妊娠剧吐终止妊娠指征

妊娠(rènshēn)特有疾病马妍梁嬛第一页，共三十五页。典型(diǎnxíng)病例1陈燕，女，23岁主诉：G1P0孕6+月，头晕1周，失明1天,呕吐2次现病史：该孕妇平素月经规则，4-5/30天，LMP：2011-12-（具体不详）。孕3月发现怀孕，孕期未定期产检,未行D筛查、B超筛查和OGTT等各项检查，自诉今年4月外院行B超检查，提示未见明显异常（具体报告未见）。孕期无腹痛腹泻，无胸闷气急，无阴道流血流水。近一周来自觉头晕、头痛，胃纳差，昨日起自觉视物模糊，今日自觉只有光感。2012-06-2412:10我院急诊(jízhěn)，急诊(jízhěn)测血压218/144mmHg，急诊(jízhěn)查尿常规，提示蛋白尿3+，予以开放静脉通路，12:30出现抽搐、意识丧失，予以静脉推注安定10mg镇静，硫酸镁解痉，立其丁降压治疗，拟“1.G1P0孕6+月，头位，未临产。2.子痫。”收入院。过去史：无殊。生育史：0-0-0-0第二页，共三十五页。编辑课件体格检查T：36.7度；P：88次/分；R：22次/分；Bp：218/144mmHg心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及干湿啰音。腹软，10’未及宫缩，胎心147次/分。腹围92cm，子宫底25cm，胎儿估计600g。辅助检查尿常规：pro+++，OB+++，RBC4-6/HP血常规：红细胞:2.79↓,血红蛋白:81↓g/L,白细胞计数:9.26↑,嗜中性多核:87↑%,血小板:137,红细胞压积:23.9↓%,.凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fbg:3.3g/L肾功能：尿素(niàosù):12.5↑mmol/L,尿酸:643↑umol/L,肌酐:323↑umol/L肝功能：正常B超：胎心胎动：见。头径：70mm，腹径：65mm。第三页，共三十五页。编辑课件诊断(zhěnduàn)？1.孕6+月周第1胎0产，未临产，胎方位(fāngwèi)头位2.妊娠高血压疾病：子痫第四页，共三十五页。编辑课件处理(chǔlǐ)1请眼科会诊：眼底动脉(dòngmài)细，痉挛明显，视网膜轻度水肿，考虑妊高症合并眼底病变。处理：2012-6-2412：10就诊，测血压218/144mmHg，急诊查尿蛋白（3+），予以开放静脉通路，12:30出现抽搐，意识丧失，予以静脉推注安定10mg镇静，硫酸镁解痉，立其丁降压治疗。第五页，共三十五页。编辑课件处理(chǔlǐ)22012-06-24因“妊娠高血压疾病：子痫”行子宫下段横切口剖宫术，产后予预防感染、解痉、降压、镇静、保肾、促进宫缩、大黄芒硝外敷下腹部伤口等处理，产妇术后恢复(huīfù)良好。术中娩一活女婴，体重995g，出生评分2'-7'。术后当日处理告病重硫酸镁解痉，硫胺苄心定降压治疗，氯硝西泮口服镇静头孢呋辛，灭滴灵抗感染治疗第六页，共三十五页。编辑课件术后诊断(zhěnduàn)1.孕6+月周第1胎1产，剖宫产，胎方位(fāngwèi)头位。2.妊娠高血压疾病：子痫3.肾功能受损第七页，共三十五页。编辑课件典型(diǎnxíng)病例2李清，30岁。主诉：G1P025+1周，OGTT异常4天现病史：平素月经规则，LMP：2006-12-15，EDC：2007-9-22，早孕反应轻，孕4月自觉胎动，孕23+4周时测血压154/90mmHg，硫胺苄心定50mgq8hp.o，24+4周时查BP131/83mmHg，减量为50mgq12hp.o，OGTT5.3-13.3-8.9mmol/L。过去史:15岁时发现(fāxiàn)“高血压”，有甲肝史，无手术外伤史，无药物过敏史。生育史：0-0-0-0第八页，共三十五页。编辑课件入院诊断：1.G1P0孕25+1周，未临产2.妊娠期糖尿病3.妊娠合并慢性高血压处理：入院后予硫胺苄心定(xīndìnɡ)50mgq12hp.o降压胰岛素：早餐前中效10u，短效20u；晚餐前中效8u，短效8u控制血糖血糖控制可，血压控制在120/80mmHg左右入院后11天出院，出院后自备胰岛素控制血糖，产科门诊随访。第九页，共三十五页。编辑课件妊娠期糖尿病

