双固定在浮肩损伤中的应用

双固定在浮肩损伤中的应用

【关键词】肩胛骨骨折

肩胛骨骨折比较少见,文献报告为%～1%［１］。多由高能直接暴力所致,其中,肩胛颈骨折合并锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤(floatingshoulderinjuriy,FSI),可导致肩关节功能紊乱［２］。作者通过对18例患者资料的回顾性分析,以探讨其治疗方法。总结如下。

1临床资料

一般资料

2002年1月至2007年1月间本科收治18例肩胛骨骨折患者,其中男16例，女2例，年龄18～50岁。其中9例为肩胛骨骨折合并锁骨骨折，6例同时伴肋骨骨折、创伤性湿肺、血气胸,3例伴头部外伤,1例伴骨盆骨折。致伤原因：车祸14例、坠落伤3例、机器绞伤1例。

治疗方法

患者入院后,积极处理复合伤,重症患者送ICU监护。患肢制动。常规行全身检查,胸部Ｘ线片(包括双肩关节)、ＣＴ检查。全身情况稳定后2周内行锁骨骨折、肩胛骨骨折切开复位，钢板内固定术。肩胛骨暴露采用Judet入路切口，沿肩胛岗及肩胛骨内缘切至筋膜下，制成以旋肩胛动脉三边隙皮支为轴心血供的筋膜瓣向外翻开，于岗下肌、小圆肌间隙暴露肩胛骨外缘盂下骨折端，行复位及内固定，肩胛骨内缘骨折线多位于岗部，可用8字钢丝或单枚螺丝钉固定，以减少不必要的内固定物。体部骨折不必处理。因固定坚强，术后3周即可行肩部功能锻炼。

2结果

18例获得随访，时间3～16个月,平均13个月。骨折全部愈合,无内植物松动、伤口感染。术后功能根据Herscovici的功能评价标准［１］,按关节活动范围、疼痛程度及局部肌力确定。其中优15例、良2例、可1例、差0例。

3讨论

肩胛骨骨折比较少见,占肩部骨折的3%～5%.肩胛骨骨折可明显移位,其移位程度主要取决于同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位情况。当肩关节悬吊的稳定性受到严重破坏时,局部肌肉的拉力和患肢重量将使骨折远端向前、下、内侧旋转移位。这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变,从而导致肩关节的动力平衡失调。恢复肩关节的动力平衡,维持稳定的第一步是恢复锁骨的完整性和稳定性［３，４］,这是肩胛带与躯干的惟一连接方式。由于肩胛带失去锁骨的骨性支撑悬吊作用,使得肩胛颈骨折移位、不稳定。牢固、可靠的锁骨内固定,有利于肩胛颈骨折的复位固定。

目前关于FSI采用手术、非手术治疗及方法尚有争议。Herscovici等［１］采用切开复位单纯固定锁骨治疗7例FSI患者，随访4年,结果功能恢复良好,未出现畸型愈合等并发症。Ramos等［５］回顾性分析采用非手术治疗的16例FSI患者,随访年,14例功能恢复良好。Leung和Lam［６］手术治疗均采用两处骨折同时固定治疗15例FSI患者,随访2年,14例获得满意疗效。Edwards等［７］认为如果骨折移位5ｍｍ,非手术治疗可以获得满意疗效。大多数学者建议,如果骨折移位10ｍｍ或旋转40°时应手术固定,至少应固定锁骨,严重者采用双固定最大程度恢复其稳定性,恢复肩关节功能［8］。

单纯锁骨骨折切开解剖复位,克氏针、钢板内固定,肩胛颈骨折采用手法复位、外固定，不仅操作困难、不可靠,而且不能早期进行功能锻炼。若肩胛颈骨折畸形愈合,可造成前倾角、后倾角超过正常范围,导致盂肱关节不稳或脱位。为了避免肩胛颈骨折畸形愈合,有利于早期进行功能锻炼、功能康复,故应行骨折切开复位,钢板内固定［9］。本组患者全部行锁骨与肩胛骨双固定，术中应尽量恢复肩胛颈下缘的解剖完整性,恢复肩胛骨的横截面与胸部冠状面呈30°～40°夹角,关节盂与肩胛骨的横截面呈90°的解剖关系，防止关节盂旋转和移位。肩胛骨、锁骨复位及牢固地内固定,恢复了肩关节的动力平衡,可早期进行肩关节功能锻炼。术后3周开始锻炼，6周后肩关节活动基本恢复正常。1年左右肩关节功能评价绝大部分优良。

常见的并发症有:(1)切口深部感染;(2)腋神经或肩胛上神经岗下肌支损伤;(3)肩关节僵直。切口深部感染需敞开引流，但内固定常可保留。手术操作不当或暴露层次欠佳是腋神经或肩胛上神经损伤的主要原因。理疗计划监督执行差可致术后肩关节僵直。锁骨、肩胛骨切开复位钢板内固定牢固可靠,可恢复肩关节的动力平衡及稳定性,为及早进行功能锻炼创造条件,有利于肩关节功能的早期康复。

【参考文献】

1HerscoviciDJ,FiennesAG,AllgowerM,etfloatingshoulder.Ipsilateralclavicleandscapularneckfractures.JBoneJointSurg(Br),1992,74:362～364.

2ToroJB,HelfetmanagementofthefloatingShoulderElbowSurg,2004,5(2):116～121.

3王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的ＡＯ原则.北京:华夏出版社,

4陈陆平,蔡学海,陈韬,等.锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位.中国基层医药,2004,11(5):546～547.

5RamosL,MenciaR,AlonsoA,ettreatmentofipsilateralfracturesofthescapulaandTrauma,1997,42:239～242.

6LeungKS,LamreductionandinternalfixationofipsilateralfracturesofthescapularneckandBoneJointSurg(Am),1993,75:1015～1018.

7EdwardsSG,WhittleAP,WoodGWtreatmentofipsilateralfracturesofthescapulaandclavicle.JBoneJointSurg(Am),2000,82:774～780.

8ToroJoseB,HelfetDavidL.Surgic