泌尿外科疾病诊疗规范

病诊疗规范第一节泌尿生殖系感染【病史采集】【体格检查】肾结核只有10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。【辅助检查】【诊断与鉴别诊断】应与慢性肾盂肾炎、结石作鉴别诊断。【治疗原则】1.（1）临床前期肾结核；（2）单侧或双侧肾结核属小病灶者；（）（4）双侧或独肾结核属晚期不宜手术者；（）（6）配合手术治疗，在手术前后应用。（1）利福平<45kg者、450mg/d、>45kg者、600mg/d；（2异烟肼，300mg/d（3）吡嗪酰胺<50kg者1.5g/d>50kg者2.0g/d；（4）乙胺丁醇15mg/kg.d；（5）环丝氨酸250ng/d，tid。6者；2）（3肾结核合并大出血；4（5钙化后无功能肾结核；（6）结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。（）早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者；（2）肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者；【病史采集】发病年龄多见于中青年，20～40岁居多。多有泌尿系统及其它系统结核病史；【体格检查】长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精管串珠样肿物。【辅助检查】【诊断与鉴别诊断】结节、。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。应与非特殊性附睾炎、作鉴别诊断。【治疗原则】睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主；断。【病史采集】【体格检查】【化验及影像学】细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。轻度扩张。【诊断与鉴别诊断】据病史和体征，实验室及影像学检查。激征，尿中不含脓细胞。【治疗原则】【病史采集】眼部水肿、呕吐和贫血等尿毒症症状。【体格检查】【实验室检查】尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过细菌可肯定为感染。【诊断与鉴别诊断】鉴别诊断区别上、理和预后不同。路的定位方法：尿β一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染则无。皮细胞含量丰富，下尿路上皮细胞含量很低。别。【治疗原则】盂肾炎的治疗应采用综合措施。养+抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。【病史采集】【体格检查】【实验室检查】感染，则尿中可找到脓细胞和细菌，血培养可发现细胞生长。【诊断与鉴别诊断】【治疗原则】第二节泌尿系结石肾结石【病史采集】血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约20%患者在疼痛发可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。状。【体格检查】【辅助检查】1.结石的病因。检查：测定血钙、血磷：血钙>2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷<0.8mmoL/L（2.5mg/dl）时，应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。尿酸结石时血尿酸>440μmoL/L。清白蛋白往往升高。3．B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。4．X结石、碘过敏者、IVU医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。【诊 断】以及潜在病因。【鉴别诊断】1．胆石症、、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛淆，但尿中常无红细胞。