脑损害有一个发生、进展的动态过程,在临床上可划分为不同的病期,有相应的主要病理改变,在治疗上必然各有其侧重点。在急性期的治疗是至关重要的,更应采取积极合理的治疗措施,才能取得较好的效果,其中最关键的是依据临床表现、病因及病理进行分型治疗。二、脑卒中的治疗原则

脑卒中的治疗目标是减轻脑损害,恢复正常功能,因此脑卒中的治疗必须选择针对性强的个体化方案,才能取得良好效果,而分型分期是个体化治疗的核心。三、缺血性脑卒中

目前的治疗主要有改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降低颅内压、支持疗法及对症处理等。脑缺血再灌注的利与弊缺血性脑卒中弊（1）生物化学方面：神经介质紊乱、代谢产物过多、血栓素增多、血栓环素减少、各种活性神经肽紊乱、细胞内钙离子升高、兴奋氨基酸增加、抑制性氨基酸减少、细胞因子及炎症因子的增多。2）分子生物学方面：缺血区及其周围出现大量的凋亡细胞，凋亡因子明显升高，与凋亡相关的各种基因上调。（3）形态学方面：缺血区脑组织坏死加重、水肿加重、梗死面积扩大。（4）症状学方面：肢体瘫痪加重、记忆力下降、昏迷。缺血性脑卒中利（1）使缺血区域得到血液再供应，以增加氧和其他营养物质，同时也能带走各种代谢产物，如自由基、酸性产物、炎症因子和细胞因子等。（2）可将药物带到病灶区域内，以达到治疗的目的。综合：多种实验资料说明导致病情加重的再灌注主要是因为大量继发性出血之故。在对脑梗塞进行积极的溶栓、降纤、扩张血管剂治疗的同时，要尽量避免梗塞后再出血的发生。OCSP分型的具体内容

（1）全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：①大脑较高级神经活动障碍；②同向偏盲；③偏身运动和/或感觉障碍。2）部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI为轻。（3）后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征。（4）腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征。按CT分型：按解剖部位分型：大脑梗塞、小脑梗塞、脑干梗塞。而其中大脑梗塞又可分为①大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上；②中梗塞：小于一个脑叶，3~5cm；③小梗塞：1.5~3cm；④腔隙性梗塞：1.5cm以下；⑤多发性梗塞：多个中、小及腔隙性梗塞。按CT分型的治疗原则

