妊娠合并梅毒剖析

概况全世界每年新发梅毒病例1200万，每年新发先天梅毒50万，50万妊娠合并梅毒孕妇发生流产、死胎、死产。90%发生于发展中国家。我国每年妊娠合并梅毒孕妇20-60万。本地区是高发地区。早期(zǎoqī)及时足量治疗可使99%的孕妇获得健康婴儿。第一页，共九十二页。编辑课件妊娠合并梅毒(méidú)首都医科大学附属北京朝阳医院产科2012年8月第二页，共九十二页。编辑课件梅毒(méidú)定义梅毒(Syphilis)由梅毒螺旋体引起的侵犯多系统的慢性性传播疾病螺旋体进入人体后，迅速播散(bōsàn)至全身各器官，产生各种症状与体征也可呈潜伏状态还可通过胎盘传给下一代第三页，共九十二页。编辑课件第四页，共九十二页。编辑课件第五页，共九十二页。编辑课件病原体：梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)苍白螺旋体，属致密螺旋体（Treponema）不易着色。肉眼看不到，光镜暗视野下，能看到折光性，活动较强。厌氧病原体，体内可长期生存繁殖，以横断裂方式(fāngshì)一分为二的进行繁殖。第六页，共九十二页。编辑课件生存条件梅毒螺旋体(Tre-ponemapalidum)在人体(réntǐ)外生存一般超不过1～2个小时，缺氧的环境下它能生存数天，不耐干燥耐潮湿、耐寒，潮湿的衣服上能存活数小时，血库中一般能存活24小时，梅毒螺旋体不耐高温，40℃～60℃时2～3分钟就能死亡，100℃时则即刻死亡。一般消毒剂及肥皂水能将其杀死。第七页，共九十二页。编辑课件易感人群(rénqún)：

储存宿主：人梅毒(méidú)螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯一传染源梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群第八页，共九十二页。编辑课件传染(chuánrǎn)方式：

性传播：性接触传播占95%母婴传播（胎盘、产道）少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物(yīwù)、毛巾和医疗器械等第九页，共九十二页。编辑课件传染期：

早期梅毒：传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染。晚期梅毒：传染性逐渐减小，但仍能够通过(tōngguò)罹患梅毒的母亲通过(tōngguò)胎盘传染给胎儿。第十页，共九十二页。编辑课件易感性和抵抗力：

一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染(gǎnrǎn)。梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体，但至目前为止，尚不能施行被动免疫。梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。第十一页，共九十二页。编辑课件危害(wēihài)

梅毒(méidú)螺旋体在各妊娠期均可通过胎盘进入胎儿体内1、发生自然流产、死产、非免疫性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产死亡，活产儿严重后遗症2、增加对母婴HIV的易感性第十二页，共九十二页。编辑课件潜伏(qiánfú)梅毒

只有血清学异常，没有(méiyǒu)临床症状和体征感染后2年以内者为早期潜伏梅毒＞2年者为晚期潜伏梅毒，可持续多年乃至终身,随时间延长NTrAT阳性率（抗类脂抗体）降低第十三页，共九十二页。编辑课件早期梅毒(méidú)与晚期梅毒(méidú)早期梅毒包括：一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏梅毒，病程在2年以内(yǐnèi)。晚期梅毒包括：三期梅毒、晚期潜伏梅毒，病程在2年以上。第十四页，共九十二页。编辑课件先天(xiāntiān)梅毒