2．肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。3．肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X，而肾结石位于椎体前缘之后。性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊腔有无出血，即能确诊。【治疗原则】治疗：绞痛治疗：常用方法为：0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。手术疗法指征：手术疗法方法：术适应证：选择：改善后再作对侧；肾造口术：肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能损害，可暂造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案；，肾功能良好，未并发感染。【疗效标准】治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染、切口愈合；有泌尿系感染。【出院标准】或少许残余结石，无泌尿系感染，手术切口愈合。【病史采集】绞痛，发生在患侧上腹部及肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、、呕吐与休克等症状。尿：常于绞痛发作时出现。尿管下段的结石。【体格检查】区叩击痛；区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏；尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻。【辅助检查】1．尿常规：可见红细胞、时可见白细胞和管型。2．X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位响肾功能的程度。3．B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。查：不仅可以发现，还可以使部分输尿管结石得以取出。医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。【诊 断】部位、及梗阻情况，并可了解对侧肾功能。【鉴别诊断】1．X线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石等别。2．右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其他急腹症相鉴别。胆炎在麦氏点有最大压痛、肾区无压痛和叩击痛，脉搏增快、体温上升，X3．女性病人应与卵巢囊肿蒂扭转、别诊断。【治疗原则】疗法：绞痛的治疗与肾结石引起的肾绞痛相同。2．非手术治疗适应证：结石直径小于1cm，症状不明显而无合并尿路感染者。结石位置下降，即使轻度肾积水，但肾功能尚良好者可暂作非手术治疗。3．非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作，以期结石自行排出。配合中药和适应证：经常发生绞痛而无法控制者。1/3何部位的输尿管结石都可采用，结石停留时间长，造影剂通过十严重，造影剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。胱镜或输尿管镜取石：和石蜡油，同时配合上述非手术治疗方法。用气压弹道碎石机或超声波将结石击碎后逐块取出。【疗效标准】尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术切口愈合。转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。【出院标准】结石和泌尿系感染，手术切口愈合。【病史采集】1．疼痛：排尿时疼痛，有时放射至睾丸、尿：常为终末血尿，少见大量全血尿。尿中断；由于结石突然坠入膀胱颈部，而出现排尿时尿流突然中断。4．尿频：由于结石刺激膀胱三角区，有明显的尿频。