儿科药物疹诊疗常规

皮肤科诊疗常规2013版药物疹ICD-10编码：L27.004定义：是指药物通过注射、内服、吸入、塞入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜反应。3、病因：引起药疹的药物种类很多，常见的致敏药物有以下四类：①解热镇痛药，其中以吡唑酮类和水杨酸盐制剂为常见。②磺胺类，其中以长效磺胺为多。③安眠镇静药，其中以巴比妥类较多。④抗生素类，其中以青霉素为多见。其他如血清、大仑丁型抗癫痫药、呋喃类、吩噻嗪类等引起的药疹也不少见。⑤中草药，引起的药物过敏反应也逐渐增多。药疹的发病机制非常复杂，可以是免疫性或非免疫性机制。部分药物疹的发生与遗传因素有关。4、入院标准（1）门诊治疗无明显改善；（2）重症药疹（剥脱性皮炎或红皮病型、大疱性表皮松解坏死型、重症多形红斑）。5、诊断要点（1）临床症状和体征：药疹的临床表现多种多样，同一药物在不同的个体可发生不同类型的临床表现；而同一临床表现又可由完全不同的药物引起。一般讲，药疹多在治疗开始后7～10天经过致敏而出现，但如以前曾接受过同样药物或同类结构的药物治疗，则可于数小时或1～2天内迅速出现。药物过敏的临床表现是多种多样的。痒是药疹最常见最明显的全身症状。此外可有发热、不适、头痛、头昏、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。有的表现为过敏性皮疹；有的仅单独表现为内脏损害；也有的除皮疹外还合并有内脏损害，除常见皮肤表现外，还可有色素沉着，脱发，多毛等表现。亦可诱发大疱病、红斑狼疮样皮疹，假性淋巴瘤，诱导或激发银屑病样皮疹。因此在发生药疹时，要注意有无其他系统的药物过敏反应存在。常见药疹皮肤表现可归纳如下：

1）发疹型是药疹中最常见的一型。约占所有药疹的95%。皮疹表现为弥漫性鲜红色斑或半米粒大至豆大红色斑，密集对称分布。皮疹数目多，范围广泛，形态如猩红热样或麻疹样。有时上述两种皮疹可在同一患者身上同时表现，半数以上病例在停药2周后完全消退。如未及时停药，可发展为剥脱性皮炎。2）荨麻疹及血管性水肿型荨麻疹型药疹约占所有药疹的5%。其皮疹特点为发生大小不等的风团，这种风团性皮疹较一般荨麻疹色泽红，持续时间较长。自觉瘙痒，可伴有刺痛、触痛。荨麻疹可以作为唯一的症状出现，亦可为血清病样综合征、过敏性休克时的一个症状。亦可合并血管性水肿。青霉素引起的荨麻疹样皮疹有速发型及延迟型两种，后者并非延迟性过敏反应，而只是指皮疹出现的时间而言，即前者荨麻疹发生在应用青霉素几分钟至1～2天内，后者常在应用几天后发生。青霉素引起的荨麻疹可在青霉素停用后几天消失，也有持续几个月，甚至以后未再接触青霉素而荨麻疹却持续若干月。因呋喃唑酮引起的荨麻疹型药疹，全身症状重且皮疹广泛．待续时间长。3）剥脱性皮炎或红皮病型其表现为全身皮肤鲜红肿胀，伴以渗液．结痂．继之大片叶状鳞屑剥脱，渗液有臭味。黏膜亦可有充血、水肿、糜烂等。此类皮疹如系初次用药，其致敏期多在20天以上。可于一开始就全身发生，或在上述麻疹样或猩红热样发疹的基础上发展而来。病程可长达一个月以上，是药疹中的严重型，常伴有明显的全身症状，如恶寒、发热、呕吐、恶心，有的可合并淋巴结肿大、蛋白尿．肝大、黄疸等全身症状。4）大疱性表皮松解坏死型即药物引起的中毒性表皮坏死症。是药疹中最严重的一型。其特点是发病急，皮疹初起于面、颈、胸部，发生深红色、暗红色及略带铁灰色斑，很快融合成片，发展至全身。斑上发生大小不等的松弛性水疱及表皮松解，可以用手指推动，稍用力表皮即可擦掉，如烫伤样表现。黏膜也有大片坏死剥脱。全身中毒症状严重，伴有高热和内脏病变。如抢救不及时．可死于感染、毒血症、肾衰竭、肺炎或出血。此病除起时除上述表现外，有时初起皮疹如多形红斑或固定性药疹状，很快再发展为大片红斑、大疱、表皮剥脱。5）固定性药疹本型是药疹中较常见的一种疹型。其形态也很特殊，易于识别。皮疹特点是局限性圆形或椭圆形红斑，鲜红色或紫红色，水肿性，炎症剧烈者中央可形成水疱。愈后留色素沉着，发作愈频则色素愈深。