早期2岁以内发生,类似二期梅毒;晚期(wǎnqī)2岁后发生,类似三期梅毒;先天潜伏梅毒＜2岁为早期先天潜伏梅毒,＞2岁为晚期先天潜伏梅毒第十五页，共九十二页。编辑课件临床表现（一）一期梅毒：主要表现为硬下疳、硬化性淋巴结炎螺旋体侵入人体后，在皮肤粘膜擦伤处形成感染灶,并入侵附近淋巴结。潜伏2-4周后，入侵部位出现硬下疳，多位于大小阴唇、阴道(yīndào)、宫颈、肛周部位，少数位于唇、咽、乳房部位，直径1-2cm、界清、肉红色糜烂，有浆液渗出，无痛，触之软骨样硬度。2-8周自愈。硬下疳出现1-2周后，局部淋巴结肿大、质硬、无痛、不化脓、无粘连、无破溃，称硬化性淋巴结炎。硬下疳出现6-8周，血清学反应全部阳性。第十六页，共九十二页。编辑课件第十七页，共九十二页。编辑课件临床表现（二）二期梅毒主要(zhǔyào)表现皮肤梅毒疹梅毒螺旋体自病灶扩散入血在感染后9－12周（硬下疳消退后3-4周）出现，少数与硬下疳同时出现

第十八页，共九十二页。编辑课件皮肤粘膜损害类型各种皮疹，斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少量鳞屑附着。呈多形性、对称、泛发，密集不融合。不痛不痒，多位于躯干四肢，这种梅毒疹如发生(fāshēng)在掌跖部具有诊断意义。梅毒疹2-6周可自然消退，又可复发。扁平湿疣多位于外阴及肛周梅毒性白斑，多见于颈部梅毒性脱发，呈虫蚀状，多发生于颞部第十九页，共九十二页。编辑课件

尚可出现骨膜炎、眼梅毒、神经梅毒等。出现全身各系统损害，低热，头痛(tóutòng)，肌肉和关节痛等，全身淋巴结肿大。3周至3月自愈。病损消退后，常无临床症状和体征梅毒血清试验阳性。第二十页，共九十二页。编辑课件第二十一页，共九十二页。编辑课件临床表现（三）三期梅毒：主要表现为永久性皮肤粘膜损害并侵犯多种组织器官，甚至危及生命未治疗或治疗不规范的人初次感染后5年左右,有的10年甚至30年后发生(fāshēng)三期梅毒。累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传染性小。临床表现包括树胶肿，结节性梅毒疹，近关节结节，骨梅毒，眼梅毒、内脏梅毒：心血管梅毒，神经梅毒等。第二十二页，共九十二页。编辑课件梅毒(méidú)临床表现多样性容易被误诊误治头顶部白斑疑白癜风患者，由于白斑，头发(tóufa)有虫蚀状脱发，高度怀疑为梅毒患者。经血清学试验检查，RPR阳性第二十三页，共九十二页。编辑课件梅毒(méidú)临床表现多样性脸上(liǎnshànɡ)痤疮，用了二年维甲酸类、甲硝唑和痤疮软膏等药物，几个脓肿、小结节久治不愈，后经血清学试验证实，RPR阳性，滴度l：16，确诊为以痤疮样脓疱疹为主要表现的二期梅毒。第二十四页，共九十二页。编辑课件梅毒(méidú)临床表现多样性

二期梅毒(méidú)疹被误诊断为掌跖脓疱病、玫瑰糠疹、过敏性皮炎、荨麻疹、药疹、多形红斑、银屑病、脂溢性皮炎、手足癣等。第二十五页，共九十二页。编辑课件梅毒(méidú)临床表现多样性

晚期神经梅毒的精神症状被误诊为脑肿瘤、脑膜炎、脊髓炎、痴呆、骨关节病等。硬下疳被诊断为生殖器疱疹、龟头炎、尖锐湿疣、女阴溃疡(kuìyáng)、白塞病、宫颈糜烂等等。

第二十六页，共九十二页。编辑课件先天(xiāntiān)梅毒（congenitalsyphilisCS）梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋养层胎儿宫内感染梅毒后，可导致(dǎozhì)流产，早产或死胎，新生儿先天梅毒。第二十七页，共九十二页。编辑课件早期(zǎoqī)先天梅毒：生母患有梅毒。两岁前，多在生后3周至3个月出现临床症状。类似二期梅毒，表现为暴发性的播散性感染。发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大，皮肤萎缩似早老儿。早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成(zàochénɡ)哺乳困难。第二十八页，共九十二页。编辑课件早期(zǎoqī)先天梅毒：