如伴有感染，则尿频、症状更加明显。，可主要表现为前列腺增生的症状。【体格检查】直肠和下腹部，女性经阴道和下腹部的双合诊可摸到结石。属尿道探条插入膀胱，有时可有触及结石的感觉。1．X线检查：膀胱区平片需包括前列腺，可见到结石之致密影。膀胱结石的一部分是上X3．膀胱镜检查：可窥见结石的大小、胱有无其他病变。常规：可见到红细胞和白细胞。【诊 断】症状绝非膀胱结石所独有。【鉴别诊断】1．膀胱异物：可引起排尿困难，有尿频、胱异物置入的病史，于老年人，排尿困难的病史长，逐渐加重，不似膀胱结石突然排断，排尿时剧痛。辅助检查可进一步确诊。小儿，有排尿困难，尿道造影可确诊，尿道镜检查在后尿道看到样隔膜，多位于前壁。4．尿道结石：主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难、和梗阻。用金属探条可碰到结石。X线平片可看到不透光阴影。【治疗原则】声、）及体外冲击波碎石。2．手术疗法适应证：结石大于4cm；膀胱结石同时伴有前列腺增生症、膀胱憩室、膀胱肿瘤、狭窄等。胱切开取石术。【疗效标准】症状消失，尿常规检查正常，无泌尿系感染，切口愈合。转：无残留结石，症状好转，仍有泌尿系感染症状，切口未完全愈合。【出院标准】结石，症状消失或好转，无泌尿系感染，切口愈合。【病史采集】住有肾绞痛或排石史；2．尿频、排尿困难、尿流突然中断或尿潴留；3．伴有尿道狭窄和感染者常有排尿困难、分泌物。【体格检查】【辅助检查】【诊断】尿路结石往往与某些疾病容易混淆，须与之鉴别。【鉴别诊断】1．尿道狭窄：主要症状为排尿困难、沥；并发感染时亦有尿路术可于狭窄部位受阻；X线平片无结石阴影，尿道造影可显示狭窄段。2．尿道损伤：有损伤史、痛及排尿困难、尿潴留，常伴有尿外渗，局部皮肤肿胀、淤血，试插导尿管不易插入膀胱。道异物：有病因可寻，引起尿道梗阻时出现排尿困难甚至尿潴留，异物刺激或继发感染时，可有尿频、镜检查可见异物。【治疗原则】治疗需根据结石的大小、定。疗法：镊子将用尿道探条将结石推入膀胱后再行各种碎石治疗。较小的尿道结石，位于前尿道或后尿道内，均可经尿道镜取出。择：于舟状窝结石不能取出者，可在尿道外口腹侧作纵行切开，取出结石。尿道结石要避免作尿道切开取石，以免形成尿瘘，若必须在阴茎尿道取石较安全，术后一般不致发生尿道瘘或尿道狭窄。者可切开会阴部或膀胱切开后尿道取石。并尿道憩室或尿道狭窄者，需手术一并处理。【疗效标准】愈：结石取出或排出，排尿通畅。排尿仍困难，或有感染或形成瘘管。【出院标准】出或排出，排尿通畅，手术切口愈合。第三节泌尿系损伤肾损伤【病史采集】损伤，体表皮肤完整，受伤主要原因有：【体格检查】角有无肿块；【辅助检查】2．影像学检查:X【诊断】般比较容易，但确定被损伤的程度及治疗方法，必须经过严密的观察；伤情，进一步检查处理意义重大；克：严重损伤时发生；尿：是主要症状之一；尿外渗，引起肾区肿胀疼痛；像学检查：比较容易检查出肾损伤的程度。【治疗原则】1．紧急处理：休克时应极早迅速输血、压，尽快定位、定性确定肾损伤程度、守治疗：适合非穿透性外伤，休克的控制，轻度肾挫伤和肾裂伤：治疗：除；【病史采集】是最常见的原因，损伤多见于下腹部或盆腔手术，可发生结扎。结扎侧肾区疼痛、，双侧结扎，即引起无尿。钳夹可发生尿漏，切断或切开引起尿漏；伤性损伤：枪伤或刀器刺割伤；3．器械损伤：输尿管插管、镜可造成穿破或撕裂；放射性，可造成输尿管损伤，出现狭窄和管壁的硬化。【检查】腔穿刺：了解有无尿液；声波检查：可发现肾区积液；注射可了解输尿管排蓝。输尿管逆行插管，可了解损伤部位；脉尿路造影，可了解肾功能情况及哪一侧被结扎。【诊断】位。后即时或数天内出现，伤口漏尿，腹腔积液，阴道漏尿。可积聚肿块；2．感染症状：输尿管损伤后局部组织坏死引起炎症反应，体温高、膜炎；尿：双侧输尿管损伤会产生无尿；尿：血尿不一定出现也不一定持续存在；【治疗原则】械性钳夹损伤，经抗生素治疗多可自行痊愈；治疗：导尿管作输尿管造瘘，或输尿管内置放双管做内支架引流；【病史采集】合性损伤：胱。发生破裂。放性损伤：多见于战时，常合并其它脏器的损伤。3．手术或器械损伤：膀胱镜、石、前列腺电切、妇科、直肠手易损伤膀胱。