①大梗塞（TACI、部分POCI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（3~6h）内符合条件者可紧急溶栓。②中梗塞（PACI、较重的POCI）：基本同上。③小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和改善脑血循环。④腔隙性梗塞：改善脑血循环。⑤多发性梗塞：按病情轻重分别采取小或中梗塞的治疗方案。典型皂脑梗舞塞的探治疗：1.急性锡期（1个月悠）（1）第情一阶昏段（匹发病24颈~4收8h内）①全在3~码6h内符梳合条倡件者浆，可皆用尿桶激酶凝、tP糠A等溶玻栓。②赠不适草于溶荒栓治唯疗者产，可讽酌情近降纤好（克绸栓酶艘、降哪纤酶背）抗骑凝（叠低分浊子肝栋素）屿抗血涛小板侮制剂揉等。③钩还可榆酌情禽选用知影响考血压宁及血森容量视少、建作用匪缓和熔的改繁善血王循环浴的治会疗（邮如丹可参、幕川弓中嗪、草三七染、银葛杏叶碌制剂国等）类、钙厚离子伯拮抗总剂、底低分叶子右丑旋糖役酐。典型泻脑梗斯塞的霉治疗：改善暮脑营欢养代推谢的坟药物饱或脑物保护击剂，片如能墓量制肆剂、活维生密素制座剂、宅胞二慌磷胆尝碱、层激素卸、甘屋露醇芹。⑤抗暴脑水嫁肿降枣低颅材内压寻，重穿症者搜宜用养甘露茅醇、因速尿叉、甘刑油果刮糖、对激素父、伴纱有脑塞疝危净象者呈须手桐术减键压。⑥加宪强护递理，热防治子合并跌症。⑦在它最初胜的12程~2宾4h内不辜宜用创葡萄器糖水捐，可硬用盐杜水或岩林格碗氏液钱。典型灾脑梗草塞的喷治疗：（2）第裤二阶痰段（3~疯14天）基本喷上是白第一柜阶段悲的降此纤、夸抗凝然、改捉善血细循环抽、改座善脑领营养父的药踩物或砌脑保见护剂登、抗滥脑水坏肿、续降颅放内压趋等措物施的姐延续部。生雕命体枝征稳兽定者泉，尽催早行贤康复骡治疗却。（3）第续三阶形段（15桃~3易0天）以改遣善脑项血循挑环及渠营养禽代谢针为主厘，若驰无颅贴内高判压可脊停用赴脱水洁剂。覆可酌齿情加酬用中吴药、躺针灸师治疗敏。典型届脑梗恳塞的售治疗：2.恢复降期（2~盏6个月洪）继续裙或调闸整改蒙善脑蛮血循拖环和屋脑保肚护剂完的措耕施，怕进行给规范南化的开康复瞧治疗薪，包筐括认繁知、蜓语言继、肢振体等瘦功能寒的康滨复。脑梗大塞高贷血压毒的处害理（1）当倘收缩敌压＜22僚0m仅mH写g和/或舒会张压哪＜12葬0m伞mH干g时，走可密毫切观堪察，展不降河压治辆疗除知非有报高血称压脑肢病、集主动嫌脉夹指层、令急性骑肾衰绒、急散性肺妄水肿遥、急炸性心龟肌梗打死等蜂需要药紧急爬处理捞时。2）当赚收缩然压≥22钥0m娇mH倒g和/或舒助张压胸≥12汗0m疫mH号g时，嘴建议课谨慎荒使用叮降压毅药。恩拉贝灰洛尔10忘~2杂0m否g/谨iv，1~充2m街in尼莫贪通30扁~6愧0m竟g/次，登静滴盐下降10月~1接5%为目予标。脑梗默塞高模血压银的处沾理（3）当勤舒张联压≥14墨0m终mH育g时，枕建议陕立即莲静脉岗使用雹速效咽降压腹药（伞硝酸汉甘油10织~2堡0m野g，硝哪普钠50捡mg阅/次，淋静滴遮。声）。汪血压问下降迈的目猛标：（1）有HB酿P病史哑者：BP控制流在18淋0/岸10奸0m榨mH待g左右苗。（2）无HB述P病史笋者：BP控制面在16积0~狂18督0/认90誓~1逢00滥mm锯Hg左右脑梗阴塞的巴溶栓碗治疗（1）发栋病3h以内搭，经CT赠/M双R排除桂颅内粪出血脑且无男使用rt干PA溶栓躺禁忌望的卒县中患调者使慌用rt厨PA静脉完溶栓血治疗垄。（2）发龄病在3~旷6h之内白的缺城血性状脑卒漏中，谈对经收严格再筛选液、无畅溶栓如禁忌劫的患疲者可顷行rt疼PA静脉航溶栓到治疗请，但耳不推挣荐为盏常规困治疗形措施透。（3）尿贞激酶10零0万-1赴50万单服位+0警.9股%生理替盐水10样0m蛾l-茅20线0m夕l，静菌脉点英滴半介小时脑梗讲塞的伙抗凝寄治疗脑梗移塞的皮抗凝随治疗（1）不夺提倡辈对急避性缺贫血性锡脑卒加中患诱者常芝规应川用任总何类乘型的磁抗凝柱剂（学肝素织、低维分子孙肝素拉、类凝肝素霸药物元）。（2）可扎给予再长期抛卧床摔、无抢禁忌虾症的艺缺血墓性脑行卒中拖患者租使用联抗凝江剂以书预防验深静为脉血菠栓及冬肺栓秃塞。（3）对饼于血叶压稳骆定、CT除外镰出血个和大授面积看脑梗删死的杏急性湿缺血半性脑睡卒中坦患者演，如申果其执发生允静脉形血栓扛或卒筛中复骄发的奖风险扇远远煎大于嘉抗凝闷治疗答增加句出血母的风忆险，厘可以须考虑议抗凝秀治疗逮。脑梗杨死的隶抗血封小板帮治疗非脑讨出血龄而且禁不进崇行溶钱栓和已抗凝镜治疗拔的急政性缺帆血性同脑卒朴中，领应在冻发病48小时山内尽蚊早使墓用阿渴斯匹秃林。糕推荐驾剂量烦为：10韵0~叶32进5m券g/框d脑梗毙塞的枣降纤生血稀躺神经扛保护卸剂治挑疗脑梗适塞的叶降纤络治疗对于笼发病3h内的突缺血蹦性脑羡卒中歼患者贞，使落用安雁克洛樱酶（An华co毁rd）降驼纤可摔改善顶患者遍的预鲁后。脑梗阿塞的菊血液停稀释哗疗法目前虎认为役无效脸，不县推荐世临床猎使用驼。脑梗垫塞的吊神经屈保护存剂治之疗目前等不推谊荐临伟床使股用脑梗羞塞的监中医询中药椒治疗醒脑初灵肢舌丸:补气普活血就，祛仰瘀生辱新，钓涤痰雾开窍城，醒南脑灵共肢。早期化康复她治疗神经揭系统寒并发友症的膝处理（1）癫痫流：推荐训使用颤抗癫蹄痫药切治疗劈燕急性我脑卒计中的枣癫痫庄发作插，但躁不应直给予稿无癫熔痫发闯作的油患者例预防索性抗婶癫痫芽治疗披。（2）脑水送肿与项颅内宣高压社：不宜约用糖漠皮质何激素闸治疗花急性毒缺血坛性脑棍卒中大所致退的脑门水肿贩与颅举内高期压，府可用得甘露律醇或岛甘油及治疗纪进行桶性加崭重的混颅内血高压交，对棍脑积扇水所抓致的寄颅内佛高压飞可行兽脑脊君液引盛流术股，对螺大面冈积脑棒梗死雾及伴恋脑干尊压迫箩症的施小脑躲梗死逆可行鲜手术梦减压劳治疗嫁。具体秃的处烘理措牵施：（1）限促制液彼体，受量出两而入监。（2）20遗~3申0度抬陈高头华部。（3）纠泥正可桶