皮疹为铜红色浸润性斑块，掌跖有大疱或脱屑。口角，肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有粘膜斑。常有骨软骨炎及骨膜炎。小腿伸侧骨膜增厚而成“马刀(mǎdāo)胫”。疼痛不能活动，称为巴罗（Parrot）氏假瘫痪。第二十九页，共九十二页。编辑课件早期(zǎoqī)先天梅毒：

皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片(túpiàn)作暗视野显微镜检查，可见到螺旋体，梅毒血清试验阳性。先天梅毒可被误诊尿布皮炎、湿疹、脓疱疮、剥脱性皮炎、败血症、小儿肺炎等。第三十页，共九十二页。编辑课件早期(zǎoqī)先天梅毒：

第三十一页，共九十二页。编辑课件晚期(wǎnqī)先天梅毒：两岁后，多发生在7－8岁儿童或青春期可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外下列三个特征性表现，具有诊断意义(yìyì)。1、实质性角膜炎：双侧角膜深在性浸润，影响视力。2、神经性耳聋。3、郝金森氏齿（Houtchinson）。第三十二页，共九十二页。编辑课件晚期(wǎnqī)先天梅毒：皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后天三期梅毒相似(xiānɡsì)，还可出现骨膜炎，肝脾肿大等活动性损害。第三十三页，共九十二页。编辑课件第三十四页，共九十二页。编辑课件实验室检查(jiǎnchá)一、梅毒(méidú)螺旋体检查二、梅毒血清学检查第三十五页，共九十二页。编辑课件诊断(zhěnduàn)

病史(bìnɡshǐ)、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，先天梅毒应了解生母梅毒史每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。第三十六页，共九十二页。编辑课件

梅毒潜伏期10-90d，多数在6周梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性所以(suǒyǐ)高危者、高发地区应在孕早期、孕28周和分娩前复查。第三十七页，共九十二页。编辑课件

孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须作确诊试验，阳性，立即给予青霉素治疗。如初筛试验阳性，确诊试验阴性，无临床表现，则考虑(kǎolǜ)梅毒血清学假阳性，4周后复查。第三十八页，共九十二页。编辑课件孕产妇梅毒(méidú)检测及服务流程第三十九页，共九十二页。编辑课件RPR或TRUSTTP抗体试验(shìyàn)快速试验(shìyàn)皆可为初筛并互为确诊试验第四十页，共九十二页。编辑课件妊娠梅毒的治疗(zhìliáo)原则与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗剂量足够(zúgòu)，疗程规范严格定期随访传染源或其性伴同时接受检查和治疗治疗期间不应有性生活。第四十一页，共九十二页。编辑课件治疗(zhìliáo)目标的特殊性治疗孕妇的同时妊娠早期治疗：使胎儿(tāiér)不受感染妊娠晚期治疗：使受感染的胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素第四十二页，共九十二页。编辑课件母体治疗梅毒可影响先天梅毒的进展而一旦发展(fāzhǎn)至胎儿肝肿大和腹水阶段，则母体治疗对先天梅毒进展影响不大第四十三页，共九十二页。编辑课件妊娠期梅毒(méidú)治疗方案：

药物所有阶段梅毒的治疗首选青霉素G。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量(jìliàng)和疗程，正规、足量给以治疗。普鲁卡因青霉素G苄星青霉素G水剂青霉素G目前尚无对青霉素耐药的报告第四十四页，共九十二页。编辑课件妊娠期梅毒治疗(zhìliáo)方案：

对于青霉素过敏(guòmǐn)的患者，可采用替代疗法，但效果均不如青霉素好。首选头孢三嗪（头孢曲松），1.0gIM或ivgttQDx14天，用前皮试次选大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）