【检查】腹肌紧张；常规检查，可发现红细胞；液后的膀胱内注入一定量的盐水，再抽出，若注入量与抽出量相表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂；剂有否外溢。【诊断】尿障碍与血尿；于下腹部，腹膜内破裂可扩散于全腹部；试验；4．膀胱造影。【治疗】1．膀胱挫伤：抗感染、无须特殊处理；胱小裂口：使用抗生素，保留导尿管持续引流尿液；3．严重膀胱破裂：积极手术探查、膀胱造口或留置导尿管，积治感染。【病史采集】据致伤因素分为：据损伤部位分为：【体格检查】剧；道内出血；障碍；4．尿外渗：前尿道破裂，尿外渗在阴茎、，尿外渗在膀胱外腹间隙；断裂，直肠指诊可触及浮动和上移的前列腺；插导尿管，多不能进入膀胱；【诊断】史：仔细询问受伤经过，是骑跨伤还是挤压伤；2．症状和体征：尿道损伤后有无血尿、尿外渗、尿潴留或休克现；3．检查会阴、有无淤斑、血肿和尿外渗；门检查：直肠前壁是否饱满，直肠有无破裂；尿道完合破裂，导尿管插至破裂处不能前进；道膀胱造影。【治疗原则】1．病情严重者首先处理好休克、般情况好转稳定后再处理尿道用抗生素预防感染；即用生理盐水冲洗；尿外渗应切开引流，防止感染；5．球部尿道完全断裂，作会阴清除血肿、上膀胱造口使尿流改允许，应争取断端Ⅰ期吻合或行手术对合两断端，然后气囊导尿管牵拉，同时做耻骨上膀胱造口，如全身条件差，先行耻骨上膀胱造口，3～6修补。第四节前列腺疾病增生症【病史采集】力，尿线变细，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；2．尿路感染：合并感染时，尿频、排尿困难症状加重；尿：镜下或大量肉眼血尿；重心肺疾病情况。【体格检查】1．一般检查中需注意有否高血压、意识行动和关节活动情况及膀胱区包块；肠指检：肛门括约肌张力是否正常：前列腺触诊要在病人排空膀胱或导尿后进行，节质地、；前列腺的移动度和触痛情况。【实验室检查】血常规、出血、凝血时间、血型、尿常规、合并感染时要作尿液细菌培养+药敏，肝功能、能、血电解质及空腹血糖。【辅助检查】量残余尿：导尿法为准确；5．膀胱镜检查可清楚有否膀胱憩室、增生等情况。【鉴别诊断】腺癌；列腺结核；胱机能障碍。【治疗原则】1．饮食起居方面：避免受寒感冒，减少房事、治疗：血压者较适用。此外还有哈乐(Harnal)、哌唑嗪等；程；菌操作下导尿，留置尿管；无法留置导尿者可作膀胱造瘘以引流。对肾功受损的慢性尿潴留往往需较长时间引流尿液，改善肾功能，作术前准备。4．局部加温热疗：如射频、有一定疗效。治疗：【病史采集】1．下尿路梗阻症状如尿流缓慢、进行性加重。便困难或结肠梗阻症状。【体格检查】1．晚期病人全身检查可发现贫血、等；列腺有石样坚硬的肿块，表面高低不平，范围大小不一。【实验室检查】1．血常规，出血时间、、肝功能、肾功能、血电解质、空腹血酸性和碱性磷酸酶测定；2．尿细菌学培养+药敏。【辅助检查】3．肝、超检查；4．ECT脉尿路造影；6．癌胚抗原（CEA）定；列腺液涂片癌细胞检查；组织检查：【鉴别诊断】前列腺炎；列腺结石；【治疗原则】1．全身性治疗，对症处理如止痛、分泌治疗：抗雄激素药物如已烯雌酚（Stiebestroe）每次1mg，每日一次，长期服用；缓退瘤(Flutamide)，每日250mg，每日三次，长期服用；3．化学疗法，抗癌药物如环磷酰胺（CTX）800mg/m2，静注，每周一次，6采取联合化疗。治疗：治疗：【病史采集】【体格检查】温升高，脉博增快，呈急性痛苦病容。胀，整个腺体或部分腺体坚韧不规则，触痛明显，脓肿形成则有感。【实验室检查】3．尿液细菌培养+药敏。【特殊检查】列腺按摩取液检查。【鉴别诊断】性尿道膀胱炎；管炎。【治疗原则】口服缓泻药；2．已烯雌酚1mg，每日三次口服；身应用抗菌药物；盐水保留灌肠；潴留者可留置导尿管数日；脓肿形成者，经会阴切开引流或经尿道电切引流术。【病史采集】身症状：易疲倦乏力，腰背疼痛，关节疼痛；2．排尿刺激症状：尿频、尿痛、夜尿增多；3．腹股沟、及睾丸、尿道内不适或疼痛；4．偶有射精痛，血精、阳萎。【体格检查】稍肿大，有的触痛较明显。钙化者可触及硬结。【实验室检查】常规，三杯试验；3．EPS细菌培养+药敏；4．EPS衣原体、支原体培养+药敏。