诊断标准(biāozhǔn)控制标准3.3~5.3（空腹及餐前30min）4.4~6.7（餐后两小时及夜间）

第十页，共三十五页。编辑课件妊娠期高血压疾病(jíbìng)妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期轻度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不适、头痛(tóutòng)等症状重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或（+++）；血肌酐＞106μmol/L或较前升高；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适,肾功能异常。。。。。。第十一页，共三十五页。编辑课件子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然(tūrán)尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后第十二页，共三十五页。编辑课件治疗(zhìliáo)原则休息镇静解痉降压扩容利尿(lìniào)终止妊娠第十三页，共三十五页。编辑课件硫酸镁的绝对(juéduì)指征控制子痫(zǐxián)抽搐及再抽预防重度子痫前期发展成子痫第十四页，共三十五页。编辑课件硫酸镁的使用(shǐyòng)方法第一天：首剂：25%硫酸镁20ml＋10%GS20mliv5-10min内推完25%硫酸镁60ml＋5%GS1000mlivgtt10h滴完第二天至产后(chǎnhòu)24h25%硫酸镁60ml＋5%GS1000mlivgtt10h滴完第十五页，共三十五页。编辑课件注意事项膝腱反射(fǎnshè)存在。尿量≥17ml/h。呼吸＞16次/分。备葡萄糖酸钙1g抢救用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度第十六页，共三十五页。编辑课件降压药使用(shǐyòng)指征BP≥150/100mmhg但<160/110mmhg，口服降压药。BP≥160/或/110mmhg，静脉降压(jiànɡyā)。BP维持在130-140/85-100mmhg。第十七页，共三十五页。编辑课件扩容(kuòrónɡ)现对扩容基本持否定态度，除非产时、产后大出血、少尿。指征硫酸镁+降压药后扩容HCT>35%，血浆粘稠度>1.6~1.7尿比重>1.020尿量<25~30ml/h中心(zhōngxīn)静脉压<7cm水柱第十八页，共三十五页。编辑课件利尿(lìniào)指征全身性水肿(shuǐzhǒng)急性心力衰竭出现脑水肿征象出现肺水肿征象血容量过多伴潜在肺水肿第十九页，共三十五页。编辑课件终止(zhōngzhǐ)妊娠指征产科医生：决策(juécè)非常重要！！（时间？方式？地点？）早了---胎儿能否存活？并发症？晚了---母亲能否存活？并发症？轻度，妊娠期高血压期待至足月。重度子痫前期：结合孕周、母胎情况及医疗水平等。第二十页，共三十五页。编辑课件典型(diǎnxíng)病例1詹水芳30岁入院时间：7-15G1P0孕352周，皮肤(pífū)瘙痒两周，加重一周入院。平素月经规则，147/30天，LMP：2007-5-7，EDC：2008-2-14。停经39天尿HCG(+)。早孕反应轻，孕早期无见红。孕4月余自觉胎动至今。孕172周我院建卡产检。各项检查未见明显异常。孕妇两周前自觉腹部瘙痒，进一周起出现四肢瘙痒，夜晚加重，无皮疹，无皮肤巩膜黄染。2009-7-14尿胆红素（+），总胆汁酸：17umol/L，ALT<40U/L，故以“妊娠期肝内胆汁淤积综合征”收入院。近两周小便色较前稍黄，精神胃纳可，大便正常。既往体健，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无药物过敏史0-0-0-0第二十一页，共三十五页。编辑课件典型(diǎnxíng)病例1体格检查T:37℃P:80次/分R:16次/分BP:110/70mmHg一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿，皮肤粘膜无黄染胸部：心肺（-）腹部(fùbù)：肝脾肋下未及，压痛（-），腹圆隆，10分钟无宫缩，头位，FHR：135bpm，FM(+),腹围：95cm，宫高:32cm,胎儿估计：2400g骨盆测量：IS:25cm，IC:27mm，EC:20cm，IT:8.75cm辅助检查2009-7-14尿胆红素（+）；总胆汁酸：17umol/L，ALT<40U/LB超（2009-6-23）：单胎，头位。第二十二页，共三十五页。编辑课件典型(diǎnxíng)病例1诊断及诊断依据G1P0孕352周头位未临产妊娠期肝内胆汁淤积综合症：鉴别诊断妊娠合并肝炎：孕妇无发热，急性上腹痛等表现，无肝炎病史，肝炎指标正常，暂不考虑。妊娠急性脂肪肝：常起病急，病情重，常有上腹部疼痛，恶心呕吐等消化道症状，进一步发展成为急性肝功能衰竭，有出血倾向。肝功能检查转氨酶升高，胆红素升高，但尿胆红素常阴性。HELLP综合征：在严重的妊娠期高血压疾病(jíbìng)的基础上发生，以肝酶升高，溶血性贫血，血小板减少为特征。孕妇血压正常，尿蛋白阴性，故不考虑。药物性肝损害：服有肝功内损害的药后出现皮疹，皮肤瘙痒，嗜酸性粒细胞增多等，孕妇无服药史，故不考虑。