每服用同类药物后则在同一部位发生，亦可同时增加新的损害。数目可单个或多个，亦有广布全身者。皮疹大小一般0.2到数厘米不等。皮疹可发生于全身任何部，尤以口唇及口周、龟头、肛门等皮肤黏膜交界处，指（趾）间皮肤、手背、足背、躯干等处多见。发生于皮肤黏膜交界处者约占80%。口腔黏膜亦可发疹。阴部发疹在女性好发于大、小阴唇，男性则依次发生于龟头、包皮、冠状沟、阴囊及阴茎系带。口唇发疹，好发于唇红部，如上唇全部、下转全部或上下唇全部发疹，则呈现整齐特异的弧形或环形。固定性药疹消失时间一般为1～10天不等，但阴部发生糜烂溃疡者常病程较长，迁延数十日始愈。多数病例无全身症状，但亦有伴发热、畏寒、头痛、全身乏力，食欲减退者，一般均较轻微。皮炎炎症剧烈，发生水疱、糜烂者则有疼痛。6）多形红斑型特点为豌豆大至蚕豆大，圆形或椭圆形水肿性红斑或丘疹，中央常有水疱，边缘带紫色，对称性发生于四肢。并常伴有发热、关节痛、腹痛等。严重者侵入眼、口、外阴黏膜，发生水疱糜烂，剧烈疼痛。重者者称史蒂文斯一约翰逊综合征(Stevens-Johnsonsyndrome）。7）药物超敏综合征（drughypersensitivitysyndrome,DHS）是药物引起的特异质反应，特点是发热、皮疹及内脏器官损害特别是肝炎的三联症状。曾名：超敏综合征反应、单核细胞增多症样综合征、抗痉挛药超敏综合征。临床表现：可发生于药物初次应用后7至28天或更长时间发病。如以后再次服用，可在1天内发病。初发症状为发热，高峰可达40℃内脏损害在皮疹发生后l至2周内发生，也可长至1月。肝炎是最主要的系统症状，血清氨基移换酶不同程度的升高。通常无黄疸，有黄疸常是预后不好的表现。暴发性肝坏死及肝衰竭是死亡的主要原因。虽停药肝炎仍可进展，故应注注意定期实脸室检查。肾伤害续发于低血压及血流灌注不足引起的缺血。少教发生过敏性间质性肾炎，伴有尿嗜酸性粒细胞增多。急性肾衰竭需短期肾透析。肺部及心损害为不常见的井发症，轻度至重度的间质性肺炎、呼吸窘迫综合征或肺部血管炎、全心炎及左右心室衰竭。由于肌炎发生肢体疼痛，血中肌酸磷酸激酶增高。中枢神经系统可有脑炎或无菌性脑膜炎。泪管侵犯致眼干综合征及角膜受损致盲。极少发生附睾炎及胰腺炎。血液系统异常表现为非典型性淋巴细胞增多，发生在最初2周内。通常在第2至3周血嗜酸性粒细胞增多。也可见白细胞减少、粒细胞减少、Coom阴性溶血性贫血及再障。由于对B细跑的毒性作用而发生低丙种球蛋白血症。也有报道卡马西平引起的DHS发生白血病样反应。有不同程度淋巴瘤样变化，良性淋巴组织增生是最常见的表现，停药后则消退。曾有报道在急性发病后2个月发生自身免疫性甲状腺炎。8）湿疹样型常由于外用药引起，局部接触敏感，发生湿疹样皮炎后，再内服或注射同一类似药物，则可发生泛发的湿疹样皮损。病程常在一个月以上。9）光敏皮炎型皮疹形态如湿疹样，以露出部位较为严重，但远离暴露日光部位亦有发生。停用药物后反应可持续几星期。当再次使用本药，加上光线照射皮肤，可在48小时内激起湿疹样反应。分光毒性或光敏性两种。前者是药物增加皮肤吸收紫外线的能量导致自由基产生而引起组织细胞毒性损伤。后者为药物吸收紫外线能量使药物分子与载体蛋白形成完全抗原引起迟发型变态反应．多表现为湿疹样。10）苔藓样疹型皮疹在临床和组织学上极似扁平苔藓，紫红色丘疹，有或无口腔侵犯。皮疹广泛，侵及四肢躯干。鳞屑显著，伴有湿疹样变，愈后有明显色素沉着。停药后皮疹逐渐消退，亦有的成慢性，持续很长时间。有报道表现为苔藓样肉芽肿性皮炎。11）紫癜型为针头大至豆大或更大的出血性紫斑，皮疹平或可稍隆起。这种发疹可由血小板减少，或由血管的损伤引起。12）血管炎型好发于小血管，其炎症范围可以从轻度的细胞浸润到急性坏死，严重者可侵犯许名器官的血管，包括皮肤和肾。皮肤损害可表现为紫癜、淤斑、结节、坏死，亦有呈结节性多动脉炎样病变。全身性者可表现有发热、关节痛、水肿、蛋白尿、血尿或肾衰竭，很少发生肌炎、冠状动脉炎、肺炎及胃肠出血。