【特殊检查】【鉴别诊断】【治疗原则】强身体锻炼，忌酒和刺激性食物；酸、沙星、强力霉素、红霉素效果较佳，但仃药后易复发；因前列腺解剖分叶状，药物不易弥散；4．泌尿灵、、尿多灵可部分缓解症状；药治疗：活血化瘀，清热解毒，利湿利尿；6．局部热水坐浴或超短波、一定疗效；期前列腺按摩，挤排前列腺腺液；难治性的慢性前列腺炎，可作开放前列腺精囊全切除，或经尿道腺电切术。【治愈标准】床症状消失；三杯试验正常；4．EPS培养或涂片检查为阴性。第五节泌尿系肿瘤 【病史采集】眼血尿；痛；索静脉曲张；4．肾癌的肾外症状：如发热、神经肌肉症状，真性红细胞增多症、道症状、性功能紊乱、血钙升高等。上述症状在部分肾癌患者出现；移灶症状；【体格检查】肿块；静脉内有癌栓形成时，患侧精索静脉曲张，卧位时仍不消失。【辅助检查】1．BT：肾脏内实质性占位性病变；3．X线：尿路平片示肾影增大，可出现环状钙征。静脉尿路造影示：肾盂、肾盏受压变盈缺损等；RI：肾脏占位性病变；5．肾动脉造影或数字减影血管造影：肾脏局部血管增多、等。【诊 B期：肿瘤突破肾包膜达肾周脂肪，但在肾周筋膜（Geroto【鉴别诊断】3．其它：如球旁细胞瘤、块等。【治疗原则】肾癌的治疗主要是手术治疗。放疗、免疫治疗等效果不理想。脉栓塞术等几种术式；2．手术适应证：全身情况许可、以切除者均应手术治疗；术术式公认是根治性肾癌切除术，如果有肾静脉癌栓及腔静脉癌栓应一并切除之。目前有人主张对肾癌直经<3cm并位于肾边缘未浸及肾盂者，或双肾癌、难以切除时考虑肾动脉栓塞术。【疗效标准】愈标准：肿瘤切除，未发现转移灶。切口愈合；2．好转标准：肿瘤切除，残留有转移灶。或经化疗、好转。【出院标准】合即可出院。肾盂癌【病史采集】性肉眼血尿；痛；【体格检查】，转移者有时可扪及锁骨上淋巴结肿大。【辅助检查】常规：血尿；可找到癌细胞；3．B超：肾盂、肾盏内占位性病变；内充盈缺损；5．CT：肾盂、有占位性病变；6．MRI：肾盂、内有占位性病变；胱镜检查：了解膀胱是否有肿瘤；求较高，可以直视肿瘤，并取活检。【诊断】有条件可做输尿管镜检。【鉴别诊断】1．肾结石：B盏内血块：如果当时鉴别困难，血块多在一周后溶化，以资鉴别；边缘光滑；如果鉴别困难则做输尿管镜检取活检，但技术上要求高。肿瘤的分期如下：分四期：3．B期：肿瘤侵犯肌层；4．C期：肿瘤扩展至肾盂旁脂肪或肾实质；5．D【治疗原则】肾盂癌治疗以手术治疗为主。放疗、想。术治疗：肾盂肿瘤根治性切除是唯一有效的治疗方法；术适应证：全身情况允许，肿瘤能切除，均做手术治疗；3．术式选择：肾盂肿瘤根治性切除术切除范围包括患侧肾、膜及肾门淋巴结、管全段、输尿管膀胱开口作袖口状切除部分膀胱壁。【疗效标准】除，肾及全部输尿管与部分膀胱，切口愈合；转标准：手术切除肾及部分输尿管，或经化疗症状改善。【出院标准】口愈合即可出院。【病史采集】尿：全程无痛性间歇性肉眼血尿；的肾积水所致，或血块阻塞引起；症状。【体格检查】【辅助检查】常规：血尿；脱落细胞学检查：尿中检查到瘤细胞；不显影或输尿管有充盈缺损；尿镜检：能直视肿瘤并取活检；5．BT：输尿管占位病变；病变。【诊断】CT等发现输尿管有占位病变，并排除结石和血块等。尿中找到瘤细胞可进一步明确诊断。如表：瘤分期国际抗癌协会 JeweH Tis O Ta O T1 A T2 B B T3b C T4 【鉴别诊断】及邻近器官50壁受浸润，而良性者无。后溶化而消失。【治疗原则】手术是输尿管肿瘤的主要治疗方法，放疗、免疫效果不理想。1．手术治疗：有肾、膀胱壁切除术；单纯输尿管肿瘤切除；输部分切除；输尿管镜下肿瘤电切术等几种；术适应证：全身情况允许，肿瘤能被切除，均应手术治疗；3．术式选择：对恶性输尿管肿瘤做肾、近膀胱壁部分切除。良恶性输尿管肿瘤采用局部手术以保留肾脏。【疗效标准】愈标准：手术切除后，切口愈合；良性肿瘤行单纯肿瘤切除，输尿管无梗阻。转标准：切除范围不够，留有转移灶，或原发灶未能切除，行局流改道术；良性肿未全解除。【出院标准】口愈合即可出院。【病史采集】痛性间歇性全程肉眼血尿是最多见的症状；2．部分病人的起始症状为膀胱刺激症状，尿频、症状。【体格检查】双合诊检查可触及肿块，一般情况下体检为阴性。【辅助检查】1．