禁用四环素类（四环素、多西环素、二甲胺四环素）第四十五页，共九十二页。编辑课件妊娠期梅毒(méidú)治疗方案：

大环内酯类抗生素疗效欠佳，伴有肝损害，耐药,对防治先天梅毒无效。头孢三嗪生物利用度高，易于进入各种组织和器官内，特别是对脑脊液（CSF）的穿透性较强，半衰期长，美国CDC已推荐(tuījiàn)为梅毒的替代药物第四十六页，共九十二页。编辑课件妊娠期梅毒(méidú)治疗方案：一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。青霉素可通过胎盘，早期应用可预防99％以上的先天性梅毒，对胎儿无明显(míngxiǎn)的毒副作用。是预防先天梅毒的理想抗生素药物。红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效第四十七页，共九十二页。编辑课件妊娠合并梅毒孕妇(yùnfù)的治疗普鲁卡因青霉素G80万单位/日，肌注，连续10-15天，此药只能肌注，禁止静脉(jìngmài)用药。要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次定量VDRL或RPR，了解有无复发或再感染。苄星青霉素G240万单位/次，1次/周，肌注，共2-3次。疗程、监测同上。现已不用青霉素脱敏第四十八页，共九十二页。编辑课件妊娠合并梅毒孕妇(yùnfù)的治疗红霉素500mgqidpox15天。疗程、监测(jiāncè)同上。早期梅毒连服15天二期复发及晚期梅毒连服30天第四十九页，共九十二页。编辑课件妊娠合并梅毒(méidú)孕妇的治疗孕中、晚期发现的感染孕妇应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周）第2个疗程应在孕晚期进行(jìnxíng)对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗。第五十页，共九十二页。编辑课件妊娠(rènshēn)合并梅毒孕妇的治疗在随访中，若发现孕妇再次感染或复发(fùfā)，应立即再开始一个疗程的梅毒治疗第五十一页，共九十二页。编辑课件妊娠(rènshēn)合并梅毒孕妇的治疗

在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程(liáochéng)，才能达到有效的治疗目的。第五十二页，共九十二页。编辑课件吉海反应(fǎnyìng)（Jarisch-Herxheimerreaction)

梅毒治疗时，大量(dàliàng)梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。第五十三页，共九十二页。编辑课件吉海反应(fǎnyìng)

首次治疗初次给药的4小时发生，8小时达高峰，24小时内消退表现为高热、头痛、寒颤(hánzhàn)、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等。第五十四页，共九十二页。编辑课件吉海反应(fǎnyìng)

一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窘迫。治疗前一天开始口服(kǒufú)强的松，20mg/日，分二次口服(kǒufú)，共4日，必要时住院。第五十五页，共九十二页。编辑课件妊娠(rènshēn)合并梅毒孕妇治疗后随访随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求≥4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至≤1：4。如3个月内血清反应(fǎnyìng)素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4，即4倍)，应复治。第五十六页，共九十二页。编辑课件妊娠(rènshēn)合并梅毒孕妇治疗后随访

分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年神经梅毒(méidú)脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。第五十七页，共九十二页。编辑课件妊娠合并(hébìng)梅毒孕妇治疗后随访

妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒(méidú)治疗越晚，梅毒(méidú)血清学滴度下降越慢。第五十八页，共九十二页。编辑课件早期(zǎoqī)先天梅毒诊断及治疗诊断有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒(méidú)螺旋体出生时RPR/TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上，FTA-ABS-19s-IgM阳性，脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起WBC>5／mm3或CSF蛋白定量>40mg／dl第五十九页，共九十二页。编辑课件诊断(zhěnduàn)条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺旋体侵犯感染(gǎnrǎn)的迹象。早期从病损处取标本在显微镜下找到梅毒螺旋体是最直接可靠的方法。第六十页，共九十二页。编辑课件诊断(zhěnduàn)

己用有效约物治疗而影响检测结果。梅毒螺旋体IgM抗体蛋白印迹试验(TP-IgM-WB)阳性(yángxìng)或梅毒螺旋体明胶凝集试验(19s-IgM-TPPA)阳性(yángxìng)，可作为先天梅毒的早期确诊试验。第六十一页，共九十二页。编辑课件诊断(zhěnduàn)

TP—IgM阳性提示(tíshì)TP的活动性感染，是进行治疗的指标TP—IgM阴性时不能排除先天梅毒的可能第六十二页，共九十二页。编辑课件确诊(quèzhěn)、高度怀疑者应行：脑脊液检查；血常规检查；酌情：长骨X线检查；眼底检查；脑干视觉反应检查；颅脑超声；胸片；肝功；

