61例复发性胃癌的再手术治疗分析

61例复发性胃癌的再手术治疗分析

作者：杨大明，徐幼龙，张世统，吴敏

【摘要】目的］评估复发性胃癌再次手术的治疗价值。［方法］回顾性分析上海市长宁区中心医院1991年1月至2004年1月收治的61例复发性胃癌手术治疗和随访资料。［结果］61例患者18例行手术切除，14例行短路手术，29例行探腹术。18例手术切除组中根治性切除11例，姑息性切除7例。［结论］复发性胃癌能否再次手术切除取决于复发部位，手术切除需慎重，复发胃癌较局限的患者宜再次手术治疗。

【关键词】胃肿瘤复发部位外科学

Abstract:［Purpose］Toevaluatetheclinicalvalueofre-operationonpatientswithrecurrentgastriccarcinoma.［Methods］Operationandperiodicalfollow-updataof61casesundergoingre-operationforrecurrentgastriccarcinomafromJanuary1991toJanuary2004incenterhospitalofChangning,Shanghaicitywerestudiedretrospectively.［Results］Ofallpatients,resectionwasperformedin18patients,11ofthemunderwentradicalresectionandtheothers(7patients)underwentpalliationresection.Bypasswithgastrojejunostomywasperformedin14patientsandlaparotomyin29patients.［Conclusion］Whethertherecurrentgastriccarcinomacanberesectedornotdependsuponthelocationofrecurrenceinpatients.Thepatientswithlocalrecurrentgastriccarcinomashouldbeundergore-operation.

Keywords:gastricneoplasms;recurrence;surgery

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，术后复发率高。陈峻青等[1]统计胃癌根治术后有半数以上病人残胃局部复发或远处转移。复发性胃癌是指胃癌经外科手术后残胃复发的癌。复发性胃癌的生物学特点比较复杂，早期无特异性临床表现，在各种影像学检查中不易与术后改变相区别，早期诊断困难，给外科治疗带来很大困难[2，3]。我院自1991年1月至2004年1月收治61例复发性胃癌行再次手术，现就手术治疗情况进行分析。

1材料与方法

一般资料

61例复发性胃癌患者中男性39例，女性22例；年龄33～76岁，平均年龄岁。就诊时临床表现中上腹胀痛43例，呕血、黑便16例，纳差、消瘦18例，腹块9例，梗阻5例。手术前均经胃镜检查和病理活检证实为腺癌。钡餐检查提示残胃吻合口附近狭窄、充盈缺损或黏膜紊乱。上腹CT提示残胃手术野有实质性占位，未发现远处转移。

首次手术情况

胃窦部癌28例，胃小弯癌17例，胃体部11例，胃底贲门部癌5例。早期胃癌4例，进展期胃癌57例。行远端切除39例，近端切除17例，全胃切除5例。组织学类型：高、中分化腺癌16例，低分化腺癌25例，黏液腺癌11例，印戒细胞癌9例。

复发部位与时间

胃十二指肠吻合口复发17例，胃空肠吻合口复发15例，食管胃吻合口复发8例，残胃壁复发4例，残胃周围手术野复发17例。手术后1年内复发21例，1~3年内复发26例，3~5年复发11例，5年以上复发3例。

再手术方式

61例复发患者中18例行手术切除，14例行短路手术，29例行探腹术。18例手术切除组中根治性切除11例，姑息性全胃切除7例。

2结果

术中情况

18例手术切除的病例中11例均达到肉眼无残留，7例虽估计达不到根治，但因出血、梗阻原因行姑息性全胃切除。有17例为残胃周围复发，侵犯肝十二指肠韧带及后腹膜，无1例达到肉眼根治。有后腹膜、盆腔远处广泛转移者，估计无法达到肉眼根治者，均不做姑息性全胃切除。

术后并发症

术后出现晚期吻合口瘘1例，肺部感染1例，尿路感染3例，顽固性腹水2例，胸腔反应性积液3例，不完全肠梗阻2例，以上均经保守治疗痊愈。

随访结果

术后随访57例，随访率93％。全组再次手术切除后第1、3年生存率为％、％。11例根治性切除患者平均生存时间23个月；7例姑息性切除患者平均生存时间个月；未切除者1例生存18个月，1例生存13个月，其余均于1年内死亡，平均生存时间个月。

3讨论

由于胃具有丰富的血运和淋巴引流，胃癌术后的复发率高于肠道肿瘤，复发性胃癌虽经多种治疗，其总的生存期只有个月[1，3]。复发因素有：①胃切除范围不够是造成切端癌残留的直接原因。对进展期胃癌的生物学特性不够了解，对进展期胃体上部癌只做近端胃大部切除，或对胃体下部癌行毕Ⅰ手术。笔者认为对胃癌行远端切除时，尽量行毕Ⅱ式术，既能保证切缘阴性，复发时再切除的概率也高。②胃周清扫范围不够：没有实行规范的D2淋巴清扫手术。③胃腔内有多个原发灶：有些早期亚临床病灶手术时容易忽视。④术中无瘤观念不强造成医源性腹膜转移，⑤少数病例第一次手术误为良性病变行胃大部切除。

复发胃癌的治疗较为棘手。临床上发现时大多处于晚期，且往往以某一复发类型为主，并存其它复发类型。因此单靠手术已无济于事，需要采取综合治疗。日本报道切除复发胃癌374例，占同期初发胃癌的％，笔者切除18例，占同期初发病例％。

残胃局部复发是手术治疗的适应证，排除远处转移应争取根治性全胃切除，包括切除吻合口附近10cm空肠和系膜内淋巴结。必要时联合脾脏和胰腺体尾部切除。距离首次手术时间越长，且首次手术方式为毕Ⅱ式者，再次手术切除几率越大。

对于胃周局部复发、淋巴结复发、肝转移和腹膜转移者，此类病人往往已出现黄疸、梗阻、腹水、消瘦等多发转移表现，已经没有手术条件[6，7]。

因此对于初次胃癌手术切除范围要充分，进展期体上部胃癌宜行全胃切除，胃体下部癌宜行毕Ⅱ式手术；首次胃癌根治手术后要定期检查胃镜，以早期发现复发胃癌；复发胃癌再次手术宜慎重，对首次为毕Ⅱ式残胃复发，无远处转移者可考虑再次手术；复发胃癌大都要采取综合治疗，化疗仍是复发胃癌的主要治疗手段[8，9]。

【参考文献】

[1]王舒宝.复发性胃癌的生物学特点与外科治疗[J].腹部外科,2004,17:265-266.

杨汉民.复发性胃癌的治疗[J].医师进修杂志,2004,27:14-15.

陈小春,张桂英,潘凯,等.复发性胃癌的再次手术治疗[J].中华外科杂志,2004,7:286-288.

李铁钢,周建平,皮执民,等.手术切除治疗局部复发性胃恶性肿瘤[J].中国普通外科杂志,2002,11:195-198.

朱正纲.胃癌术后复发的外科综合治疗[J].中华胃肠外科杂志,2003,6：357-359.

AjisakaH,YonemuraY,MiwaK.Correlationoflymphnodemetastasesandexpressionofmatrixmetalloproteinase-7inpatientswithgastriccancer[J].Hepatogastroenterology,2004,51(57)：900-905.

张一楚,欧敬民.胃癌术后复发的再手术治疗[J].中国实用外科杂志,2002,22:375-376.

JohiraH,YunokiS,KawataN,etal.Resultsoftreatmentoffaradvancedand