B超：了解膀胱内是否有肿瘤，肿瘤浸润深度及淋巴结转移情况；形态、基底部、部位等情况，并可进行活检；以美蓝染色后再检查常用于早期疹断；3．IVP检查：明确上尿路情况，肿瘤较大者在膀胱区可发现充盈缺损；4．CT检查：必要时可进行以判断肿瘤浸润程度及淋巴是否转移；细胞学检查方便易行，可多次重复；尿沉淀细胞的流式细胞计数道可提高早期诊断率；片：了解肺部转移否；基因及抑癌基因的检测：一定程度上反映膀胱肿瘤的生物学行为；10．活检；了解肿瘤的细胞类型，细胞分化程度、情况。【诊断】B高，膀胱肿瘤分期如下。的分期UICC 原位癌 O Tis 非浸润性乳头状瘤（粘膜层） O TA 粘膜下层（固有层）浸润 A T 浅肌层浸润 B T 深肌层浸润 B T3 膀胱周围浸润 C T3 邻近器官浸润 D T 区域淋巴结转移 D - N远处淋巴结转移 D - 远处器官转移 D M 的变化等膀胱肿瘤的生物学行为影响膀胱肿瘤的预后。【鉴别诊断】方法。石症、性膀胱炎、前列腺增生等。【治疗原则】术，浸润性膀胱肿瘤做全膀胱切除术；晚期肿瘤用化疗、、免疫治疗等综合治疗。手术治疗：治疗：选择；或非可控膀胱术；除术。【疗效标准】愈标准：肿瘤切除，伤口愈合，尿常规检查正常；不彻底，症状暂时好转，或经非手术治疗症状好转。【出院标准】口愈合。阴茎癌【病史采集】老年男性；包茎或包皮过长；3．初起为丘疹、茎无痛性硬节或基底硬韧的溃疡，或菜花状肿物，继而糜烂、边、分泌物及恶臭。【体格检查】茎溃疡或菜花状肿物伴出血，分泌物及臭味；2．感染或转移者，腹股沟淋巴结肿大、【辅助检查】【诊断】溃疡或菜花状，肿物伴分泌物和臭味，要考虑到阴茎癌可能性，检以明确诊断。确诊后应做肿瘤分期，分期如下：肿瘤局限于阴茎头或包皮；体，无淋巴结及远处转移；肿瘤局限于阴茎体，有腹股沟淋巴结转移；润，淋巴结及远处转移已无法切除。【鉴别诊断】性肿物鉴别，如果鉴别有困难，做活检以明确诊断。【治疗原则】以手术治疗为主，对晚期肿瘤辅以化疗、和免疫治疗等综合治疗。1．非手术治疗：有放疗、淋巴结转移浸润浅直径小的阴茎癌可以放疗、失败则手术治疗。术治疗：阴茎部分切除，阴茎全切术二种。术适应证：全身情况允许，若能手术者均应手术治疗。4．术式选择：肿瘤局限于阴茎头可作阴茎部分切除术，切断面距肿瘤缘转移，术后二周作腹股沟淋巴结清扫术。【疗效标准】愈标准：肿瘤切除，腹股沟淋巴结无转移，切口愈合；切除不彻底，腹股沟淋巴已有转移，切口未愈合，或非手术治疗者用化疗、后，局部体征有好转。【出院标准】口愈合即可出院。【病史采集】青壮年男性；3．部分病人出现发热、睾丸炎表现；症状。【体格检查】1．睾丸肿大，质硬、无明显压痛；，有时可触及腹部肿物。【辅助检查】2．B超：示睾丸内占位性病变，腹膜后淋巴结转移情况；片：了解肺转移否；检：禁做睾丸活检，以免转移；后淋巴结转移情况。【诊断】B鉴别困难则手术探查。诊断的同时应做肿瘤分期、分期如下：临床分期期：无转移ⅠA：肿瘤局限于睾丸及附睾（相当于TNM分期的TT2T3ⅠB：肿瘤侵及精索（T4a）或肿瘤发生于未下降的睾丸ⅠC：肿瘤侵及阴囊壁（T阴囊手术后发现X：原发肿瘤的侵犯范围不能确定仅有膈以下的淋巴结转移A：转移的淋巴结均＜2cmC：腹膜后淋巴结＞5cmⅡD：腹部可扪及肿块或腹股沟淋巴结固定（N人淋巴结转移的数目和部位；确定是否有包膜外侵犯及静脉瘤栓：纵隔和锁骨上淋巴结转移和远处转移ⅢA：有纵隔或/和锁骨上淋巴结转移，但无远处转移（N远处转移仅限于肺移的程度：任何肺以外的血行转移无明确的残存病灶，但肿瘤标记物阳性【鉴别诊断】必要时手术探查。2．鞘膜积液、精液囊肿：肿物有囊性感，透光试验阴性，B肿块。3．阴囊血肿：有外伤史，B睾尾，输精管串珠状结节，肿物与阴囊皮肤粘连，抗结核治疗有5．腹股沟疝：病史腹股沟区有可回纳肿物史，B检查阳性。【治疗原则】睾丸肿瘤采用手术、化疗、免疫、综合治疗。淋巴结清扫术。疗。术，对绒癌不主张腹膜后淋巴结清扫术。【疗效标准】【出院标准】愈合，肿瘤切除。第六节肾上腺疾病固酮增多症【病史采集】痹表现；【体格检查】能触及肿块。【辅助检查】高。正常人尿钠增加，血钾不受影响，原醛者低血钾更明显。上升至正常范围，肌无力及麻木感改善。【诊断】【治疗原则】或氨苯喋啶；通，使血钾恢复正常后手术。