第六十三页，共九十二页。编辑课件早期先天梅毒(méidú)治疗早期先天梅毒治疗原则症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生(fāshēng)严重的吉海反应。第六十四页，共九十二页。编辑课件早期(zǎoqī)先天梅毒治疗确诊、高度怀疑或脑脊液异常者–水剂青霉素G：出生七日以内(yǐnèi)新生儿5万单位/kg/次，q12h静滴，连续7天。出生7天以后的婴儿，每8小时1次，共用10～14日。–普鲁卡因青霉素G5万单位/kg/日，肌注，1次/日连续10-14天。第六十五页，共九十二页。编辑课件早期先天(xiāntiān)梅毒治疗脑脊液正常者–苄星青霉素G5万单位(dānwèi)/kg/d，1次，分两侧，肌注–无条件做脑脊液者按脑脊液异常处理第六十六页，共九十二页。编辑课件早期先天梅毒(méidú)治疗苄星青霉素既不能在中枢神经系统(xìtǒng)中达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体如中断治疗一天以上，则整个疗程必须重新开始第六十七页，共九十二页。编辑课件早期先天梅毒(méidú)治疗

婴儿出生7周后的先天梅毒诊断应检查脑脊液以排除神经梅毒。脑脊液异常，或无条件检查脑脊液，水剂青霉素G7．5万u／kg，每天4次，静脉(jìngmài)给药，连用10天；第六十八页，共九十二页。编辑课件早期先天梅毒(méidú)治疗

如果先天梅毒治疗时青霉素肌注不可取或不能忍受(如婴儿营养不良致注射部位肌肉太少)，肠道外氨苄西林或头孢曲松给药可作为替代治疗药物。缺乏(quēfá)上述替代治疗药物的有效性评价资料，需要进行严格的临床和血清学随访。第六十九页，共九十二页。编辑课件婴儿(yīngér)预防性治疗孕妇(yùnfù)未经充分治疗或无条件随访1.孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗2.对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍也需要进行预防性治疗第七十页，共九十二页。编辑课件婴儿(yīngér)预防性治疗婴儿预防性治疗苄星青霉素G5万单位/公斤(ɡōnɡjīn)体重，单次，双臀，肌肉注射。第七十一页，共九十二页。编辑课件婴儿(yīngér)随访随访(suífǎnɡ)1.婴儿按出生后1周内、1，3，6，12和18月龄随访，至少连续2次RPR和TPPA均阴性可排除TP感染。一般于出生后3月下降，出生后6月转阴。第七十二页，共九十二页。编辑课件婴儿(yīngér)随访随访2.先天梅毒治疗后1、2、3、6、12个月应随访加以评价(píngjià)非TP抗体血清试验应每隔2～3个月重复检测直至其转阴或下降≥4倍为止。如果其滴度在6～12个月保持不变甚至上升，则必须对患儿临床症状及实验室检测给予重新评价(包括脑脊液检查)，并给予青霉素G10天一疗程的方案。第七十三页，共九十二页。编辑课件婴儿(yīngér)随访随访3.治疗6个月后，若CSF-VDRL仍阳性，或CSF的其它指标异常，应对患儿进行再次治疗。患儿CSF检查(jiǎnchá)有异常者，应每隔6个月检查(jiǎnchá)一次脑脊液，直到正常。第七十四页，共九十二页。编辑课件上报(shàngbào)

梅毒感染产妇(chǎnfù)所生儿童经随访追踪，明确诊断先天梅毒后上报第七十五页，共九十二页。编辑课件预后(yùhòu)

先天梅毒，特别(tèbié)是新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近100%的临床治愈，生后6个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴，出生6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显降低。第七十六页，共九十二页。编辑课件妊娠合并梅毒(méidú)是否终止妊娠

经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染。≤20周开始规范治疗，一期梅毒治疗后阻断率99%二期梅毒治疗后阻