第二十三页，共三十五页。编辑课件典型(diǎnxíng)病例1治疗计划完善各项检查：甘胆酸等一般治疗:左侧卧位，吸氧，自数胎动等加强母胎监护：检测胎心，NST等适时终止妊娠诊治经过入院后密切母胎监护，每天NST有反应。皮肤瘙痒逐渐减轻。7-23NST示一次胎心减速至90bpm，持续40秒，考虑胎儿宫内窘迫可能(kěnéng)，急诊行C-S术手术顺利，术中发现脐带真结，胎儿Apgar评分：8-8术后恢复好。皮肤瘙痒消失。第二十四页，共三十五页。编辑课件妊娠期肝内胆汁(dǎnzhī)淤积症（ICP）症状(zhèngzhuàng)瘙痒：特点为手掌和脚掌的瘙痒，而且多为首发症状。黄疸：程度多较轻。实验室检查血清胆酸的测定：总胆酸升高肝功能检查：AST、ALT轻到中度升高第二十五页，共三十五页。编辑课件治疗(zhìliáo)原则一般处理：卧床(wòchuánɡ)休息，左侧卧位。药物治疗腺苷蛋氨酸熊去氧胆酸：一线用药地塞米松监测：NST第二十六页，共三十五页。编辑课件终止(zhōngzhǐ)妊娠指征ICP不是(bùshi)剖宫产指征---但ICP易发生缺氧和死胎第二十七页，共三十五页。编辑课件典型(diǎnxíng)病例3陆燕32岁-6-26主诉G1P0孕116周，呕吐5周加重2周现病史患者平素月经规律，145-6/30，LMP2006-4-6，EDC2007-1-13.停经30天尿HCG（+），孕7周开始出现恶心、呕吐，多于夜间出现，近2周白天亦出现恶心、呕吐等不适症状，于今(yújīn)本院建卡产检，查尿酮体2+，隐血+，遂收入院。既往史体健，否认肝炎病史，12年前肺结核史已治愈，否认药物过敏史，2003年因胆囊息肉行腹腔镜胆囊摘除术。生育史0-0-0-0第二十八页，共三十五页。编辑课件典型(diǎnxíng)病例3体格检查T36.2P78次/分R18次/分BP94/68mmHg一般情况：营养好，无贫血貌，无浮肿(fúzhǒng)胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，腹平骨盆外测量：25-27-18-8cm

辅助检查B超：GS60*50*36mm，CRL43mm，宫内早孕尿常规：KET2+，隐血+第二十九页，共三十五页。编辑课件典型(diǎnxíng)病例3诊断及诊断依据G1P0孕116周，未临产妊娠剧吐鉴别(jiànbié)诊断急性胃肠炎：葡萄胎：肝炎：第三十页，共三十五页。编辑课件典型(diǎnxíng)病例3处理原则完善相关检查，如肝肾(ɡānshèn)功能，电解质，血尿常规，血酮体等。补液（补钾，维生素B6、维生素B1，维生素C)，对症支持治疗。纠正水，电解质紊乱。第三十一