如为肾上腺次全切除，术后尚需补充皮质激素；切除，双侧增生者应行肾上腺次全切除术。【疗效标准】【出院标准】合，临床症状改善，血压正常或可通过药物控制，血生化基本正常即可出院。【病史采集】度疲劳衰弱。【体格检查】2～６cm，体检很难触及。【辅助检查】酸（VMA）35/25mmHg131碘一间碘苯甲胍（131I～MIBG）作嗜铬组织闪烁扫描，为近来发现的一种新的嗜点。【诊断】有典型阵发性高血压发作或持续性高血压，年龄较轻、虑本病。发现肿瘤，应用腔静脉分段取血测儿茶酚胺成131I―MIBG结合影像学检查，也多能发现肾上腺铬细胞瘤。膀胱嗜铬细胞瘤典型症状是排尿时出现头痛、升高。与原发性高血压相鉴别。【治疗】控制血压和心率；操作要轻柔，离断瘤体时快速补液，如血压仍低可适量应用升压药；【疗效标准】【出院标准】恢复正常，伤口愈合可出院。如血压未降至正常，也可出院服药治疗。【病史采集】【体格检查】瘤体格检查多不能被发现。【辅助检查】小剂量地塞米松抑制试验：是诊断皮质醇症的可靠试验。口服地塞米松0.5mg，6【诊断与鉴别诊断】二步：首先确定是否为皮质醇增多症，然后确定其病因；ACTH【治疗原则】200mg，手术皮质增生、腺瘤应积极手术。垂体瘤、皮质癌无转移者也以手术为主。【疗效标准】男性学 阳萎【病史采集】【诊断】【鉴别诊断】起功能也正常，只是在阴茎未进入或进入阴道不久即射精。【治疗】阳萎【诊断】【治疗】肝功情况；阳萎【诊断】【治疗】血管活性药物阴茎海绵体内注射：罂粟碱30mg，酚妥拉明0.5～1mg、PEG1、10mg～的痛苦和不方便；阳萎【诊断】【治疗】【病因】【诊断】【鉴别诊断】亢进是有性欲和性要求，阴茎易于勃起，但射精后阴茎软缩。【治疗】率，应尽早治疗；术。 【诊断】【鉴别诊断】【治疗】疗的目的是采用各种方法，延长患者发动射精的时间。同分享的性感受，而不是单纯的性交。阴茎捏挤疗法又称耐受训练；者；育症也不管受孕的结果如何。【病史】了解既往所采用的治疗措施是否正确地执行及效果如何。能对生育有不利影响的病史：有报告下列全身性疾病可影响生育：能；s腺纤维囊性病的男性，这些患者合并输精管缺如或发育不全；情况及治疗情况。物治疗可能导致暂时或永久损害精子的生成，某些药物可能干扰高血压药物和镇静药均可影响生育功能。5．外科病史：膀胱颈、管、精囊静脉曲张、疝、腹膜后淋巴清，均可能影响生育，全身麻醉后也可能暂时抑制生育功能。尿系感染病史。7．性传播疾病史：尤其是梅毒、染。睾炎病史。丸损伤史。史。睾丸下降异常病史。12．可能影响生育的其它因素，酒精、影响生育。．性和射精功能，了解能否过正常的性生活，能否阴道内射精等。【一般体格检查】性体征是否正常，男性乳腺是否女性化等。【泌尿生殖系统检查】1．阴茎检查：有无尿道下裂、硬块、有无溃疡及尿道分泌物；丸检查：站立位检查，位置是否正常，体积是否正常，睾丸体积代表曲细精管的总睾检查：了解附睾可否摸到，与睾丸的解剖关系，有无硬结或囊肿；精管能否触及，有无增粗，结节或触痛，有无精索静脉曲张；股沟检查：是否有腹股沟疤痕等；超过则基本可以认为无精索静脉曲张。【精液检查】分类：和正常精浆。密度：≥2.0×10头形态正常≥30%MAR/IB2.0ml：二者正常7.2～7.8化学：正常白细胞：<1×106/ml培养：阴性，即细菌数<1千/ml2．少精子：密度<2.0×106/ml。3．弱精子：向前运动精子（A+B）<50%，或A级<25%。4．畸形精子：头部形态正常的精子<精子：射出精液无精子。精液：无精液射出。较高级分类。【其它实验室检查】液中有精子是常见的，无病理意义。高潮后尿液检查：可诊断是否有逆行射精；定：激素测定必须有选择地进行，实际上它们对于诊断分类并非必须。腺激素分泌过多和正常或低促性腺激素型性腺功能低下，仅适用于无精子症或严重少精子症（＜5×106/ml）且睾丸体积正常或轻度减小的患者。若未发现其它组织学分类如下：于精子细胞、细胞或精原细胞水平。泛化的单一支持细胞综合征或曲细精管透明样变不易被发现，鉴于这些病人的血清FSH，无必要行睾丸活检。【诊断】行诊断，其中精子异常的病因诊可有一个或多个病因同时诊断，男性不育简化诊断程序表。简化诊断程序【治疗】性不育症都治愈。