与药物相关的血管炎除表现为白细胞碎裂性血管炎外，还可有以下表现的血管炎：①淋巴细胞性血管炎并有出血及嗜酸性粒细胞浸润；②脓疱性过敏性血管炎，曾报道卡马西平引起的此型血管炎在血管壁中有IgA沉积；③色素性紫癜皮炎样血管炎。组织病理有时可见非典型淋巴细胞及亲表皮性。需注意与色素性紫癜皮炎样蔁样肉芽肿区别。13）泛发性脓疱型又称为急性泛发性发疹性脓疱病或中毒性脓皮病。皮疹常开始于面部及褶皱处，以后泛发。为针头大至半粒米大浅表非毛囊性无菌脓疱，散在、密集、急性发病。烧灼或痒感。停药后几天消退，呈大片脱屑。重者脓疱可融合成脓湖。可伴有发热、寒战、白细胞增高、嗜酸粒细胞增多、低钙血症、肾衰竭等全身症状，偶可伴有淤斑、紫癜、多形红斑样靶形发疹、血管炎样疹、水疱、面部水肿及黏膜糜烂。14）痤疮样疹表现为毛囊性丘疹、脓疱，损害类似寻常痤疮。皮疹发生缓慢，常于服药1～2月以上发生。病程亦慢，停药后刻拖延数月始愈。辅助检查：血象检查一般表现为白细胞总数增多，有报道可高达75×109/L。白细胞分类中，多有嗜酸性粒细胞增多。关于药疹的皮肤试验有斑贴、划痕、皮内试验。由药物引起的接触性皮炎或系统性接触性皮炎，用斑贴试脸对确定过敏性药物有很大意义。在固定性药疹皮损处进行药物斑贴试验有较高的价值。对药疹一般用划痕及皮内试脸。此试验的缺点是：①阳性率不高，故临床诊断价值不大；②皮肤试验要在过敏反应消退后半个月才能进行．故只能做回顾诊断；③皮内试验有一定危险性，可诱发严重反应。目前考虑到安全性，除青霉素用药前采用皮内试验以外，对于儿童药疹不进行斑贴、划痕试验。鉴别诊断发疹型药疹的鉴别：（1）病毒疹（2）急性移植物抗宿主反应在熟知各种药疹类型的基础上，排除类似的内科、皮肤科疾病。一般药疹的颜色较类似的皮肤病鲜艳，而痒感重于其他传染病。通常药疹在停用致敏药物后较快好转或消退，而传染病及某种皮肤病则各有一定的病程。治疗措施药物治疗首先是停用或更换可疑药物。多饮水或静脉输液以促使体内药物排泄。轻症者一般给以抗组胺药物、维生素C及钙剂。重症者则需加用糖皮质激素，如泼尼松每日1～2mg/kg，当病情好转，则逐渐减量以至停药。病情特别严重的，如大疱性表皮松解坏死型药疹及超敏综合征药疹．则需及早采用各种有效措施，其治疗原则是：1）大量糖皮质激素静脉滴注用甲泼尼龙，相当于泼尼松每日1.5～2mg/kg。直至病情稳定后，逐渐减量，改泼尼松口服。必要时采用大剂量糖皮质激素冲击疗法。甲泼尼龙每次15～30mg/kg，每日1次，静滴时间＞1h，连续3天，冲击最后用泼尼松，每日1～2mg/kg。根据病情逐步减量。2）防止继发感染，因表皮大片剥脱．加之糖皮质类激索的大量应用，易引起全身性感染，故应采取严格消毒隔离措施。如对房间、床单等的无菌消毒，护理人员的无菌操作，以尽可能地减少感染机会。如已并发感染，则应选用适当的抗生素。3）注意补液及维持电解质平衡，应密切注意有无低钾。在渗出较多的情况下除补充液体外还要注意补充胶体，必要时输血或血浆。静脉注射免疫球蛋白，一般每日400mg/kg，连用5日。5）血浆置换，清除致敏药物及其代谢毒性产物及炎症介质。6）加强护理，对眼都的护理治疗要及早采取措施，以防后遗症，一般用生理盐水清洗，如角膜受损，可每2～3小时用糖皮质激素类眼药水滴眼一次，并用含抗生素的眼药膏保护。对口腔损害要注意保持口腔清洁，经常含漱2%碳酸氢钠溶液或金银花水漱口。（2）药疹的外用疗法主要根据皮炎的一般处理原则，一般情况下用粉剂或振荡洗剂以保持干燥、散热、促进炎症消退。肿胀明显时可用湿敷及油剂。对剥脱性皮炎及大疱性表皮松解型药疹则以暴露疗法为好。（3）过敏性休克的治疗必须争取时间，就地抢救，待病情稳定后方能转院，一般抢救措施如下：1）立即皮下或肌内注射1：1000肾上腺素0.5ml，病情严重的可考虑静脉给药。2）有呼吸困难者给氧，静脉注射氨茶碱．缓慢注入。如有呼吸道梗阻症状则可考虑气管插管，必要时作气管切开。3）注意血压情况，如血压持久偏低时，除予输液外，可给以去甲肾上腺素或升压药物静脉滴注。4）糖皮质激素地塞米松5mg肌内注射或静脉注射。（4）中医疗法药疹的临床表现和形态各异．全身症状也轻重不等，