目前临床有一定疗效的方法是：治疗：针对免疫学病因，因手术切除病灶和/或用免疫抑制剂的方法有一定疗效。性性功能障碍的治疗：在男性性功能障碍一章已述。HMG芬、芳莹治疗少精症，还有雄激素的治疗。性副性腺及生殖道炎症的治疗。5．手术治疗：适用于梗阻性无精子症，附睾输精管不连、种方法的输精通道吻合、精液囊。助生殖技术：AIH技术，IVF、ICSI技术将有广阔前景。（兰文钢）第八节性传播疾病【病史采集】不洁性交史。有膀胱刺激症。3．尿道口发痒、尿道粘膜水肿。道口溢脓，可伴有区域淋巴结肿大。5．全身不适、寒战。炎、附件炎。带增多伴有异味。【体格检查】1．全身检查：不适、发热等感染性中毒症状；2．专科检查：尿道口红肿、多伴有异味。【化验室检查】菌涂片：找到革兰阴性双球菌；菌培养：结果为阳性者，可做药敏试验；3．小便常规：可见有红、见有脓球；常规：表现为感染性血象。【诊断与鉴别诊断】不洁性交史；尿道外口阳性体征；菌学检查找到革兰阴性双球菌；4．须与非细菌性膀胱尿道炎、别。【治疗原则】1．主要应用抗生素治疗：可使用青霉素、必治、等药物治疗；西医结合治疗：用清热解毒中药与西药联合治疗，亦有良好的疗效。【病史采集】往有不洁性交史；性膀胱炎临床表观；道分泌物增多，可呈脓性。重者可有尿道狭窄导致梗阻现象；囊炎的临床表现；功能障碍；育。【体格检查】2．专科检查：以尿道口有粘稠状分泌物，排尿困难、烧灼感或痛感，会阴部不适为常见。【化验室检查】性，但有时作前列腺液或尿道分泌物涂片与培养，可能发现淋球2．生物分子学检查：可作淋球菌，衣原体、DNA-PCR；浑浊，第二杯清晰，则为慢性前尿道炎，反之，或两杯均浑浊，慢性后尿道炎或慢性前列腺炎；变部位组织硬化，疤痕形成，尿道狭窄，亦可见有息肉样改变。【诊断与鉴别诊断】或有急性淋病史且未愈者，结合其临床表现及化验检查便可作出2．须与非细菌性膀胱尿道炎、颈炎鉴别。【治疗原则】治疗；治疗：尿道狭对尿道【病史采集】往有不洁性交史；2．外生殖器、状赘生物；伴有痛感或微痛感。【体格检查】身检查：多无全身症状；2．专科检查：龟头、状赘生物，会阴、肛门较为少见。【化验室检查】色可见空泡细胞和角化不良细胞；疫学检查：可检测人乳头状瘤病毒抗原。【诊断与鉴别诊断】不洁性交史；2．外生殖器、赘生物、带蒂，有的伴有糜烂、出血；胞和角化不良细胞，免疫学检出人乳头状瘤病毒抗原；4．须与阴茎硬结、传染性软疣等鉴别。【治疗原则】【病史采集】2．尿道发痒、或稀薄水性粘液；阴部不适；弱表现。【体格检查】身检查：多无全身症状；阳性体证，有些可见尿道外口红肿，或稀薄白色分泌物。【化验室检查】便常规：晨尿检查可见有多核白细胞；2．免疫学检查：支原体、抗原测定。【诊断与鉴别诊断】不洁性交史；道外口红肿，有稀薄白色粘液；3．支原体、培养及抗原测定阳性；细菌引起的尿道炎鉴别。【治疗原则】1．药物治疗：首选为四环素、、复方新诺明、美满霉素、利福药物；：如八正散；疗期间忌性生活。庖疹【病史采集】不洁性交史；或湿疹；伴有疼痛或烧灼感。【体格检查】身检查：多无全身症状；2．专科检查：外生殖器皮肤可见成群水泡，可伴有糜烂、【化验室检查】底刮片巴氏染色可查出嗜酸中性包涵体。2．病毒培养与分离：水疱期培养阳性率为期和康复期血清抗体滴度较高；子显微镜检查：发现病毒颗粒。【诊断与鉴别诊断】不洁性交史；2．外生殖器可见成群水泡，可有糜烂、嗜酸性包涵性或找到病毒颗粒；4．须与尖锐湿疣、疹相鉴别。【治疗原则】1．抗病毒治疗：可选用无环鸟苷、疫治疗：可选用口服，转移因子肌注；选用左旋咪唑疱疹净液或软膏外涂，或无环鸟苷软膏，龙胆紫液第九节先天畸形【临床表现】口位置，将其分为四型。茎头型：尿道口呈裂隙状，位于冠状沟腹侧，包皮系带常缺如，有时伴有尿道口狭道口位于腹侧冠状沟与阴茎阴囊交界处之间，其远侧尿道为纤维包皮堆积在阴茎背侧。可伴尿道口狭窄，阴茎向腹侧弯曲；育较差，向下弯曲，尿道口位于阴茎阴囊交界处，有束状带介于，阴囊常分裂，呈阴唇样外观，合并隐睾畸形等；会阴部，呈漏斗状，阴茎发育差，短小扁宽弯曲阴茎为头巾样包【诊 断】口于阴茎腹侧，远端未闭合尿道呈一浅沟。阴茎弯曲，头巾样包积于阴茎背侧。包皮系带缺如；茎发育差，严重下弯合并双侧隐睾。【鉴别诊断】【治 疗】采用分期手术或Ⅰ期完成手术。，并发症少。第一期纠正阴茎弯曲，切除腹